中风患者护理查房课件.ppt

1、江苏省第二中医院江苏省第二中医院病因病机病因病机 概念概念临床表现临床表现诊断诊断临床检查临床检查治疗治疗病因病机病因病机 西医脑梗死的致病因素大致可分为：血管性、血液成分性和血流动力学性三类。血管性因素包括：动脉粥样硬化、动脉炎（结缔组织病性、细菌性、病毒性、螺旋体性、药物性等）、脑血管畸形、血管痉挛；血液成分性因素有：微拴子、红细胞增多症、血小板增多症、血栓栓塞性血小板减少性紫癜、高凝状态、镰状细胞性贫血等；血流动力学因素包括：血压不稳、高血压性动脉硬化等。其中以动脉粥样硬化为主要因素，因此，预防和控制高脂血症、高血压、糖尿病等动脉粥样硬化的高危因素就成了预防脑梗死的重中之重。中医认为本病

2、病因不外乎虚(气虚、阴虚)、风(外风、肝风)、气(气滞、气逆)、血(血虚、血瘀)、瘀(痰瘀、血瘀)、痰(风痰、湿痰)、火(心火、肝火)诸端，单行致病或合而为疾，相互影响，相互作用，侵犯机体而突然发病。病变部位主要在脑，但与心、肝、脾、肾诸脏密切相关。主要病理变化包括以下几个方面的内容：（1）积损正衰，卫外不固，脉络空虚，风邪动越，内风旋转上逆，气血上涌，阻于脑络而为病;（2）气虚腠理不固，风邪侵袭，入中经络，气血被阻，筋脉失养;（3）或饮食不节，痰湿壅盛，外风引动，痰滞阻络而发病;（4）或忧思恼怒，五志化火，气机失调，心火暴盛，肝郁气滞，肝阳暴亢，风火相煽，气血菀上，脑脉被阻;（5）气血两亏，

3、气滞血瘀或血虚寒凝，阻滞经络。总之，本病病机多由忧思恼怒，或恣食肥甘厚腻，或房劳过度，精血亏耗，导致阴亏于下，阳亢于上，内风旋动，气血逆乱，夹痰夹瘀，横窜经脉，上蒙清窍，阻滞经络，发为人事不知，半身不遂。概念概念 因发病急骤，症见多端，病情变化迅速，与风之善行数变特点相似，故名中风、卒中。中风为本虚标实之证，在本为阴阳偏胜，气机逆乱；在标为风火相煽，痰浊壅塞，瘀血内阻。常见的病因有忧思恼怒，饮酒无度，或恣食肥甘，纵欲劳累，或起居不慎等。临床表现临床表现1.颈内动脉系统（前循环）脑梗死颈内动脉系统（前循环）脑梗死1）颈内动脉血栓形成2）大脑中动脉血栓形成3）大脑前动脉血栓形成颈内动脉血栓形成 如

4、侧枝循环代偿良好，可全无症状。若侧枝循环不良，可引起TIA，也可表现为大脑中动脉和/或大脑前动脉缺血症状。可有同侧Horner征，对侧偏瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲，优势半球受累可出现失语。眼动脉受累时，可有单眼一过性失明。颈内动脉搏动减弱或消失，听诊可闻及血管杂音。大脑中动脉血栓形成 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，可伴有双眼向病侧凝视，优势半球受累可出现失语，非优势半球病变可有体像障碍。主干闭塞常伴不同程度意识障碍。皮层支闭塞：偏瘫，偏身感觉障碍，面部、上肢为重。深穿支闭塞：对侧偏瘫，肢体、面、舌受累均等。大脑前动脉血栓形成 对侧偏瘫，下肢重于上肢，主侧半球病变可有Broca失

5、语。深穿支闭塞，出现对侧面、舌瘫和上肢轻瘫。双侧闭塞可出现淡漠、欣快等精神症状。椎-基底动脉系统（后循环）脑梗死1）大脑后动脉血栓形成2）椎动脉血栓形成大脑后动脉血栓形成 临床症状变异很大。主干闭塞表现为对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征，优势半球受累伴有失读。皮质支闭塞出现双眼对侧视野同向偏盲（黄斑回避）。深穿支闭塞可出现偏身感觉障碍，共济失调等。可有丘脑综合征，红核丘脑综合征等。椎动脉血栓形成 若两侧椎动脉粗细差别不大，一侧闭塞，可通过对侧代偿，可无明显临床症状。如一侧细小，供血侧动脉闭塞则可导致明显临床症状。可表现为延髓背外侧综合征：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭神经核受损）医学

