NCCN成人癌痛指南解读沈教授(郑州)课件.ppt

1、2009 NCCN2009 NCCN 成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南解解 读读医学医学目的目的 1.1.治治愈愈(Cure)(Cure)2.2.延延长长生命生命 (Prolong life)(Prolong life)3.3.提高提高生活生活质量质量 (Improve the quality of life)(Improve the quality of life)重新定重新定医疗医疗方向方向治愈治愈-控制疾病控制疾病(Cure-Controlling the(Cure-Controlling the disease)disease)照照顾顾-末期照末期照顾顾 症狀控制症狀控制(Ca

2、re-Terminal Care(Care-Terminal CareSymptom Control)Symptom Control)治治愈愈性治性治疗疗 Curative TreatmentCurative Treatment支持性治支持性治疗疗 Supportive TreatmentSupportive Treatment缓缓和性治和性治疗疗 Palliative TreatmentPalliative Treatment缓缓和性治和性治疗疗生生 死死自然的过程提高生命末期品质，积极生活到最后一提高生命末期品质，积极生活到最后一 刻刻不加速，不延不加速，不延 长长陪伴病人，给予陪伴病人，

3、给予 身体的照身体的照 顾顾症状的控症状的控 制制协助家协助家 属属解决照顾的技巧，压力与情绪解决照顾的技巧，压力与情绪 鼓励，藉由生命的回鼓励，藉由生命的回 顾顾生命意义之探生命意义之探 索索缓缓和性治和性治疗疗WHO姑息治疗的原则姑息治疗的原则姑息治疗应姑息治疗应尽早地用于肿瘤尽早地用于肿瘤的早期的早期,与放疗、化与放疗、化疗相结合疗相结合;姑息治疗的基础和前提：缓解疼痛姑息治疗的基础和前提：缓解疼痛及其造及其造成的痛苦症状成的痛苦症状;正确对待死亡正确对待死亡肯定生命肯定生命,并把死亡看成一个正常并把死亡看成一个正常的过程的过程;对死亡既不延长也不促进对死亡既不延长也不促进;对患者全身心

4、照顾对患者全身心照顾,使患者尽可能主动生活使患者尽可能主动生活;医疗服务延伸至家属医疗服务延伸至家属，给家属提供一个支持系，给家属提供一个支持系统统,妥善地照顾患者妥善地照顾患者,正确处理后事，平稳度过居正确处理后事，平稳度过居丧期。丧期。为何发为何发展展姑息医学姑息医学大众大众的需要的需要医疗医疗的的需要需要 人性人性与与科技整合科技整合 全人照全人照顾顾 团队团队密切合作密切合作治治 病病?治生病的治生病的 人人?定义定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。伤相关联的感觉和情绪体验。最常见的肿瘤相关症状之一，最常见的肿瘤相关症

5、状之一，癌症癌症 癌痛病理生理学分类癌痛病理生理学分类伤害感受性伤害感受性并最终激活疼痛感受器引起；并最终激活疼痛感受器引起；u疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；伤害感受性疼痛：能伤害感受性疼痛：能，主诉为刀割样、搏动性，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛和压迫样疼痛伤害感受性疼痛：常伤害感受性疼痛：常，表现为钝痛和痉挛痛。，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性神经病理性引起；引起；u可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。NCCN 成人癌痛指南成人癌痛指南主要内容主要内容癌痛的药物治疗：癌痛的药物治疗：阿片类药物治疗阿

6、片类药物治疗u 癌痛的筛查和评估癌痛的筛查和评估u 短效阿片类药物治疗短效阿片类药物治疗u 控缓释剂型的维持治疗控缓释剂型的维持治疗 滴定、维持、滴定、维持、转换转换、副作用防治副作用防治u 后续随访后续随访 NCCN NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南本指南由本指南由NCCNNCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点：领域具有独树一帜的观点：疼痛强度必须量化；疼痛强度必须量化；必须进行正规的疼痛评估；必须进行正规的疼痛评估；必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；必须提供社会心理支持；必须提供社会心

