三级评审输血管理与持续改进课件.ppt
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- 三级 评审 输血 管理 持续 改进 课件
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1、关爱生命 呵护健康十九、输血管理与持续改进输血科 肖华关爱生命 呵护健康对应条款对应条款4.19.14.19.64.19.14.19.6其中其中6 6条条2121款款 ,包括,包括核心条款核心条款4 4款款条款要求的部门有:条款要求的部门有:临床输血管理委员会为医疗机构八大管理委员会之一!临床输血管理委员会为医疗机构八大管理委员会之一!医务科、科教科医务科、科教科 医院感染管理科医院感染管理科 各临床输血相关科室各临床输血相关科室 后勤管理科后勤管理科 输血科等输血科等医疗机构临床用血管理制度为医疗机构十三大核心制度之一!医疗机构临床用血管理制度为医疗机构十三大核心制度之一!关爱生命 呵护健康
2、4.19.1 落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范等有关法律和规范,完善临办法和临床输血技术规范等有关法律和规范,完善临床用血的组织管理。床用血的组织管理。4.19.24.19.34.19.4设立输血科,具备为临床提供设立输血科,具备为临床提供 24 小时服务的能力,满足临床小时服务的能力,满足临床工作需要,无非法自采、自供血液行为。工作需要,无非法自采、自供血液行为。加强临床用血过程管理,严格掌握输血适应证,促进临床安全加强临床用血过程管理,严格掌握输血适应证,促进临床安全、有效、科学用血。、有效、科学用血。4.1
3、9.54.19.6开展血液全程管理,落实临床用血申请、申请审核制度,履行用开展血液全程管理,落实临床用血申请、申请审核制度,履行用血报批手续,执行输血前核对制度,做好血液入库、贮存和发放血报批手续,执行输血前核对制度,做好血液入库、贮存和发放管理。管理。开展血液质量管理监控,制订、实施控制输血严重危害(开展血液质量管理监控,制订、实施控制输血严重危害(SHOT)(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效)的方案,严格执行(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效)的方案,严格执行输血技术操作规范。输血技术操作规范。落实输血相容性检测的管理制度,做好相容性检测实验质量管落实输血相容性检测的管理制度,做好
4、相容性检测实验质量管理,确保输血安全。理,确保输血安全。关爱生命 呵护健康4.19.1.1 4.19.1.1 建立临床输血管理委员会并履行工作职能。建立临床输血管理委员会并履行工作职能。【】【】1 1有临床输血管理委员会,人员组成包括有临床输血管理委员会,人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家。验等相关专业的专家。2 2临床输血管理委员会有明确职责,至少临床输血管理委员会有明确职责,至少应包括:应包括:(1 1)履行对本机构临床用血的规章制度审)履行对本机构临床用血的规章制度审订职责,并监督实施;订职责,并监督实施;(2 2)监测
5、、分析临床用血情况,推进临床)监测、分析临床用血情况,推进临床合理用血;合理用血;(3 3)推广血液保护及输血新技术,对医务)推广血液保护及输血新技术,对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。度和临床合理用血知识教育培训。3 3有明确的职能部门(如医务处)负责临有明确的职能部门(如医务处)负责临床输血管理工作。床输血管理工作。【】符合【】符合“”,并,并有全院输血管理定期总结分析报告,有全院输血管理定期总结分析报告,持续改进输血工作,不断提高输血管持续改进输血工作,不断提高输血管理水平。理水平。【】符合【】符合“”,并,并1输
6、血管理委员会年度召开工作会输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全,内容充分议两次以上。记录齐全,内容充分。2履行对本机构临床用血的规章制履行对本机构临床用血的规章制度监督实施,指导临床用血,针对度监督实施,指导临床用血,针对血液的来源、数量、质量进行血液血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估,调查分析临床用保障安全性评估,调查分析临床用血不良事件及不良反应,提出干预血不良事件及不良反应,提出干预和改进措施。和改进措施。3向公众宣传临床合理用血、无偿向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。献血知识。关爱生命 呵护健康4.19.1.24.19.1.2依据输血管理的法律、法规和临床输血
