（体外膜肺ECMO课件）ARDS.ppt

1、Journal Club2013/11/19聖医科大学救急医学吉田英樹今回論文背景【ARDS問題点】重症ARDS罹患患者死亡率依然高、50%超！生存、身体的、機能的、精神的障害残！上気問題含、重症ARDS対対策（治療）ECMO有効性有効性提案。今回論文背景【ECMO使用】Ultraprotective mechanical ventilation 可能。（一回換気量少）Ventilator-induced lung damage軽減 可能性。、ECMO技術的発展、CESAR trial結果、ECMO使用注目。、CESAR trial 180人患者対象68施設行、ECMO通常人工呼吸器治療比較多

2、施設無作為化比較試験 6月期間、ECMO通常治療比死亡率減少死亡率減少傾向、死亡率重篤機能低下複合有意改善認。今回論文背景【ECMO使用使用】専門、装置必要 費用ECMO導入導入！今回論文背景ECMO適応適切判断適応適切判断 死亡因子死亡因子同定 ECMO使用生存患者長期予長期予後関詳細評価後関詳細評価必要考。必要考。今回study目的最新型最新型ECMOARDS治療受患者治療受患者 ICU退室後6月時点死亡相関因子特定。ECMO適応判断役立、実用実用的死亡作的死亡作（PRESERVE score）今回今回study作成目的、作成目的、実用性検討実用性検討study。今回study目的最新型最

3、新型ECMOARDS治療受患者治療受患者 長期生存者HRQL（health-related quality of life）,呼吸症状,不安,抑,PTSD頻度評価。方法 2008年5月2012年1月行 Multicenter（多施設多施設：3大学成人ICU）Retrospective study（後向研究後向研究）上記期間内、上記施設、ECMO治療受治療受severe ARDS患者患者患者対象ECMO導入判断【持続低酸素血症】FiO280%6時間以上 P/F80mmHg状態。適切呼吸器設定（Vt:6mL/kgPEEP10cmH2O試状態）補助的治療行状態（NO,prone position,H

4、FO ventilation）ECMO導入判断【持続低酸素血症】pCO260mmHg以上pH7.256時間以上 Pplat32cmH2O調節状況下。Exclusion criteria for ECMO 酸素療法 and/or 長期間呼吸補助治療受、慢性呼吸不全慢性呼吸不全患者 予後5年以内考致死的悪性疾患悪性疾患患者 瀕死（moribund patients）不可逆的不可逆的神経疾患神経疾患治療制限決定患者今回Study方法（死亡関連因子同定）【患者臨床的特徴】年齢、性別、BMI（後述表参照）【ECMO開始時人工呼吸器状態】P/F,FiO2,PEEP,Tidal volume（後述表参照）I

5、CU退出後退出後6月時点、生存患者死亡月時点、生存患者死亡患者比較。患者比較。ICU退室後退室後6月時点死亡相関因子月時点死亡相関因子統計学的特定統計学的特定。今回Study方法（死亡関連因子同定）【Out come、ICU event記録】心停止、出血、感染、ECMO関連溶血、ECMO人工呼吸器使用期間、ICU病院滞在期間、死亡率 本文中ICU退出後6月時点死亡関焦点。今回Study方法（長期予後）【患者】ICU退室後6月以上経状態 Long-term HRQL,呼吸症状,精神的評価 関質問行。同調査員全患者。電話同質問順序質問。今回Study方法（長期予後）【Long-term HRQL】

6、版Medical Outcome Short-Form(SF)-36 性別年齢合、一般人比較性別年齢合、一般人比較【Pulmonary symptoms】St Georges Respiratory Questionnaire(SGRQ)【Anxiety and Depression symptoms】Hospital Anxiety and Depression(HAD)Scale【PTSD-related symptoms】Impact of Event Scale(IES)統計学的分析【連続変数】t検定U検定比較【SF-36平均値比較】t検定検定使用統計学的分析【臨床的特徴検索】死亡率独

7、立影響与患者臨床的特徴検索以下使用。回帰使用 後、段階的変数減少法使用 Prone position強制的含強制的含（最近（最近study有効性示有効性示）統計学的分析【臨床的特徴検索】多変量解析含説明変数共線性解析相関行列含。変数相互関係多変量含。最終的、単純実用性作、連続変数変数変再度回帰行。統計学的分析【PRESERVE score】PRESERVE score、最小相関変数分割、最近整数値調整回帰相関係数。PRESERVE scorediscriminative performanceROC曲線評価、曲線下面積95%CI定量化。PRESERVE score4群分類、群分類、ECMO導入