7、理支持；必须向患者提供有关的教育材料。必须向患者提供有关的教育材料。更多强调更多强调的重要性的重要性更多关注患者的更多关注患者的u“全面再评估全面再评估”和和“每次随访时评估每次随访时评估”中都加入了中都加入了“满足患满足患者对舒适度和功能需求的期望目标者对舒适度和功能需求的期望目标”u专科会诊时加入专科会诊时加入“精神关怀精神关怀”更多注重更多注重，而且在阿片类药物的副作，而且在阿片类药物的副作用中加入了用中加入了“呼吸抑制呼吸抑制”和和“阿片类药物毒性综合征阿片类药物毒性综合征”VSVS 按阶梯给药按阶梯给药 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节 按阶

8、梯给药按阶梯给药 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节癌痛的筛查和评估癌痛的筛查和评估癌痛的全面评估癌痛的全面评估 病因、病史、治疗及疗效、合并症、病因、病史、治疗及疗效、合并症、体格检查、影像学资料体格检查、影像学资料等等癌痛程度评估（特殊人群的评估及延伸阅读癌痛程度评估（特殊人群的评估及延伸阅读）老年不等于疼痛老年不等于疼痛 老年更不等于无痛老年更不等于无痛疼痛对生活质量的影响（七个方面）疼痛对生活质量的影响（七个方面）疼疼痛痛筛筛查查l 强度静息时/运动时l 位置l 病理生理学躯体性/内脏性/神经病理性l 时间因素持续性/间断性 /爆发的l 疼痛史l

9、 病因l 病史l 社会心理因素l 治疗不充分的 危险因素患者目标患者目标/期望：期望：舒适度舒适度/功能需求功能需求l 确定疼确定疼痛强度和痛强度和性质性质l 要求患要求患者描述疼者描述疼痛性质痛性质(例例如，钝痛、如，钝痛、烧灼样痛烧灼样痛等等)l 见疼痛见疼痛强度评分强度评分疼痛评疼痛评分分0 0疼痛评疼痛评分分 =0=0每次后续随访时每次后续随访时重新筛查重新筛查全面筛查全面筛查未控疼痛治疗未控疼痛治疗评估评估与的疼痛与的疼痛：未使用阿片类药物的患者使用阿片类药物的患者见未控疼痛的治疗疼痛评分7-10或疼痛评分4-6根据上述步骤进行+如有临床指征进行(例如：手术、激素、放疗、抗生素)疼痛

10、强度评分疼痛强度评分临床常用的量表为临床常用的量表为数字评分量表数字评分量表u口述：口述：“你有多痛？你有多痛？”评估范围从评估范围从0(0(无痛无痛)到到10(10(痛到极点痛到极点)u书写：书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。在描述你疼痛程度的数字上画圈。”0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 9 10 8 9 10 无痛无痛 痛到极点痛到极点分类量表：分类量表：u“你有多痛？你有多痛？”无无 (0)(0)轻度轻度 (1-3(1-3)中度中度 (4-6)(4-6)重度重度 (7-10(7-10)疼痛的行为学评估疼痛的行为学评估 1=behavior occu

11、ured even briefy0=behavior not occurredWith movementAt rest1.Vocal complains：non-verbal Expression of pain:not in words,but moms,groans,cries,gasps.2.Facial grimaces/winces：Furrowed blows,tightened lips,jaw drops,decreased expressions3.Bracing：4.Restlessness:5.Rubbing：6.Expressed vocal complains：ver

12、baleTotal Score=对无语言表达能力的患者，目前可选择的评估方法多达对无语言表达能力的患者，目前可选择的评估方法多达30余种，但无公认可信的评余种，但无公认可信的评估工具估工具(Stolee et al,JAGS,2005，Herr K et al,JPSM,2006)生活质量的影响和评估生活质量的影响和评估 未控疼痛的治疗未曾使用阿片类药物的患者未曾使用阿片类药物的患者疼痛评分7-10(疼痛急症)疼痛评分1-3疼痛评分4-6l l 识别和治疗副作用cl 如有指征，可加用非阿片类镇痛药l 提供社会心理支持el 对患者与家属进行宣教fl l 识别和治疗副作用cl 如有指征，可用非阿片