7、技术规依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。范制定输血管理文件。【】【】1 1有临床输血管理相关制度和实有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过程。的全过程。2 2对医务人员进行临床输血相关对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。法律、法规、规章制度培训。【】符合【】符合“”,并,并1 1输血科和临床医务人员对输输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率血相关制度知晓率 100%100%。2 2各科室按照输血管理制度的各科室按照输血管理制度的要求,开展输血管理工作,对要求,开展输血管理工作,对存在问题有改进措施
8、并得到落存在问题有改进措施并得到落实。实。3 3职能部门进行督导检查,对职能部门进行督导检查,对存在问题进行追踪与改进成效存在问题进行追踪与改进成效评价,有记录。评价,有记录。【】符合【】符合“”,并,并相关科室执行输血管理制度的要求,相关科室执行输血管理制度的要求,实际工作与制度要求符合率实际工作与制度要求符合率 100%100%。关爱生命 呵护健康4.19.1.34.19.1.3制定医院用血计划,实行用血申请分级管理,制定医院用血计划,实行用血申请分级管理,建立临床用血评价公示制度。建立临床用血评价公示制度。【】符合【】符合“”,并,并1 1对用血计划的实施进行考核和计划的对用血计划的实施
9、进行考核和计划的符合性进行评价。符合性进行评价。2 2用血申请分级管理制度中指标明确,用血申请分级管理制度中指标明确,措施有效。措施有效。3 3每季度对科室及医师用血评价公示。每季度对科室及医师用血评价公示。【】符合【】符合“”,并,并用血分级管理规范,用用血分级管理规范,用血评价纳入科室、个人血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。的绩效考核和全面考核。【】【】1 1制定本医疗机构临床用血计划。制定本医疗机构临床用血计划。2 2医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。3 3建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度
10、。关爱生命 呵护健康4 419192 21 1有独立建制的输血科,职责明确并执行到有独立建制的输血科,职责明确并执行到位,开展质量与安全管理,持续改进输血工作。位,开展质量与安全管理,持续改进输血工作。【】符合【】符合“”,并,并1 1科室人员熟悉本职相关制度、岗科室人员熟悉本职相关制度、岗位职责、质量与安全管理目标,熟练位职责、质量与安全管理目标,熟练掌握相关规范和规程。掌握相关规范和规程。2 2主动征求临床对输血管理工作的主动征求临床对输血管理工作的意见和建议,定期对科室质量与安全意见和建议,定期对科室质量与安全管理进行总结分析,持续改进管理工管理进行总结分析,持续改进管理工作。作。【】符
11、合【】符合“”,并,并运用质量管理工具,开展质量与安全运用质量管理工具,开展质量与安全管理,持续改进质量与安全管理,确管理,持续改进质量与安全管理,确保建立的输血质量管理体系有效运行。保建立的输血质量管理体系有效运行。【】【】1 1根据医院的功能任务设置独立建根据医院的功能任务设置独立建制输血科,与临床科室诊疗需求相称。制输血科,与临床科室诊疗需求相称。2 2输血科工作职责明确,建立相应的工作输血科工作职责明确,建立相应的工作制度与岗位职责,相关技术规范与操作规制度与岗位职责,相关技术规范与操作规程。程。3 3由科主任与具备资质的质量控制人员组由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理
12、小组,负责医疗质量和成质量与安全管理小组,负责医疗质量和安全管理。安全管理。4 4建立输血科质量管理体系。建立输血科质量管理体系。5 5科室有明确的质量与安全管理计划和目科室有明确的质量与安全管理计划和目标,并组织实施。标,并组织实施。6 6参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗,参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗,配合临床用血事件及输血不良反应的调查。配合临床用血事件及输血不良反应的调查。7 7指导临床合理用血。指导临床合理用血。关爱生命 呵护健康4 419192 22 2输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。符合规定要求。【】符合【】符合“”,并
13、,并1 1输血科实验室建筑与设施符输血科实验室建筑与设施符合合19489-2004 19489-2004 实验室生实验室生物安全通用要求,业务区域与物安全通用要求,业务区域与生活区域分开,业务用房面积达生活区域分开,业务用房面积达到相关要求。到相关要求。2 2人员梯队建设合理。人员梯队建设合理。【】符合【】符合“”,并,并1 1人员数量符合规定要求:输人员数量符合规定要求:输血科人员配置与床位数或与年输血科人员配置与床位数或与年输血量参考比例为血量参考比例为1:1001:100(床)或(床)或 1:1000 1:1000 单位(以红细胞成分计单位(以红细胞成分计算)。算)。2 2有输血医师,并
