pci高危辅助策略课件.ppt
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1、pci高危辅助策略 ppt课件经皮主动脉内气囊反搏治疗经皮主动脉内气囊反搏治疗概述概述适应症操作监测并发症脱机 经皮主动脉内气囊反搏经皮主动脉内气囊反搏 19531953年年 KantrowitzKantrowitz等发现,适当降低收缩压力,增加舒张等发现,适当降低收缩压力,增加舒张压,可使冠脉血流量增加压,可使冠脉血流量增加22%-53%22%-53%;19621962年年MouloponlnsMouloponlns研制并完善了主动脉内气囊;研制并完善了主动脉内气囊;19681968年年KantrowitzKantrowitz首先报道临床成功应用首先报道临床成功应用IABPIABP抢救一例心
2、抢救一例心源性休克患者,引起医学界关注;源性休克患者,引起医学界关注;19731973年年BuckleyBuckley报道报道2626例心脏手术后心力衰竭无法脱离体外例心脏手术后心力衰竭无法脱离体外循环机患者应用循环机患者应用IABPIABP后后2222例安全撤机;例安全撤机;19781978年国际心血管外科会议对年国际心血管外科会议对IABPIABP在抢救危重病人的价值在抢救危重病人的价值予以肯定,开始广泛用于心脏直视手术后发生的低心排出予以肯定,开始广泛用于心脏直视手术后发生的低心排出量综合征,及用作急性心肌梗死合并心源性休克者施行紧量综合征,及用作急性心肌梗死合并心源性休克者施行紧急冠状
3、动脉搭桥及坏死心肌切除术的术前辅助。一些医学急冠状动脉搭桥及坏死心肌切除术的术前辅助。一些医学中心已把它作为手术室、复苏室及冠心病监护室的常规设中心已把它作为手术室、复苏室及冠心病监护室的常规设备。备。IABP IABP历史历史气囊充气发生在舒张早期,主动脉瓣刚刚关闭的时刻,使主动脉内舒张压增高,提高了冠状动脉的灌注压,改善了脑和肾脏的血供;气囊充气气囊排空发生在舒张末期;主动脉瓣开放前的瞬间,减低了心脏的氧耗,使左室的每博排血量和射血分数增高气囊放气反搏治疗产生的生理效应LV 压力压力收缩压舒张末压左心室左心室容积每搏工作壁张力血流血流冠脉血流心排肾动脉血流动脉动脉血压血压心脏收缩期心脏舒张
4、期Maccioli,GA,et al;Journal of Cardiothoracic Anesthesia 1988 June;2(3):365-373心脏心脏后负荷前负荷反搏治疗的基本效果MVO2供给需求球囊放气=概述适应症适应症操作监测并发症脱机 IABPIABPIABP临床应用指征:临床应用指征:心脏指数(心脏指数(CI)CI)2.0L/(m.min)2.0L/(m.min);动脉收缩压动脉收缩压 12kPa12kPa(90mmHg),90mmHg),左房压左房压 (LAP)(LAP)2.67kPa(20mmHg)2.67kPa(20mmHg),右房压(,右房压(RAP)RAP)或中
5、心静脉压或中心静脉压(CVP)(CVP)2kPa(15mmHg)2kPa(15mmHg);尿量尿量0.5ml/(kg.h),0.5ml/(kg.h),末梢循环差;末梢循环差;体循环阻力体循环阻力(SVR)(SVR)18001800达因达因/(s.cm-3)/(s.cm-3)联合应用两种以上升压药且效果不佳者;联合应用两种以上升压药且效果不佳者;严重的心肌缺血;严重的心肌缺血;顽固性心律失常;顽固性心律失常;1.1.心脏手术后心肌收缩无力,不能脱离心脏手术后心肌收缩无力,不能脱离CPBCPB者。者。急性心肌梗死后心源性休克急性心肌梗死后心源性休克 经常规药物治疗无效的病人中约75%用IABP治疗
