β内酰胺类抗生素修课件.ppt

1、-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素（-lactams antibiotics）概概 述述n内酰胺类抗生素的分类内酰胺类抗生素的分类n基本化学结构基本化学结构n抗菌机制抗菌机制n细菌耐药机制细菌耐药机制n青霉素类青霉素类 如：青霉素如：青霉素G G、氨苄西林、氨苄西林n头孢菌素类头孢菌素类 如：头孢拉唑、头孢克洛如：头孢拉唑、头孢克洛n非典型非典型-内酰胺类内酰胺类 如：亚胺培南、氨曲南如：亚胺培南、氨曲南n-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 如：克拉维酸、舒巴坦如：克拉维酸、舒巴坦-内酰胺类抗生素分类内酰胺类抗生素分类 基本化学结构基本化学结构青霉素类基本结构青霉素类基本结构-内酰胺环内酰胺环头孢菌素

2、基本结构头孢菌素基本结构-内酰胺环内酰胺环克拉维酸克拉维酸-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂-内酰胺环内酰胺环抗菌机制抗菌机制n1.与青霉素结合蛋白与青霉素结合蛋白(PBPs)结合，抑制粘结合，抑制粘肽合成酶，阻碍细胞壁粘肽合成。肽合成酶，阻碍细胞壁粘肽合成。n2.激活细菌自溶酶，促进菌体裂解死亡。激活细菌自溶酶，促进菌体裂解死亡。青霉素作用机理青霉素作用机理抑制细菌细胞壁合成抑制细菌细胞壁合成青霉素抑制肽链交联青霉素抑制肽链交联D D丙氨酰丙氨酰D D丙氨酸丙氨酸青霉素类青霉素类 青霉素与细菌肽聚糖合成中的成份之一青霉素与细菌肽聚糖合成中的成份之一D D丙氨酰丙氨酰D D丙氨酸结构类似，抑制转肽

3、酶丙氨酸结构类似，抑制转肽酶的作用，从而阻止肽链的交联，破坏细菌细的作用，从而阻止肽链的交联，破坏细菌细胞壁的合成。胞壁的合成。D D丙氨酰丙氨酰D D丙氨酸丙氨酸细菌耐药机制细菌耐药机制n1.-内酰胺酶的水解机制内酰胺酶的水解机制n2.-内酰胺酶的牵制机制内酰胺酶的牵制机制n3.PBPs发生改变发生改变n4.细菌细胞壁或外膜通透性改变细菌细胞壁或外膜通透性改变n5.细菌自溶酶减少细菌自溶酶减少2 青霉素类青霉素类n天然青霉素：天然青霉素：青霉素青霉素G Gn半合成青霉素半合成青霉素 耐酸类：耐酸类：青霉素青霉素V V 耐酶类：耐酶类：苯唑西林、氯唑西林等苯唑西林、氯唑西林等 广谱类：广谱类：

4、氨苄西林、阿莫西林等氨苄西林、阿莫西林等 抗铜绿假单胞菌类：抗铜绿假单胞菌类：羧苄西林等羧苄西林等 抗抗G-杆菌类：杆菌类：美西林等美西林等n1940年：年：Flory 和和Chain纯化出青霉素。纯化出青霉素。青霉素类抗生素的起源青霉素类抗生素的起源n1929年：年：弗莱明发表关于青霉素的论文。弗莱明发表关于青霉素的论文。n1930年年：弗莱明（：弗莱明（Fleming）用青霉菌粗提液）用青霉菌粗提液治愈几名眼睛感染患者。治愈几名眼睛感染患者。n1928年年：英国细菌学家弗莱明第一次看到污染：英国细菌学家弗莱明第一次看到污染了青霉菌培养液的葡萄球菌生长受到抑制。了青霉菌培养液的葡萄球菌生长受

5、到抑制。n1943年：青霉素正式应用于临床。年：青霉素正式应用于临床。1945 1945年，三人因发现青霉素的成就而共获年，三人因发现青霉素的成就而共获诺贝尔医学奖。诺贝尔医学奖。也称苄青霉素也称苄青霉素(benzylpenicillin)。天然青霉素：青霉素天然青霉素：青霉素G G【化学结构化学结构】【体内过程体内过程】n口服无效，常肌注或静滴口服无效，常肌注或静滴n主要分布于细胞外液，不易透过血脑屏障，主要分布于细胞外液，不易透过血脑屏障，但炎症时透入增加。但炎症时透入增加。n尿中原形排泄尿中原形排泄 n为延长青霉素的作用时间：为延长青霉素的作用时间：a a 减慢排泄，如：与丙磺舒合用；减