13、类镇痛药dl 提供社会心理支持el 对患者与家属进行宣教fl 如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g 或l 识别和治疗副作用cl 如有指征，使用非阿片类镇痛药dl 提供社会心理支持el 对患者与家属进行宣教f见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效在全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标在24-4824-48小时内小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标在全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标见见后后续续治治疗疗见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效强调短效阿片类药物治疗中度、重度或短效阿片类药物治疗中度、重度或加重的疼痛加重的疼痛疼痛

14、评分4或出现疼痛急症的临床征象未使用阿片类药物由医护人员进行静脉i注射(15 min达峰)或患者自控镇痛静滴i1-5 mg硫酸吗啡或等效药物疼痛评分降疼痛评分降至至4-64-6使用阿片类药物给药后再评估疗效和副作用计算前24 小时所需总量，转换为等效的静滴总剂量，并增加10%口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药物未使用阿片类药物使用阿片类药物给药后再评估疗效和副作用疼痛评分降至0-3给药60 分钟后再评估l 按需给予当前 有效剂量l 给药2-3 小时后再评估以确定有效剂量如果2-3个剂量周期后疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼痛评估重复相同剂量l 随访24小时l 计算24 小时总量 转换成长效药

15、物 计算24 小时 总量的10%20%作为爆发痛剂量疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4-6疼痛评分降至0-3剂量加倍给药15 分钟后再评估如果2-3个剂量周期后疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼痛评估重复相同剂量后续治疗初始剂量初始剂量后续剂量后续剂量l 按需给予当前 有效剂量l 给药2-3 小时后再评估以确定有效剂量控缓释阿片维持治疗控缓释阿片维持治疗使用恰当的恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果在5个半衰期达到稳态阿片转换的原则：止痛效果差；不能耐受不能耐受的副作用 步骤：步骤：1 计算计算2

16、4h总量；总量；2 计算等效剂量；计算等效剂量；3 根据疼痛控制情况决定实际用量；根据疼痛控制情况决定实际用量；4 计算单次剂量。计算单次剂量。阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持持续性疼痛，最好阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛阿片类药物来控制慢性持续性疼痛缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救治疗患者持续需要使用短效阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。不同强阿片类药物剂量转换与炎症有关的疼痛与炎症有关的疼痛试用试用NSAIDs或糖皮质激素或糖皮质激素不伴有肿瘤急症的骨痛不伴有肿瘤急

17、症的骨痛考虑考虑NSAIDs或理疗等或理疗等神经压迫或炎症神经压迫或炎症试用糖皮质激素试用糖皮质激素 阿片类药物无法充分缓解：试用阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁药、抗抑郁药、抗惊厥药和局抗惊厥药和局部药物；部药物；合理剂量试用合理剂量试用23周后结果不理想：考虑疼痛科转周后结果不理想：考虑疼痛科转诊诊/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师神经外科医师预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变试用放疗、激素或试用放疗、激素或化疗化疗神经病理性疼痛止痛处方建议神经病理性疼痛止痛处方建议抗惊厥药物抗惊厥药物加巴喷丁 100mg-30

18、0 mg/d起始（900-3600 mg/d）普瑞巴林的剂量改为150-300 mg/d，分3次给药抗抑郁药物抗抑郁药物 阿米替林 25mg qd 起始 文法拉辛的剂量改为50-75 mg/d，分2-3次给药（75-225）mg/d度洛西汀的剂量改为30-60 mg/d（60-120mg/d）局部药物利多卡因贴剂1%双氯芬酸钠凝胶或贴剂180mg qd or BID 修改修改修改修改短效阿片药物滴定短效阿片药物滴定20052005版版NCCNNCCN指南的阿指南的阿片滴定方法片滴定方法SIGN 2008SIGN 2008版短效阿片版短效阿片药物滴定方法药物滴定方法n 我国适合的滴定方法和策略我