6、教育网|整理；声音嘶哑、吞咽困难及饮水呛咳（舌咽、迷走神经、疑核受损）；小脑性共济失调（绳状体或小脑损伤）；交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核和对侧交叉的脊髓丘脑束受损）；同侧Horner征（交感神经下行纤维损伤）。基底动脉血栓形成 表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等。病情迅速进展出现球麻痹、四肢瘫、昏迷，并导致死亡。诊断 按照发病机制可分为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死及分水岭脑梗死等。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 1诊断标准(1)常于安静状态下发病。(2)大多数发病时无明显头痛和呕吐。(3)发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样

7、硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。(4)一般发病后12天内意识清楚或轻度障碍。(5)有颈内动脉系统和(或)椎一基底动脉系统的症状和体征。(6)应作CT或MRI检查。(7)腰穿脑脊液一般不应含血。脑栓塞 1多为急骤发病。2多无前驱症状。3一般意识清楚或有短暂意识障碍。4有颈动脉系统和(或)椎一基底动脉系统的症状和体征。5腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。6栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、黏膜等的栓塞症状。脑分水岭梗死 1多因体循环低血压及低血容量引起脑动脉灌注不足所致。2以脑内相邻的较大动脉供血区之间(边缘带)局限性缺血为特征。3出现相应的神经功能

8、障碍，一般无意识障碍，预后较好。4影像学检查通常发现相邻脑叶区域灶性梗死。腔隙性梗死 1发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。2多无意识障碍。3应进行CT或MRI检查，以明确诊断。4临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不全一手笨拙综合征或感觉运动性卒中等。无症状性梗死 为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像学所证实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。(中华神经科学会，神经外科学会各类脑血管疾病诊断要点中华神经科杂志，1996：379临床检查 1.）常规检查：血尿常规、血糖、血脂、血液流变学检查 2.）CT检查：24小时后梗死区低密度灶

9、 3.）特殊检查经颅多普勒(TCD)、颈动脉彩色B超、超磁共振血管造影(MRA)，数字减影全脑血管造影(DSA)、颈动脉造影，可明确有无颈动脉狭窄或闭塞。4.)脑脊液检查：少数颅内压增高，脑脊液蛋白浓度轻度增高治疗急性脑梗死的治疗原则 综合治疗及个体化治疗：在疾病发展的不同时间针对不同病情、病因采取有针对性的综合治疗和个体化治疗措施 积极改善和恢复缺血区的血液供应，促进脑微循环，阻断和终止脑梗死的病理进程。预防和治疗缺血性脑水肿 急性期应早用脑细胞保护治疗可采取综合性措施保护缺血周边半暗带的脑组织，避免病情加重。加强护理和防治并发症，消除致病因素，预防脑梗死再发积极进行早期规范的康复治疗以降低

10、致残率。其他：发病后12h内最好不用葡萄糖液体可用羟乙基淀粉(706代血浆)或林格液加三磷腺苷(ATP)辅酶A及维生素C等避免在急性期用高糖液体加重酸中毒和脑损害。急性期一般治疗(1)急性期应尽量卧床休息加强皮肤口腔呼吸道及大小便的护理注意水电解质的平衡如起病4872h后仍不能自行进食者，应给予鼻饲流质饮食以保障营养供应。(2)应当把患者的生活护理、饮食、其他合并症的处理摆在首要的位置。另外大多数患者患者亲友及部分医务人员期望的是有更好的药物使患者早日康复，而忽视了其他治疗方面，如患者的饮食。由于部分脑梗死患者在急性期，生活不能自理，甚至吞咽困难，若不给予合理的营养能量代谢会很快出现问题，这时