6、慢排泄，如：与丙磺舒合用；b b 减慢吸收，如：制成苄星青霉素、减慢吸收，如：制成苄星青霉素、普鲁卡普鲁卡因青霉素等难溶制剂。因青霉素等难溶制剂。主要作用于主要作用于G+菌。因菌。因G+菌中肽聚糖占比例菌中肽聚糖占比例较大，而较大，而G菌较少。菌较少。nG G+杆菌：白喉、破伤风、炭疽、产气荚膜杆菌杆菌：白喉、破伤风、炭疽、产气荚膜杆菌nG G+球菌：链球菌、肺炎球菌球菌：链球菌、肺炎球菌 nG G-球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌 n其它：梅毒、钩端、回归热、放线菌其它：梅毒、钩端、回归热、放线菌 【抗菌谱抗菌谱】1 溶血性链球菌感染：咽炎、扁溶血性链球菌感染：咽炎、扁

7、体炎、猩红热等体炎、猩红热等 2 草绿色链球菌感染：心内膜炎，青草绿色链球菌感染：心内膜炎，青+链链首选首选3 肺炎球菌感染肺炎球菌感染4 脑膜炎双球菌感染脑膜炎双球菌感染(流脑流脑)首选首选【临床应用临床应用】5 G+杆菌感染，如：白喉、破伤风等杆菌感染，如：白喉、破伤风等 青霉素青霉素+相应抗毒素首选相应抗毒素首选 6 螺旋体病：钩体病、回归热、梅螺旋体病：钩体病、回归热、梅首选；首选；7 放线菌病、金葡菌感染放线菌病、金葡菌感染(易耐药易耐药)。炭疽杆菌炭疽杆菌绿脓杆菌为条件致病菌。绿脓杆菌为条件致病菌。但其抗药性强。但其抗药性强。可产生两种水溶性色素：可产生两种水溶性色素：一种蓝绿色，

8、抗药成份；一种蓝绿色，抗药成份；一种为绿色荧光。一种为绿色荧光。眼部感染绿脓眼部感染绿脓绿脓杆菌绿脓杆菌1.过敏反应过敏反应【不良反应不良反应】n过敏性休克：过敏性休克：呼吸困难、循环衰竭、中枢抑制呼吸困难、循环衰竭、中枢抑制n一般反应：红肿、痒、丘疹一般反应：红肿、痒、丘疹1.1.询问过敏史询问过敏史2.2.避免饥饿时注射避免饥饿时注射3.3.皮试皮试（初次使用、用药间隔（初次使用、用药间隔3天以上或换批号必天以上或换批号必须重新做皮试）须重新做皮试）4.4.用药后留观用药后留观30min30min。5.5.备好急救药品备好急救药品（如：肾上腺素等和器材）（如：肾上腺素等和器材）防治措施：防

9、治措施：2.2.赫氏反应赫氏反应 治疗梅毒、钩端螺旋体病时，症状加剧，表现治疗梅毒、钩端螺旋体病时，症状加剧，表现为发热、喉痛、心动过速等。为发热、喉痛、心动过速等。3.3.其他神经毒性其他神经毒性 鞘内注射或大剂量全身用药可引起肌肉痉挛、鞘内注射或大剂量全身用药可引起肌肉痉挛、抽搐、昏迷等（青霉素脑病）抽搐、昏迷等（青霉素脑病）大剂量静注：大剂量静注：水、电解质紊乱水、电解质紊乱例：青年男子，因感冒、上呼吸道感染来就诊。作青霉素皮试。例：青年男子，因感冒、上呼吸道感染来就诊。作青霉素皮试。皮试皮试20min后护士查看皮试结果。见皮丘大小没有改变，微红，周后护士查看皮试结果。见皮丘大小没有改变