8、後導入後生存確率生存確率Kaplan-Meier法生存解析評価法生存解析評価。結果140人人患者難治性患者難治性ARDSECMO治療受治療受ICU退出時生存：退出時生存：64%ICU退出後退出後6月月60%患者生存（患者生存（84人）人）長期長期QOL評価行評価行80%。全体全体48%（67人）人）ICU入室時患者特徴入室時患者特徴ECMO開始時呼吸器管理特徴開始時呼吸器管理特徴ECMO開始時呼吸器管理特徴開始時呼吸器管理特徴結果多変量解析、下記要因独立多変量解析、下記要因独立6月死亡相関月死亡相関高齢高齢Immunocompromised（免疫不全）（免疫不全）SAPS score高値（年齢

9、除計算値）高値（年齢除計算値）Pre-ECMO Pplat高値高値Pre-ECMO PEEP低値低値Pre-ECMO腹臥位腹臥位行行ECMO開始人工呼吸器継続日数開始人工呼吸器継続日数BMI高死亡率低傾向（後述）高死亡率低傾向（後述）ICU退室退室6月後死亡関連因子月後死亡関連因子The PRESERVE scoreSOFA score方方SAPS簡便使簡便使SOFA適用適用高高ICU退出退出6月後死亡率高月後死亡率高ECMO開始開始6月生存累積確率月生存累積確率ECMO開始開始6月生存累積確率月生存累積確率 ECMO開始6月生存累積確率PRESERVE score分類順97,79,54,16

10、%P/F（考察）今study違pre-ECMOP/F生存率関係。酸素化程度肺力学的変化方重要示唆。腹臥位療法患者ECMO開始前、有意高PEEP低Pplat,driving pressure。腹臥位療法、2/3患者難治性酸素化予防（今報告最多）。人工呼吸器肺障害防長期予後改善得。BMI死亡率関係考察 BMI30pre-ECMO PplatPEEP関係、独立予後良好相関結果。ICU患者肥満患者通常患者比予後報告。、測定Pplat実際肺内圧反映可能性（胸郭圧大？）。、呼吸不全重症度過大評価可能性考。長期予後関詳細評価長期予後関詳細評価 ICU退出後平均17（11-28）月行。HQOL精神社会的（ps

11、ychosocial）質問67名（ICU退出後6月生存患者80%）行。SF-36 scoreRP:role-physicalPF:physical functioning長期予後関詳細評価（補足）長期予後関詳細評価（補足）身体的関項目群比著明低 Role-emotional component除psychological関項目大差。長期follow-up（503日）患者、role-physicalrole-emotional関項目著明改善認。長期予後関詳細評価（補足）長期予後関詳細評価（補足）SGRQ、ECMO使用期間長呼吸器症状強結果。（本文内。）長期予後関詳細評価（補足）長期予後関詳細評価

12、（補足）HAD-A/Dsubscale scores8/21割合割合長期予後関詳細評価（補足）長期予後関詳細評価（補足）PTSD、11人（16%）認。MCA:mechanical circulatory assistance治療受心筋梗塞患者、conventionally治療受ARDS患者、他疾患ICU生存退室患者比大違。Studylimitation 筋弛緩薬使用記録。多変量解析組込。PRESERVE score、今回study患者群、他、ECMO治療受severe ARDS患者群適応検討必要。今回studyover estimate。Studylimitation 疾患発症前HRQL測定。

13、HRQL良。ARDSECMO関係。ARDS特異的、ICU入室必要重症疾患共通結果。今回目的、重症ARDS患者対ECMO導入適切判断（予後見込症例選適応）役立作。臨床的利用簡便、8項目PRESERVE score、予後有意異4分出来可能性。結 今回study、ECMO治療refractory（難治性）ARDS患者長期生存者60%。6月時点生存者80%患者HRQL評価、anxiety,depression,PTSD34%,25%,16%認。検討必要、PRESERVE scoresevere ARDS患者対ECMO適応判断役立。考察 統計学的数値計算出、retrospective、実際有用、今後prospective研究期待。