6、后血流动力学得到明显改善。有作者认为IABP可限制梗死范围的扩展。顽固性心绞痛顽固性心绞痛 不稳定顽固性心绞痛在24小时内不能缓解者,或考虑心肌梗死范围继续扩展者 缺血性心律失常缺血性心律失常 药物难以纠正的顽固性室性心律失常,如频发室性早搏,室性心动过速等,IABP可降低心律失常的发生。顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭 严重左室功能不全的病人(左室舒张末亚20mmHg)如反复出现左心衰竭,可应用IABP辅助使之改善。心肌梗死后严重并发症心肌梗死后严重并发症 如室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂之二尖瓣重度返流,较大的室壁瘤等,均可造成血流动力学不稳定,IABP辅助可稳定左心功能。高风险冠心病患者高风险
7、冠心病患者PCIPCI术前术后提供心脏支持术前术后提供心脏支持;IABPIABP适应症适应症IABPIABP适应症适应症 高危心脏病人行其他外科手术时的支持高危心脏病人行其他外科手术时的支持 心脏手术围手术期的应用心脏手术围手术期的应用 (1)心功能IV级(NYHA)的瓣膜手术,LVEF170/120mmHg者应先控制血压,然后反搏。IABP:IABP:禁忌症禁忌症IABP临床研究-AMI伴心源性休克IABP临床研究-AMI伴心源性休克IABP临床研究-高危患者冠脉旁路术前使用 52 名病人被随机分为 3组 Group I(n=13)在外科手术前1天使用 IABP Group II(n=19)
8、在外科手术前12小时使用 IABP Group III(n=20)在外科手术前不使用 IABPIABP临床研究-高危患者冠脉旁路术前使用IABP临床研究-高危患者冠脉旁路术前使用平均在ICU停留时间(天)(p=0.004)第一组第一组&IABP第二组无第二组无 IABPIABP临床研究-高危患者PTCA术前使用p=0.1p=0.009p=0.0523.1.31IABP临床研究-用于心源性休克的治疗010203040NZUKGermNethAusCanBelgFrUSIABP%405060708030d Mortality%IABP%30 d MortalityACC/AHA Recommend
9、ations for Intra-aortic Balloon Counterpulsation“In virtually all shock-management strategies in which counterpulsation is used today,it acts as a stabilizing device or bridge to facilitate diagnostic angiography and revascularization.”ACC/AHA Guidelines:JACC Vol.28,No.51996:1328-428概述适应症操作操作监测并发症脱机
10、 IABP打开电源、气瓶连接心电图、血压、充气管道,并确认机器工作正常选择合适的球囊股动脉穿刺并置入球囊,连至反搏机器按ASIST/STANDBY键开始自动充气和反搏工作微调充放气时相使波形满意打开电源、气瓶Pressure monitoring through the central lumenY-fittingInfusion bagPressure maintained at 300mmHgContinuous flushingDevicePressure Tubing240cm max.To luer connection on Balloon Pump连接充气管道,确认机器工作正常