11、即使治疗用药再好也难以收到好的治疗效果 脑水肿的治疗(1)甘露醇：临床常用20%的甘露醇高渗溶液。甘露醇是最常用的有效的脱水剂之一。脑梗死范围大或伴有出血时，常有病灶周围的脑水肿，近年来发现甘露醇还有较强的自由基清除作用依病情选用20%的甘露醇125250ml快速静注，每68小时1次静滴的速度要快最好是静脉推注要求在1530min内注完250ml20%的甘露醇，太慢起不到降颅压的作用甘露醇用量不宜过大，一般控制在1000ml/d以下对于老年患者或肾功能欠佳的患者，应控制在750ml/d以下并分46次给药一般应用35天后应减少剂量，使用时间以710天为宜近年来多数学者认为除用于抢救脑疝外快速小剂

12、量输入(125ml)可获得与一次大剂量输入类似的效果应用甘露醇期间要密切监控患者的肾功能变化注意监控水、电解质变化。(2)10%甘果糖(甘油果糖)：可通过高渗脱水而发生药理作用还可将甘油代谢生成的能量得到利用进入脑代谢过程，使局部代谢改善通过上述作用能降低颅内压和眼压，消除脑水肿增加脑血容量和脑耗氧量改善脑代谢。一般为10%甘果糖(甘油果糖)250500ml缓慢静点甘果糖(甘油果糖)注射液降颅压高峰出现时间比甘露醇晚，故在抢救急性颅内高压如脑疝的情况下，首先还是推荐使用甘露醇但是甘果糖(甘油果糖)降压持续时间比甘露醇长约2h，并具有无反跳现象对肾功能损害少和对电解质平衡干扰少的特点更适用于慢性

13、高颅压、肾功能不全或需要较长时间脱水的患者 (3)利尿性脱水剂：如呋塞米(速尿)利尿酸钠可间断肌内或静脉注射。对于脑水肿引起颅内压增高的利尿药，要求作用迅速、强效，在各类利尿药中以髓襻利尿药如呋塞米(呋喃苯胺酸)应用最多常用呋塞米(速尿)2040mg肌注或缓慢静脉滴注11.5h后视情况可重复给药。注意水和电解质紊乱和对其他代谢的影响另外注意速尿能抑制肾脏排泄庆大霉素头孢菌素和地高辛，当与前两者合用时可增加其肾脏和耳毒性，在肾功能衰弱时，此相互作用更易发生。(4)肾上腺皮质激素：主要是糖皮质激素如氢化可的松可的松等，其分泌和生成受促皮质素(ACTH)调节具有抗炎作用、免疫抑制作用抗休克作用。其中

14、地塞米松抗脑水肿作用最强，特别对血管源性脑水肿属于长效糖皮质激素，半衰期300min，半效期3654h常用量1015mg，加入葡萄糖液中或甘露醇中静点。(5)人血白蛋白(白蛋白)：人血白蛋白是一种中分子量的胶体在产生胶体渗透压中起着重要作用有利于液体保留在血管腔内。具有增加循环血容量和维持血浆渗透压的作用每5g人血白蛋白在维持机体内的胶体渗透压方面约相当于100ml血浆或200ml全血的功能急性脑血管病用人血白蛋白治疗提高了人体胶体渗透压，提高胶体渗透压可以作为治疗脑梗死和脑出血的中间环节同时又有降低颅内压的作用。急性期溶栓治疗(1)适应证：尽早开始溶栓治疗至少在症状发生的46h内可以预防大面

15、积脑梗死挽救缺血半暗区和低灌注状态。年龄15s者，或48h内用过肝素且部分凝血活酶时间延长，低蛋白血症颅内动脉瘤动静脉畸形、颅内肿瘤蛛网膜下隙出血、脑出血。6个月内有过脑血管病史但无明显肢体瘫痪的腔隙性梗死不受影响。6周内做过大手术或有严重创伤治疗前血压明显增高，收缩压24kPa(180mmHg)，或者舒张压14.66kPa(110mmHg)。其他：曾发生过脑出血或出血性脑梗死者；3周内有胃肠道及泌尿系出血，或活动性肺结核者；月经期、妊娠期产后10天以内；严重的肝、肾功能障碍者；血小板数180/110mmHg)、消化道溃疡活动性肺结核、出血性疾病手术及外伤史患者禁用。蛇毒治疗：具有增强纤溶系统