19、国适合的滴定方法和策略控释吗啡滴定控释吗啡滴定控释吗啡滴定适应症：控释吗啡滴定适应症：非严重性疼痛非严重性疼痛 依从性差或门诊患者依从性差或门诊患者剂量确定剂量确定 成人，规律口服弱阿片类药物疼痛不控成人，规律口服弱阿片类药物疼痛不控:30mg 老年人，虚弱患者老年人，虚弱患者:10mg 牛津临床姑息治疗手册牛津临床姑息治疗手册控缓释阿片维持治疗控缓释阿片维持治疗国内阿片药物维持治疗常见问题国内阿片药物维持治疗常见问题副作用及晚期患者合并症状控制经验不足；副作用及晚期患者合并症状控制经验不足；药物转换比较随意，转换剂量不准确；药物转换比较随意，转换剂量不准确；同时使用两类阿片药物；同时使用两类

20、阿片药物；剂量调整过于谨慎或盲目追求大剂量。剂量调整过于谨慎或盲目追求大剂量。爆发痛的治疗爆发痛的治疗应给予短效阿片药物治疗；应给予短效阿片药物治疗；剂量选择剂量选择:一般为一般为日剂量的日剂量的10-20%或或1/6;药物选择：常用口服吗啡药物选择：常用口服吗啡 国内治疗爆发痛常见的问题：国内治疗爆发痛常见的问题：缺乏病因评估缺乏病因评估 多采用有创途径多采用有创途径 剂量不合理剂量不合理 药物、剂型单一药物、剂型单一非甾体抗炎药(NSAID)和对乙酰氨基酚处方 如果如果2 2种种NSAIDsNSAIDs治疗无效，调整治疗方案治疗无效，调整治疗方案 如果治疗有效，但由于出现不良反应，可考虑如

21、果治疗有效，但由于出现不良反应，可考虑 换用其它换用其它NSAIDsNSAIDs 注意联合用药对不良反应发生的评估（化疗，抗感染）注意联合用药对不良反应发生的评估（化疗，抗感染）注意注意“天花板效应天花板效应”胃肠道、肾毒性或心脏毒性风险高胃肠道、肾毒性或心脏毒性风险高的患者使的患者使NSAIDsNSAIDs需谨慎需谨慎关于给药途径的选择关于给药途径的选择口服是癌痛治疗的最佳选择口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服能口服的患者尽量选择口服盐酸哌替啶药理作用：药理作用：阿片受体激动剂，阿片受体激动剂，作用机制与吗啡相似作用机制与吗啡相似镇痛作用相当于吗啡的镇痛作用相当于吗啡的1/10

22、-1/81/10-1/8作用持续时间：作用持续时间：2-42-4小时小时体内代谢产物：去甲哌替啶易蓄积产生神经毒性，且体内代谢产物：去甲哌替啶易蓄积产生神经毒性，且半衰期长半衰期长极量：极量：150150mg/mg/次次,600,600mg/mg/日日用于慢性癌痛会产生较严重不良反应度冷丁代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约13-18小时，其毒性反应为中枢神经系统的激惹毒性，可致精神异常，震颤，神志不清，惊厥等于世英：哌替啶不是最好的癌症止痛药，中国医学论坛报，1997,2月20日止痛作用欠佳于世英：哌替啶不是最好的癌症止痛药，中国医学论坛报，1997

23、,2月20日 以镇痛效果评价，度冷丁的止痛作用仅为吗啡的1/81/10，作用时间短，仅可维持2.5-3.5小时。度冷丁与美施康定比较表度冷丁美施康定剂型针剂控释片作用时间2.5-3.512镇痛强度1/8-1/101/3副作用(与等量吗啡针比)+代谢产物副作用+日诊疗费15-20元/天19.5元/天成瘾性较高极低病人顺从性反复肌注痛苦一日二次方便无痛度冷丁用于慢性癌痛度冷丁用于慢性癌痛会产生较严重不良反应会产生较严重不良反应 未控疼痛的后续治疗未控疼痛的后续治疗l 再评估后调整治疗方案，以最大限度 地降低副作用cl 如有指征，使用非阿片类镇痛药dl 提供社会心理支持el 对患者与家属进行宣教fl