11、随着材料和工艺的不断改进,IABP导管越来越小型化,目前临床上已经可以通过8F鞘管置入IABP,多数情况下还可以不经鞘管而直接置入IABP。多数球囊导管具有两个腔,即中央腔和外围腔,中央腔用于通过引导钢丝方便球囊安全置入,并在IABP置入后连续监测动脉压。外周腔是氦气进出球囊的通道。气囊导管的选择要求气囊充气后阻塞主动脉管腔的90一95,气囊容积等于或稍高于心脏每搏量的50。如气囊太小,充气时主动脉根部的压力上升不足,会减低辅助效果。气囊太大,充气时扩张不足,或对主动脉壁压力太大造成损饬,亦会影响反搏效果。选择合适的球囊50cc403425cccccc 183 cm 163-183 cm152
12、-163 cm152 cm 在X线透视下或床边完成,选取股动脉搏动明显侧下肢作为置入侧;在距腹股沟韧带下约2-3cm处作为穿刺点,多数在皮肤皱褶下1cm左右,切不可将皮肤皱褶误认为是腹股沟韧带。皮肤进针处与血管的穿刺点还有一段距离,进针角度为45度,应尽量保证血管的穿刺点位于耻骨梳的骨性平台上方,血管穿刺点过高易引起腹膜后出血,穿刺点过低,导丝易进入股浅动脉,并且其深部无骨性平台支撑,术后拔管压迫止血困难,易产生局部血肿。穿刺点确定后腹股沟区皮肤消毒铺巾,首先进行1%Lidocain的局部麻醉,一定要先做皮丘然后逐层麻醉,一般需要3-8ml左右,才能保证减少患者的痛苦。然后行皮肤切口,不宜过小
13、,尽量用蚊氏钳分离皮下。切口太小时,术后出血易滞留在皮下,不宜发现,易导致血肿,切口相对大出血可流出体外,易发现及时处理。穿刺针应选择动脉穿刺针,进针时要注意缓慢,当穿刺针接触到股动脉前壁时,可感觉到动脉搏动,然后再稍用力进入到血管腔内,应尽量避免穿透股动脉后壁,减少术后血肿的发身率。穿刺针穿入股动脉,回血满意后,送入引导钢丝和动脉壳要保证在绝对无阻力的条件下向里推进。股动脉穿刺及IABP置入 退出穿刺针,采用包装内提供的扩张装置进行预扩张,不选用刀片对皮肤创口进行扩展,以免IABP置入后局部渗血严重;然后沿钢丝置入鞘管或者不用鞘管直接沿钢丝送入IABP球囊;股动脉穿刺及IABP置入 在X线下
14、,使IABP球囊远端标记达左锁骨下动脉开口以下2cm左右。鞘管在体内宜保留约12cm以免阻碍气囊张开;在无X线情况下,在球囊置入前应预先测量待置入球囊的长度,方法是从胸壁上的胸骨角测至脐,再从脐胸骨角测至脐,再从脐测至鞘管外口或穿刺部位皮肤,测至鞘管外口或穿刺部位皮肤,二者距离之和便是球囊置入深度,应在手术后立即拍床旁胸片,确保球囊位置满意;固定鞘管和气囊导管,以三通接头将导管体外端与反搏仪安全盘连接,便可开始气囊充气和反搏。股动脉穿刺及IABP置入A-尽量使用一个小角度穿刺(小于450)B-只能使用Datascope提供的0.020”导丝IABP置入注意事项C-小步推进球囊导管(小于3cm)
15、D-如怀疑导管扭折,可拉后鞘或球囊导管1cm后重新放置IABP置入注意事项E-球囊顶端应位于降主动脉左锁骨下动脉处(第二、三肋骨之间);球囊尾端应在肾动脉之上F-大多数情况下提倡无鞘穿刺,这样可有效地减少病人下肢缺血并发症的机率。当无鞘穿刺无法成功,可以再改用有鞘穿刺IABP置入注意事项 气囊充排气时间:适当调节IABP充排气时相是IABP维护中最基本的操作,充气应控制在主动脉瓣刚好闭合以后后,主动脉压力曲线重博波部位;排气应控制在主动脉瓣开放前前,主动脉舒张压的波谷。IABP系统本身将自动依照体表心电图和动脉压的改变来自动修正充排气时相,但治疗过程中仍需进行手工细调。IABP治疗时反搏参数的