14、有输血医师有输血医师,并有输血医师培养计划。培养计划。【】【】1 1输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识,并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。业知识,并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。2 2输血科主任应具有高级专业技术职称资格,从事输血输血科主任应具有高级专业技术职称资格,从事输血技术工作五年以上,有丰富的输血相关专业知识及管理技术工作五年以上,有丰富的输血相关专业知识及管理能力。能力。3 3输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。功能障碍。4 4输血科的房屋设置远离污
15、染源,靠近手术室和病区,输血科的房屋设置远离污染源,靠近手术室和病区,采光明亮、空气流通,布局应符合卫生学要求,污染区采光明亮、空气流通,布局应符合卫生学要求,污染区与非污染区分开,至少应设置血液入库前的血液处置室、与非污染区分开,至少应设置血液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室,值班室和资料保存室。验室,值班室和资料保存室。5 5必备基本设备:必备基本设备:2266储血专用冰箱、储血专用冰箱、-20-20以下以下专用低温冰箱、专用低温冰箱、2288试剂冰箱、试剂冰箱、2288标本冰箱、标本冰箱、血小板保存箱
16、、溶浆机(血浆解冻箱)、血型血清学离血小板保存箱、溶浆机(血浆解冻箱)、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显微镜、传心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显微镜、传真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。6 6血液保存环境条件符合规定。血液保存环境条件符合规定。关爱生命 呵护健康4 419192 23 3具备为临床提供具备为临床提供 24 24 小时供血服务的能力,小时供血服务的能力,满足临床工作需要。满足临床工作需要。【】符合【】符合“”,并,并根据临床用血需求制订合理的用血计根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量,
17、有特殊用血(如稀划和安全储血量,有特殊用血(如稀有血型)应急协调机制,确保急诊抢有血型)应急协调机制,确保急诊抢救用血。救用血。【】符合【】符合“”,并,并能与血站建立血液库存预警能与血站建立血液库存预警机制,及时掌握预警信息,机制,及时掌握预警信息,协调临床用血,临床对输血协调临床用血,临床对输血管理工作满意。管理工作满意。【】【】1 1制订临床用血储备计划,与指定供血单位签订供血协制订临床用血储备计划,与指定供血单位签订供血协议。议。2 2有血液库存量的管理要求,能有血液库存量的管理要求,能 24 24 小时为临床提供供小时为临床提供供血服务。血服务。3 3有应急用血的后勤(通信、人员、交
18、通)保障能力。有应急用血的后勤(通信、人员、交通)保障能力。4 4无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。关爱生命 呵护健康4 419193 31 1开展对临床医师输血知识的教育与培训,开展对临床医师输血知识的教育与培训,开展临床用血评价,促进临床合理用血。开展临床用血评价,促进临床合理用血。【】符合【】符合“”,并,并1 1各临床科室每月对医师合理用各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。血情况进行评价。2 2临床科室将医师合理用血的评临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。权限的认定管理。3
19、3输血科每月对医师合理用血情输血科每月对医师合理用血情况进行评价。况进行评价。【】符合【】符合“”,并,并1 1各临床科室每月对医师合理用各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。血情况进行评价。2 2临床科室将医师合理用血的评临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。权限的认定管理。3 3输血科每月对医师合理用血情输血科每月对医师合理用血情况进行评价。况进行评价。【】1 1为临床医护人员提供输血知识的教育与培训,每年至少一次。为临床医护人员提供输血知识的教育与培训,每年至少一次。2 2医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考