16、活性降低血浆纤维蛋白原浓度、降低血液黏度、减少血小板聚集作用，能快速溶栓使心脑缺血部位恢复功能，达到治疗和防止复发的效果。抗凝治疗u抗凝剂对早期的脑梗死具有一定的治疗作用，可用于不完全性缺血性卒中尤其是椎-基底动脉血栓抗凝治疗是通过抗凝血药物干扰凝血过程中的某一个或某些凝血因子而发挥抗凝作用。u常用药有：低分子肝素，皮下注射12次/d。双香豆素前2天与肝素合用第1天用100200mg分23次口服以后维持量为2575mg，1次/d。肠溶阿司匹林5075mg，1次/d。其他药物尚有华法林(华法令)醋硝香豆素(新抗凝片)等原则上使用这类药物应使凝血酶原时间保持在正常值的22.5倍，每疗程不应少于36

17、个月治疗期间如发生出血时，应即停用并予维生素K治疗 病程记录姓名：聂良昭姓名：聂良昭床号：床号：05住院号：住院号：63498 性别：男性别：男 年龄：年龄：67岁岁职业：退休职工职业：退休职工入院时间：入院时间：2015-01-01 08：00中医诊断：中风中医诊断：中风-中脏腑中脏腑 （痰火闭窍证）（痰火闭窍证）西医诊断：西医诊断：1.脑出血脑出血 2.脑梗死脑梗死 3.肺部感染肺部感染 4.2型糖尿病型糖尿病 5.继发性癫痫继发性癫痫资料收集望：神志不清，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。昏迷状，平车推入病房；面色萎黄，舌红、苔黄腻闻：喉中痰声漉漉。问：2014-12-20 患者突发右侧肢

18、体乏力，活动障碍，后症状加重，今出现神志不清，呼之不应，小便失禁，送至我院急诊处理后症状未见明显好转，遂收治我科。切：脉弦滑相应处理：遵医嘱给予ICU特级护理，予气管插管接有创呼吸机辅助呼吸。西医-予脱水降颅压、脑保护、护胃、预防应激性溃疡、改善微循环、抗感染、化痰、营养支持、维持水电解质平衡等对症处理。中医-予清热熄风、豁痰醒神，方选羚羊角汤加减。病人概况聂良昭，男，67岁，于2015-01-01由平车推入院。测T37.6，P88次/分，R29次/分，BP175/85mmg。患者因“突发神志不清10余天”入院。神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。四肢肌力检查不配合，右侧肢体肌张力减低，

19、左侧肢体肌张力正常，右侧巴氏征（+），颈强直伴抵抗。既往否认“高血压、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认药物食物过敏史。入院后予完善相关检查，阳性检查：血常规+CRP：血小板计数180*109/L，CRP：23mg/L 尿常规：葡萄糖4，隐血+凝血四项：凝血酶原时间11，活化部分凝血酶时间30.2秒，D-2聚体2.282mg/LCT示：（2014-12-22）左侧颞枕叶脑出血；双侧额叶脑梗塞可能；大脑镰密度增高治疗药物功效甘露醇、甘油乳果糖脱水降颅压依达拉奉、奥拉西坦改善脑梗所致神经症状及功能障碍泮托拉唑预防应激性溃疡前列地尔改善微循环凯伦、来立信抗感染盐酸氨溴索化痰氨基酸、谷氨

20、酰胺营养支持氯化钾维持电解质平衡护理诊断、措施、评价 痰阻气道：与痰液增多，粘稠，无法痰阻气道：与痰液增多，粘稠，无法自主咳出有关自主咳出有关1：密切观察生命体征，指脉氧，如有患者烦躁不安，指脉氧下降，听诊痰鸣音等情况及时清除口鼻分泌物2：定时翻身，予机械辅助排痰，促进痰液的排出3：保持病室温湿度适宜，防止气道干燥4：遵医嘱予雾化吸入5：遵医嘱使用化痰药患者痰液被有效清除护理诊断、措施、评价有肺部感染的危险有肺部感染的危险-与不能自主排痰有与不能自主排痰有关关1保持病室温湿度适宜，空气清新。2加强翻拍背，每两小时一次，每日口腔护理2次。3.有效氧气吸入，调节氧流量为2L/min.4.口腔覆盖湿