24、 继续阿片类药物滴定bl 考虑特殊疼痛问题dl 考虑专科会诊h疼痛评分疼痛评分710710疼痛评分疼痛评分1313疼痛评分疼痛评分4646每次随访时进行疼痛再评估，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标l 再评估阿片类药物滴定bl 再次评估初步诊断 l 考虑特殊疼痛问题dl 考虑专科会诊h如未达到患者目标/期望：l 舒适度l 功能需求在24小时内全面再评估在2448小时内全面再评估见后续随访如达到患者目标/期望：l 舒适度l 功能需求阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理晚期癌症患者常见症状晚期癌症患者常见症状NCCN Palliative Care V.1 2009阿片类药物阿片类药物

25、胃复安胃复安糖皮质激素糖皮质激素氟哌啶醇氟哌啶醇劳拉西泮劳拉西泮疼疼 痛痛呼吸困难呼吸困难恶液质恶液质恶心、呕吐恶心、呕吐便便 秘秘肠梗阻肠梗阻谵谵 妄妄症状控制的基本原则症状控制的基本原则筛查、评估、治疗、再评估和随访；筛查、评估、治疗、再评估和随访；注重病因和脏器功能评估；注重病因和脏器功能评估；按阶梯给药、循序渐进；按阶梯给药、循序渐进；个体化治疗（病因、合并症、生存期等）。个体化治疗（病因、合并症、生存期等）。A talk on TPN,IV or NG tube feeding恶心和呕吐-15-HT5-HT3 3 Antagonists Antagonists：NK-1 Antago

26、nists NK-1 Antagonists：DexamethasoneDexamethasone Palliative Palliative RadiationRadiation1 1 DexDex 2 2 MetoclopramideMetoclopramide 3 PPI 3 PPI 4 4 StentingStenting恶心和呕吐-2阿片类药物：阿片类药物：预防原则（预防原则（2 2点）：止吐药的用法点）：止吐药的用法治疗要点（治疗要点（2 2）：导致加重的其它因素）：导致加重的其它因素 药物治疗药物治疗其它药物：其它药物：地高辛、地高辛、NSAIDSNSAIDS抗抑郁药物、抗抑郁药

27、物、苯妥英钠、卡马西平等苯妥英钠、卡马西平等尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物药物治疗：药物治疗：DA-antagonistsDA-antagonists给药途径：给药途径：合并焦虑：安定合并焦虑：安定恶心和呕吐-3症状持续不缓解症状持续不缓解滴定滴定药物剂量以达最佳药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性剂量、最大耐受性（举例（举例:胃复安胃复安)联合联合 5-HT35-HT3 AnticholinergicAnticholinergic Antihistamine Antihistamine CannaboidCannaboidDexamethasoneDexamet

28、hasone持续皮下给药或静脉给持续皮下给药或静脉给药，考虑阿片转换药，考虑阿片转换其它：针灸、镇静等其它：针灸、镇静等疗效满意疗效满意疗效不满意疗效不满意继续药物治疗继续药物治疗随访、观察随访、观察专科会诊专科会诊便便 秘秘晚期肿瘤患者便秘的特点晚期肿瘤患者便秘的特点积极防治的重要性积极防治的重要性药物与非药物治疗手段相结合药物与非药物治疗手段相结合掌握常用药物的特点掌握常用药物的特点治疗应有针对性治疗应有针对性 便秘的防治策略-1积极预防积极预防有效治疗有效治疗再评估和随访再评估和随访多摄入纤维饮食多摄入纤维饮食适量饮水适量饮水适量增加活动量适量增加活动量养成良好的排便习惯养成良好的排便习