16、调节ECGBPBallon PressureQS2PEPLVETInflate DeflateIntervalR-R Interval 心室除极等容收缩,左室压超过主动脉压反搏治疗时动脉波形变化 心肌需氧球囊充气 时相错位-充气过早有反搏收缩压反搏压有反搏舒张末压没反搏收缩压 球囊于主瓣关闭前充气波形特点:球囊在V 型切口前充气 舒张压侵占收缩期生理效应:主瓣有可能过早关闭 有可能增加LVEDV and LVEDP or PCWP 增加左室壁压力或后负荷 主动脉回流 增加心肌需氧时相错位-充气过晚有反搏收缩压反搏压 V型切迹有反搏舒张末压 没反搏收缩压球囊于主瓣关闭后较晚充气波形特点:球囊在V
17、 型切口后充气 缺乏尖峰 反搏压不足生理效应:冠脉灌注不足时相错位-放气过早有反搏收缩压反搏压有反搏舒张末压没反搏舒张末压球囊于舒张期内过早放期波形特点:反搏压出现后马上看到其急降 反搏压不足 有反搏舒张压末尾可能等于或小于没反搏舒张压 有反搏收缩压可能提高生理效应:反搏压不足 可能出现冠脉和颈动脉逆流 由于冠脉血液逆流可引起心绞痛 没足够后负荷降低效果 增加心肌需氧时相错位-放气过晚反搏压有反搏舒张末压没反搏收缩压外观加宽有反搏收缩压上升时间延长当主瓣开始打开时球囊才放气波形特点:有反搏舒张压末尾可能等于没反搏舒张压末尾 有反搏收缩压上升时间延长 反搏压外观看来加宽生理效应:由于是左心室射血
18、的阻力增加和等容收缩期延长而增加心肌耗氧 球囊阻挡左室心排因而增加后负荷概述适应症操作监测并发症脱机 IABP u气囊导管位置监测u观察屏幕记录数据u管道冲洗及抗凝u故障报警排除u病人体位及穿刺肢体护理u反搏期间的其他综合治疗气囊导管位置监测气囊应位于左锁骨下动脉与肾动脉之间,胸部X线照片可见导管尖端位于主动脉结上方,约第四后肋间;气囊位置过高,可阻塞左锁骨下动脉开口,影响左上肢供血;气囊位置过低,可阻塞肾动脉,影响肾灌注造成急性肾功能衰竭;发现气囊位置不正确,应立即予以调整;患者宜取平卧位,床头不宜高于30度,以避免导管扭曲或脱出。观察屏幕记录数据 触发方式的选择:IABP时,最常用的触发方
19、式是选取心电触发,因R波电压较高,易于触发,且心电触发时气囊的工作由R波触发,使其工作时相与心脏收缩和舒张同步,避免与心搏相抵触。如心电波形显示不清晰或R波电压太低不能触发时,可选用压力触发方式。根据病人的情况,还可选择起搏触发或内触发的方式,但临床较少使用。反搏过程心电的监测:应选取R波高、T波低的导联以便于反搏的触发,保证信号稳定,避免误触发。IABP时心率维持在60一130次分为宜。心率太快时反搏效果可受影响。血压监测:血压的高低可直接反映IABP的治疗效果。可用桡动脉穿刺测压或通过双腔气囊导管的中心腔将压力波形由换能器转到反搏仪的显示屏上监测。监测:触发方式及心电图、血压、血流动力学
20、血流动力学的监测:主要监测的项目有LAP、RAP、CVP、心输出量CO、CI、肺毛细血管楔压(PCWP)等,可通过留置在病人左、右房及肺动脉的Swan-Ganz导管进行监测,以评估心功能的恢复,了解IABP效果及指导调整IABP治疗。调整恰当的反搏时相 调整正确的反搏时相是使IABP获得最佳辅助效果的重要因素。调整充气放气时相最佳显示是1:2反搏频率时。在进行反搏时可先将频率调至1:2,调好充气放气时相后再调回预期的辅助频率进行工作。监测:触发方式及心电图、血压、血流动力学 为了预防导管或气囊表面形成血栓,并使血流能较顺利通过置入导管的股动脉,防止肢体缺血,应给予适当的抗凝治疗;插管之前未用肝