20、核与医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。用血权限的认定。关爱生命 呵护健康4 419193 32 2执行输血前相关检测规定,输血前向患者执行输血前相关检测规定,输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险,并签署及其近亲属告知输血的目的和风险,并签署“输血治输血治疗知情同意书疗知情同意书”。【】符合【】符合“”,并并医务人员熟悉并严格执行该规定。【】符合【】符合“”,并并1 1输血前检测率输血前检测率 100%100%。2 2输血治疗知情输血治疗知情同意书签署率同意书签署率 100 100。【】【】1 1按照相关规定,对准备输血的患者进行血型及感染筛查按照相关
21、规定,对准备输血的患者进行血型及感染筛查(肝功能、乙肝五项、梅毒抗体)的相关(肝功能、乙肝五项、梅毒抗体)的相关检测。检测。2 2有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法,并记录在病历中。法,并记录在病历中。(1 1)取得患者或委托人知情同意后,签署)取得患者或委托人知情同意后,签署“输血治疗知情同输血治疗知情同意书意书”。(2 2)同意书中须明确其他输血方式的选择权。)同意书中须明确其他输血方式的选择权。(3 3)同意书中可明确
22、同意输血次数。)同意书中可明确同意输血次数。(4 4)输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书入病历保存。入病历保存。(5 5)因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血,不能取)因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。负责人批准后实施。3 3医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。关爱生命 呵护健康4 419193 33 3有临床用血前评估和用血后效果评价制度,有临床用血前评估和用血后效果评价制度,严格掌握输血适应
23、证,做到安全、有效、科学用血。严格掌握输血适应证,做到安全、有效、科学用血。【】符合【】符合“”,并,并1 1有输血前评估指征或检测有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查,有指标落实情况督导检查,有记录。记录。2 2成分输血率成分输血率 100%100%达至相达至相关要求。关要求。【】符合【】符合“”,并,并1 1输血前评估指征或检测指标输血前评估指征或检测指标 100%100%符合规范要求。符合规范要求。2 2用血适应证合格率用血适应证合格率 100%100%均达到相均达到相关标准。关标准。【】【】1 1医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的医院有根据患者病情和实验室检
24、测指标进行输血指征综合评估的指标。指标。2 2医院有用血后效果评价管理要求。医院有用血后效果评价管理要求。3 3医院对输血适应证有严格管理规定,定期评价与分析用血趋势。医院对输血适应证有严格管理规定,定期评价与分析用血趋势。4 4医务人员掌握输血适应证相关规定,做到安全、有效、科学用血。医务人员掌握输血适应证相关规定,做到安全、有效、科学用血。关爱生命 呵护健康4 419193 34 4医疗机构应当积极开展血液保护相关技术,医疗机构应当积极开展血液保护相关技术,建立自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理制建立自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度。度。【】符合【】符合“”,并,并1 1
25、异体输血量与上年度用血量比较,异体输血量与上年度用血量比较,其增长率低于住院患者(或手术台数)其增长率低于住院患者(或手术台数)增长率。增长率。2 2自体输血率达到自体输血率达到 25%25%。【】符合【】符合“”,并,并1 1异体输血患者人均输血量异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比与上年度用血量相比“零零”增长。增长。2 2自体输血率达到自体输血率达到 35%35%。【】【】1 1医院有开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术医院有开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术的管理规定。的管理规定。2 2医院具备开展血液保护相关技术的设备条件。医院具备开展血液保护相关技术的设备条件。3 3
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