21、纱布防止口腔干燥破裂。5.遵医嘱予看感染药及盐酸氨溴索抗炎祛痰治疗。6.给予间断吸痰，观察痰的性质和量。患者没有发生严重肺部感染护理诊断、措施、评价有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床，全身水肿有关持床单元干燥整洁，予平卧气垫床予定时翻身，翻身时防止托拉拽保患者水肿严重，可用软枕抬高加强营养，增强抵抗力护理评价：患者在我科住院期间未发生皮肤破损护理诊断、措施、评价有窒息的危险：与患者呼吸道分泌物过有窒息的危险：与患者呼吸道分泌物过多，无法自主咳出有关多，无法自主咳出有关 1：观察病人的血压，脉搏，呼吸，心率，意识情况等方面的变化2：及时吸痰，保持呼吸道通畅3：抬高床头1530，平卧时头偏向一

22、侧4：一旦发生窒息，立即配合医生抢救患者未发生窒息护理诊断、措施、评价体温过高：与细菌浸入肺部感染有关体温过高：与细菌浸入肺部感染有关严密监测体温变化和生命体征变化，如有异常并及时严密监测体温变化和生命体征变化，如有异常并及时通知医生；通知医生；加强抗感染，配合物理降温；加强抗感染，配合物理降温；严格无菌操作，做好各导管的护理；严格无菌操作，做好各导管的护理；出汗多者及时更换衣服和被服，保持皮肤清洁干燥；出汗多者及时更换衣服和被服，保持皮肤清洁干燥；做好口腔护理、会阴护理等各项基础护理；做好口腔护理、会阴护理等各项基础护理；嘱家属多注入水，以满足机体消耗，必要时遵医嘱合嘱家属多注入水，以满足机

23、体消耗，必要时遵医嘱合理理 补液；补液；调节病室内调节病室内合适的温湿度，定期消毒，减少陪客探视。合适的温湿度，定期消毒，减少陪客探视。复测体温复测体温37.5度度,未再出现高热。未再出现高热。护理诊断、措施、评价 排尿异常排尿异常-与小便失禁有关与小便失禁有关1遵医嘱留置导尿，.保持引流通畅。避免导管受压、扭曲、堵塞。2.防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日用0.1%新洁尔灭溶液清洁尿道口2次，每日定时更换集尿袋，记录尿量，每周更换导尿管1次，无论何时，引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。3.给病人多鼻饲入水，常更换卧位，若发现尿液混浊，沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。每周查尿

24、常规1次。4.训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。5.病人离床活动或作检查时将导尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于耻骨联合。患者仍用留置尿管，没有发生感染的情况护理诊断、措施、评价知识缺乏知识缺乏-缺乏有关引起和预防疾病的知缺乏有关引起和预防疾病的知识识1为患者及家属提供疾病相关信息资料，发放健康宣教单。2给患者家属讲解疾病的诱因及防治措施。3为患者及家属讲解用药目的及注意事项，使其积极配合治疗、护理。患者家属能复诉主要用药，了解疾病相关知识。患者虽然失语但能积极配合治疗护理。护理诊断、措施、评价躯体移动障碍躯体移动障碍-与风痰流畅经络，血脉与风痰流畅经

25、络，血脉痹阻，气血不通有关痹阻，气血不通有关1按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏，按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏，防止坠床；防止坠床；2.尽量避免在患侧肢体进行穿刺，测血压等；尽量避免在患侧肢体进行穿刺，测血压等；3.定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助肢体被动活动促进患肢血运；肢体被动活动促进患肢血运；4.注意保暖，避免受凉，随时观察患肢的皮肤温度；注意保暖，避免受凉，随时观察患肢的皮肤温度；做好生活护理，如口腔护理做好生活护理，如口腔护理BID、会阴擦洗、会阴擦洗BID等。等。患者肌张力无明显改善，患者肌张力无明显改善