10、，微红，周围皮肤正常。护士认为皮试结果阴性。病人自述局部发痒，要求护围皮肤正常。护士认为皮试结果阴性。病人自述局部发痒，要求护士重新查看，护士再次查看后，仍认为阴性。士重新查看，护士再次查看后，仍认为阴性。8:30pm 静脉点滴青霉素静脉点滴青霉素720万万U，1h后病人自述有点胸闷，后病人自述有点胸闷，护士查看病人情况基本正常，点滴继续。护士查看病人情况基本正常，点滴继续。10:30pm 点滴完毕，病人仍自述胸闷，还有点头痛，并怀疑点滴完毕，病人仍自述胸闷，还有点头痛，并怀疑自己是青霉素过敏。护士向医生汇报，医生认为，病人情况基本正自己是青霉素过敏。护士向医生汇报，医生认为，病人情况基本正常

11、，青霉素过敏为闪电式，可以排除，要求病人回家休息。常，青霉素过敏为闪电式，可以排除，要求病人回家休息。3:00am病人返回，自述胸闷、头痛厉害，医嘱病人返回，自述胸闷、头痛厉害，医嘱:吸氧。吸氧。5:00am病人呼吸急促，面色苍白，口唇紫绀，自述头痛剧烈。病人呼吸急促，面色苍白，口唇紫绀，自述头痛剧烈。医嘱医嘱:继续吸氧。继续吸氧。6:30am 病人神志不清。值班医生请专家会诊。查体病人神志不清。值班医生请专家会诊。查体:病人神志病人神志不清，呼吸不规则，血压测不到，诊断为脑水肿，原因待查。医嘱不清，呼吸不规则，血压测不到，诊断为脑水肿，原因待查。医嘱:甘露醇甘露醇250mml快速点滴并对症处

12、理。快速点滴并对症处理。10:20am 病人抢救无效死亡。病人抢救无效死亡。皮肤试验阴性的标准为皮肤试验阴性的标准为:皮丘无改变，周围不红肿，无自觉症皮丘无改变，周围不红肿，无自觉症状。其过敏反应以闪电式和皮疹多见，状。其过敏反应以闪电式和皮疹多见，非闪电式和迟缓反应相对非闪电式和迟缓反应相对少见。少见。护士对闪电式过敏反应局部皮肤变化，比较重视且熟练，但对护士对闪电式过敏反应局部皮肤变化，比较重视且熟练，但对青霉素非闪电式和迟缓反应所出现的痒感等自觉症状重视不够，青霉素非闪电式和迟缓反应所出现的痒感等自觉症状重视不够，没有认真倾听病人的主诉，错误判断为皮试阴性。没有认真倾听病人的主诉，错误判

13、断为皮试阴性。对痒、刺、灼对痒、刺、灼热、气喘、头痛、胸闷、瘙痒、腹痛、便血热、气喘、头痛、胸闷、瘙痒、腹痛、便血等症要引起警觉，避等症要引起警觉，避免误诊。免误诊。对迟发性过敏反应要引起足够重视！对迟发性过敏反应要引起足够重视！抗菌作用强抗菌作用强毒性低毒性低价廉价廉抗菌谱窄抗菌谱窄不耐胃酸，口服无效不耐胃酸，口服无效易受易受-内酰胺酶破坏内酰胺酶破坏青霉素青霉素G G优缺点优缺点优点：优点：缺点：缺点：1.1.口服（耐酸）不耐酶类口服（耐酸）不耐酶类青霉素青霉素V V（苯氧甲基青霉素）、非奈西林、（苯氧甲基青霉素）、非奈西林、丙匹西林丙匹西林抗菌作用：抗菌作用：抗菌谱抗菌谱=青霉素青霉素优

14、点：耐酸，口服吸收好（优点：耐酸，口服吸收好（60%60%）n临床应用：临床应用：G G+球菌引起的轻度感染及预球菌引起的轻度感染及预防防n过敏反应过敏反应n抗菌谱青霉素抗菌谱青霉素G,G,抗菌活性抗菌活性 青霉素青霉素n抗菌活性抗菌活性 青霉素青霉素n对对-内酰胺酶的稳定性高内酰胺酶的稳定性高n过敏反应过敏反应 青霉素青霉素n较好药动学特点较好药动学特点头孢菌素分类头孢菌素分类分类分类药药 物物 一一 代代二二 代代头孢噻吩头孢噻吩iv、头孢氨苄、头孢氨苄po头孢孟多、头孢呋辛头孢孟多、头孢呋辛iv头孢克洛头孢克洛po头孢拉啶头孢拉啶 iv/po头孢他啶、头孢曲松头孢他啶、头孢曲松iv头孢克