21、素的患者通过静脉/动脉注射肝素1mg/kg,以后每隔4-6小时补充肝素0.5mg/kg,或者持续静脉泵入肝素2-4mg/h;插管之前已肝素化的患者不必给负荷量肝素;目前低分子肝素普遍用于临床,可代替肝素。如速避凝用量为0.4ml(7500u)皮下或肌肉注射,每日一次。低公斤体重人可用0.3mld,高凝状态的病人可每日用药两次。中心腔压力管道每小时用肝素盐水冲洗一次以保证压力监测准确 抗凝期间的监测,多以监测全血激活凝血时间(ACT)为标准。要求在IABP期间ACT维持在170200分或ACT3050术前值。因气囊使用的聚氨酯材料与血液相容性好,不易形成血栓,对外科术后出血较多或未拔除胸腔引流管
22、的病人,亦有作者认为可用低分子右旋糖酐抗凝,其用量为20mlh,静脉持续滴注。管道冲洗与抗凝常见报警触发丢失 重新布置电极,选择其他导联。导管打折 调整导管位置血压波形低平 冲洗中央腔,重新调零。患者应保持平卧位或小于30度的半卧位,穿刺侧下肢伸直避免屈膝屈髋,防止导管打折反搏时间较长的患者应该上气垫床预防压疮发生穿刺远端肢体要定时按摩防止静脉血栓形成注意观察穿刺肢体的颜色温度穿刺点每天消毒更换敷料体位及局部护理在IABP期间,必须注意对病人的综合治疗,使病人在药物和IABP的联合治疗下得以更快的恢复。补充血容量 调整水电解质平衡 在IABP时,补足血容量,提高血清蛋白至正常水平,可维持机体正
23、常的渗透压,减少组织水肿。对术后组织间隙水潴留的病人在提高血清蛋白的同时要适当利尿,逐渐消除组织水肿。利尿时要注意电解质平衡,尤其要预防低钾、低镁、低钙的发生,应及时纠正电解质紊乱以免发生心律失常。纠正酸中毒 由于病人多数存在低心排出量综合征,组织灌注不良,易发生酸中毒。特别常见于术后早期低体温的病人。应通过血气分析监测病人的呼吸状态及酸碱平衡,调整呼吸机纠正呼吸性酸中毒,补充碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒。反搏期间的其他综合治疗纠正心律失常 心率过快、心动过缓、心律不齐均可影响反搏效果,应及时使用抗心律失常药物,调整心律及心率在正常范围。可根据病情选用洋地黄类,利多卡因,阻滞剂等。对心动过缓药物不
24、能纠正者可安装心脏起搏器,调整至预期的心率以获得良好的反搏效果。使用正性肌力药物和扩血管药 病人心功能不稳定时,应用血管活性药物可帮助维持血压及血管张力,有助于IABP治疗,待血流动力学渐趋稳定,可逐减血管活性药物,IABP的病人均为危重病人,术前就可能已应用血管活性药物,因此在撤离IABP时,应维持少量正性肌力药或扩血管药,待病情稳定后再停用这些药物,以免出现病情反复。反搏期间的其他综合治疗概述适应症操作监测并发症脱机 IABP IABP为一种有创的介入性辅助治疗措施,其并发症大多与血管有关。Meharwal报道911例CABG病人应用IABP的并发症发生率为11.7%。阜外医院报道132例
25、应用IABP病人的血管性并发症发生率为6.8%,广东省心血管病研究所报道329例应用IABP病人,与血管相关的并发症为6.1%。%No ComplicationsComplications1.1%7.5%02468Mortalities at 1 YearMarie Claude Maurice;Editorial comment:Cath&Cardiovascular Diagnosis 1998;43:336-337Cost of Hospitalization05101520US$s9,54818,350并发症与预后0123456 Fr guiding cath7 Fr guiding
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