29、惯少用引起便秘的药物少用引起便秘的药物药物干预药物干预非药物措施非药物措施分析原因及程度分析原因及程度明确有无梗阻明确有无梗阻查体及辅助检查查体及辅助检查甲基纳曲酮甲基纳曲酮 0.15mg/kg sub q2days-qd比沙可啶比沙可啶10-15mg qn-tid保证每保证每1-21-2日能不费力排便一次！日能不费力排便一次！粪石阻塞时：粪石阻塞时：直肠栓剂或灌肠直肠栓剂或灌肠 局麻下人工直肠取便局麻下人工直肠取便再评估原再评估原因及程度因及程度药物治疗：药物治疗：比沙可啶栓比沙可啶栓 qd-bid聚乙二醇聚乙二醇 1匙匙 bid乳果糖乳果糖 30-60ml bid-qid山梨醇山梨醇 30

30、ml q2hX3prn氢氧化镁氢氧化镁 30-60ml qd-bid药物治疗：药物治疗：胃复安胃复安 10-20mg po qid专科专科会诊会诊 便秘的防治药物分类便秘的防治药物分类-1-1便秘的防治药物分类-2便秘的防治策略便秘的防治策略-2慎用矿物油和渗透性泻剂；慎用矿物油和渗透性泻剂；避免频繁或长期使用乳果糖；避免频繁或长期使用乳果糖；避免长期使用一种通便药物；避免长期使用一种通便药物；直肠内粪石的处理；直肠内粪石的处理；中药治疗是我国的特色；中药治疗是我国的特色；关注全身情况及重要脏器功能。关注全身情况及重要脏器功能。关于甲基纳曲酮关于甲基纳曲酮第一个阿片受体外周拮抗剂；第一个阿片受

31、体外周拮抗剂；起效快，给药数分钟后起效；起效快，给药数分钟后起效；疗效比刺激性泻剂和软化剂好；疗效比刺激性泻剂和软化剂好；多种剂型，多种给药途径，多种剂型，多种给药途径，起效途径不唯一。起效途径不唯一。恶性肠梗阻的药物治疗恶性肠梗阻的药物治疗首选给药途径；首选给药途径；给予恰当的镇痛治疗；给予恰当的镇痛治疗；根据梗阻程度选择止吐药物；根据梗阻程度选择止吐药物；抑制胃肠消化液分泌的药物使用；抑制胃肠消化液分泌的药物使用；糖皮质激素的作用及疗效；糖皮质激素的作用及疗效；避免使用的药物。避免使用的药物。恶性肠梗阻治疗策略恶性肠梗阻治疗策略评估病因及预期生存，区别对待；评估病因及预期生存，区别对待；评

32、估手术、支架或内镜下治疗的利弊；评估手术、支架或内镜下治疗的利弊；合理选择药物治疗；合理选择药物治疗；尽量避免胃肠减压；尽量避免胃肠减压；关注药物副作用及相互作用。关注药物副作用及相互作用。呼吸抑制谨慎使用解救药物谨慎使用解救药物如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。纳洛酮。其它症状其它症状谵谵 妄妄 产生原因产生原因 药物治疗策略药物治疗策略尿潴留尿潴留合理选择、增加阿片类药物剂量；关注老年、前列腺增生患者。首选非药物治疗；选择性1-受体阻滞剂治疗。2009版的主要修订条目版的主要修订条目2009版的主要修订条目版的主要修订条目NCCNNCCN指南中国潮之思考指南中国潮之思考NCCN之温度之温度 CHN USA AUS肿瘤规范化治疗的进步肿瘤规范化治疗的进步 中国版（中文版）专家共识中国版（中文版）专家共识CNCCN Guideline?临床医生科学决策的工具临床医生科学决策的工具理性全面科学的看待理性全面科学的看待NCCNNCCN症状控制指南的特点：症状控制指南的特点：评估诊断、多学科干预、再评估和随访评估诊断、多学科干预、再评估和随访经验医学与循证医学并重经验医学与循证医学并重对医疗体制设置的选择、依赖性强对医疗体制设置的选择、依赖性强