15、肟头孢克肟po三代三代四代四代头孢匹罗、头孢吡肟头孢匹罗、头孢吡肟iv分分类类一代一代二代二代三代三代G+菌菌G菌菌肾毒性肾毒性铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌+G G菌感染菌感染+耐耐酶酶应用应用G G-菌感染菌感染+重症耐重症耐药药G G-菌菌+厌厌氧氧+四代四代+三代耐三代耐药感染药感染+【临床应用【临床应用】n第一代：第一代：G 菌如肺炎球菌、化脓性链球菌如肺炎球菌、化脓性链球 菌、耐药金葡菌所致感染菌、耐药金葡菌所致感染n第二代：第二代：G-菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染尿路感染n第三代：第三代：G-菌所致严重感染，如败血症、腹腔感菌所致严重感染，如败血

16、症、腹腔感 染、脑膜炎等；其中头孢他啶抗铜绿假染、脑膜炎等；其中头孢他啶抗铜绿假 单胞菌活性最强。单胞菌活性最强。n第四代：第四代：对第三代耐药的感染对第三代耐药的感染【不良反应不良反应】n与青霉素有交叉过敏反应与青霉素有交叉过敏反应n肾毒性肾毒性：一二代较强一二代较强n三代：三代：二重感染二重感染n头孢孟多、头孢哌酮：头孢孟多、头孢哌酮：双硫仑反应双硫仑反应 低凝血酶原症或血小板减少、低凝血酶原症或血小板减少、严重出血、严重出血、头痛、头晕、可逆性中毒性精神病头痛、头晕、可逆性中毒性精神病l 碳青霉烯类碳青霉烯类l 头霉素类头霉素类l 氧头孢烯类氧头孢烯类l 单环单环-内酰胺类内酰胺类l 内

17、酰胺酶抑制药内酰胺酶抑制药非典型非典型-内酰胺内酰胺类抗生素类抗生素 泰能：泰能：亚胺培南亚胺培南/西司他丁（肾去氢肽酶西司他丁（肾去氢肽酶抑制剂）抑制剂）美罗培南美罗培南（美平）（美平）n特点：广谱、强效、耐酶、毒性低n临床应用：G+/G-的需氧和厌氧菌及MRSA所致重症感染碳青霉烯类碳青霉烯类头霉素类头霉素类头孢西丁、头孢美唑头孢西丁、头孢美唑n抗菌谱及抗菌活性=第二代头孢菌素n对-内酰胺酶高度稳定n一定抗厌氧菌作用n用于盆腔、腹腔和妇科的需氧/厌氧菌混合感染 拉氧头孢、氟氧头孢拉氧头孢、氟氧头孢n抗菌谱及抗菌活性抗菌谱及抗菌活性 =第三代头孢第三代头孢n对对-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度

18、稳定n低凝血酶原症或血小板减少低凝血酶原症或血小板减少 严重出严重出血血氧头孢烯类氧头孢烯类 氨曲南、卡卢莫南氨曲南、卡卢莫南n窄谱，抗需氧窄谱，抗需氧G G菌（菌（铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌）n耐酶、低毒、不易耐药耐酶、低毒、不易耐药n应用：敏感应用：敏感G G需氧菌感染，需氧菌感染，如：淋病、腹腔与盆腔感染如：淋病、腹腔与盆腔感染单环单环-内酰胺类内酰胺类1.1.克拉维酸克拉维酸阿莫西林阿莫西林/克拉维酸安灭菌克拉维酸安灭菌替卡西林替卡西林/克拉维酸泰门丁克拉维酸泰门丁2.2.舒巴坦舒巴坦氨苄西林氨苄西林/舒巴坦优力新舒巴坦优力新头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒普深舒巴坦舒普深-内酰胺酶抑制药内酰胺酶抑制药谢 谢！