26、，家属能配合完成肢体功能锻炼，并做好生活家属能配合完成肢体功能锻炼，并做好生活护理护理护理诊断、措施、评价语言的沟通障碍语言的沟通障碍 与语言中枢的功能受与语言中枢的功能受损有关损有关11.帮助患者学习非语言沟通技巧想医护人员或家属表达自己的需要，可借助实物、表情、图片或手势等。提供简单有效的双向沟通方式，如点头或摇头表示“是”“否”2.教患者进行语言训练，从简单的发音开始循序渐进，鼓励患者不应过急，树立战胜疾病的信心患者语言功能恢复不明显护理诊断、措施、评价有废用综合症的危险有废用综合症的危险-与意识障碍与意识障碍 偏偏瘫瘫 长期卧床有关长期卧床有关1给予患者肢体功能位摆放。2协助做好针灸理

27、疗3.给予肢体被动活动，指导督促功能恢复锻炼4.日常护理中，用提醒示范的方法让患者注意患侧，常用物品放在患侧，与病人交谈站在患侧，以增加患者对患侧的关心和注意。5.每天经常给患侧按摩，增加患侧肢体的感觉输入患者仍有右侧偏瘫，能配合肢体功能恢复锻炼护理诊断、措施、评价营养失调：低于机体需要量与摄入不足营养失调：低于机体需要量与摄入不足鼻饲流质饮食有关鼻饲流质饮食有关1 1妥善固定留置胃管，保证其有效进食。妥善固定留置胃管，保证其有效进食。2 2定时鼻饲高热量高蛋白高维生素的流质食物定时鼻饲高热量高蛋白高维生素的流质食物3.3.保证每日输液量保证每日输液量5.5.每次鼻饲前观察胃液的性质。每次鼻饲

28、前观察胃液的性质。患者保持良好营养状态护理诊断、措施、评价9.潜在并发症：脑疝、消化道出血潜在并发症：脑疝、消化道出血 I(1)预防脑疝发生预防脑疝发生1观察有无剧烈头痛：头痛是进行性加重，且伴恶心、呕吐，可考虑为脑疝。2观察瞳孔变化：观察两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵敏度。3观察意识情况：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。4观察生命体征：血压升高、脉搏变慢时达40一50次分，呼吸深慢，是颅内压增高早期症状。5.发现脑疝先兆的症状即告知医师，同时予脱水药物（甘露醇）快速滴入，以降低颅内压力。患者未发生消化道出血及脑疝1病情监测：注意观察病人有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、

29、呕血、便血、尿量减少等症状和体征.鼻饲前注意回抽胃液并观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性，观察有无黑便，如有异常及时报告医生并留取标本检测大便潜血实验如出现呕血或从微观抽出咖啡色液体，解柏油样大便，同时面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷、血压下降尿少等考虑上消化道出血，立即报告医生积极止血、抗休克处理2.饮食护理：遵医嘱禁食或给清淡易消化、无刺激的温凉流质饮食3心理护理：告知患者及家属消化道出血的原因，消除紧张情绪。4用药护理：遵医嘱给予保护胃黏膜和止血药物，并观察用药反应I（2）预防消化道出血的发生）预防消化道出血的发生护理诊断、措施、评价便秘便秘-与长期卧床有关与长期卧床有关患者在开塞露

30、的应用下每3天解一次大便（1）培养定时排便的习惯（2）便秘的护理措施保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入（3）进行适当的运动（4）提供隐蔽环境。（5）协助病人采取最佳的排便姿势，便秘的护理措施以合理地利用重力和腹内压。（6）进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。（7）指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露、甘油栓等。（8）指导病人正确使用缓泻剂 （9）必要时予以灌肠。目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2

31、基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的护理查房目的 了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质

32、量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护

33、理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容护理查

34、房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执

35、行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护理业务查房护理业务查房 是在主查人的引导下，以病人为

36、中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房查房前资料的收集查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点

37、的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定查房计划 制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备物品准备 查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理

38、查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位查房人员站位 以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限查房时限 根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论

39、解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内容内容 评价和指导评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序

40、进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结查房总结 简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理

41、教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房中文护理教学查房 形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房中文护理教学查房

42、 护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生举例：良性前列腺增生病人的护理查房病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理

43、查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房健康教育查房 健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，

44、并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房护理技术查房 常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房护理技术查房 由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式

45、引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房科内查房 目前科内查房已经形成了三级护

46、理查房制度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断

47、拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！谢谢！谢谢！三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特

48、殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量

49、为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高

50、危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 三级查房的组织三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私