icu院内感染原因分析及对策课件.ppt
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1、icu院内感染原因分析及对策1ICU获得性感染预防与控制 四川大学华西医院ICU icu院内感染原因分析及对策2icu院内感染原因分析及对策3 (hosocomial hosocomial infection,hospital infection)infection,hospital infection)icu院内感染原因分析及对策4 获得性感染在ICUl发病率4080,甚至高达100,死亡率45与获得性感染有直接或间接的关系。icu院内感染原因分析及对策5ICU正在发生什么l病人在感染与被感染之间挣扎病人在感染与被感染之间挣扎l医务人员暴露在各种感染的威胁之中医务人员暴露在各种感染的威胁之中
2、l传染源易感人群(病人和医务人员传染源易感人群(病人和医务人员以及相关人员)以及相关人员)l损伤性医疗措施与感染损伤性医疗措施与感染l抗生素滥用与感染抗生素滥用与感染l消毒概念与技术失误消毒概念与技术失误icu院内感染原因分析及对策6什么是什么是ICU获得性感染获得性感染lICU特有的细菌感染lICU特有的操作引起的感染 如水平位置的膀胱的尿液不能排空、深静脉穿刺等l所有在ICU引起的感染 特有的操作ICU特有的细菌感染icu院内感染原因分析及对策7什么是什么是ICU获得性感染获得性感染l有明确潜伏期的,自入ICU算起其超过平均潜伏期的l 无明确潜伏期的,发生在入ICU48小时后,原来没有感染
3、的发生感染l在原有感染基础上,有新的不同部位感染l在原有感染部位已知病原病原体基础上,又培养新的病原体l 直接与上次入ICU有关icu院内感染原因分析及对策8ICU获得性感染的特点与控制l传染病的特点是隔离传染源lICU获得性感染的特点是获得性感染的特点是保护易感者icu院内感染原因分析及对策9获得性感染的来源 ICU病人感染来源:病人感染来源:l自身正常菌群自身正常菌群l工作人员、其它病人工作人员、其它病人l未经消毒灭菌的器具和污染的环境未经消毒灭菌的器具和污染的环境 引起感染的病原菌引起感染的病原菌:G-、G+、真菌、病毒、真菌、病毒、细菌、正常菌群的移位细菌、正常菌群的移位 icu院内感
4、染原因分析及对策10细菌侵入途径l内源性感染的途径:定植细菌的转移内源性感染的途径:定植细菌的转移l外源性感染的途径:外源性感染的途径:医务人员的手或器具;医务人员的手或器具;选择不适当的消毒方法和消毒液;选择不适当的消毒方法和消毒液;医务人员操作程序不规范等医务人员操作程序不规范等 icu院内感染原因分析及对策11感染的传播途径感染的传播途径 我们需要做的工作是首先保护易感人群,然后才是控制感染。icu院内感染原因分析及对策12隔离的分类隔离的分类美国疾病中心(CDC)推荐:l严密隔离、l呼吸道隔离、l肠道隔离、l接触隔离、l结核病隔离、l引流/分泌物隔离、l血液/体液预防隔离(体内物质隔离
5、法)需要说明的是:在ICU首先要实施保护性隔离,然后才是传染性隔离。icu院内感染原因分析及对策13ICU感染的危险因素感染的危险因素l易感人群密集易感人群密集 ,自身防御系统破坏,自身防御系统破坏l介入性检查与治疗多介入性检查与治疗多 l完全胃肠外营养完全胃肠外营养l医疗护理技术操作不规范:医疗护理技术操作不规范:l医护人员重视不够,无意识防护或薄弱医护人员重视不够,无意识防护或薄弱l医疗仪器设备消毒灭菌不彻底医疗仪器设备消毒灭菌不彻底 l抗生素使用不合理抗生素使用不合理 l监护病室设施不合理监护病室设施不合理 icu院内感染原因分析及对策14ICU病人的易感性病人的易感性l各种类型的休克、
6、创伤、各种类型的休克、创伤、MOSF、TPN、l老年人、婴幼儿镇静、制动的病人;老年人、婴幼儿镇静、制动的病人;l服用服用H2受体拮抗剂、抗酸制剂,受体拮抗剂、抗酸制剂,l各种插管造成机体防御屏障的人为破坏;各种插管造成机体防御屏障的人为破坏;l心脏术后的早期低心排综合征等心脏术后的早期低心排综合征等 感染原因一感染原因一icu院内感染原因分析及对策15病房环境有利于微生物的传播病房环境有利于微生物的传播 污染的环境表面增加了交叉感染的机会 X X 代表代表VRE培养阳性培养阳性 感染原因二感染原因二icu院内感染原因分析及对策16介入治疗(介入治疗(1 1)肺部感染肺部感染754与与人工气道
7、和接受机人工气道和接受机械通气械通气有关有关(VAP);国外报道经扫描电镜发现国外报道经扫描电镜发现95的气管插的气管插管有部分细菌定植,管有部分细菌定植,84的插管完全被形的插管完全被形成生物膜的菌所覆盖,而吸痰很容易将其成生物膜的菌所覆盖,而吸痰很容易将其带入下呼吸道。带入下呼吸道。感染原因三感染原因三icu院内感染原因分析及对策17介入治疗(2)尿路感染占尿路感染占2030其中其中8090与使用导尿管与使用导尿管关,关,510与与操作操作有关。有关。术后术后12天拔除尿管,其尖端天拔除尿管,其尖端培养阳性率为培养阳性率为11,大于,大于3天阳性天阳性率明显增加。率明显增加。感染原因三感染
8、原因三icu院内感染原因分析及对策18介入治疗(3)血管内导管相关性感染有血管内导管相关性感染有3545发生在发生在ICU中,而中,而70的脓毒血症是由的脓毒血症是由于于污染的接头污染的接头引起的。引起的。桡动脉导管桡动脉导管12-48小时拔除小时拔除其尖端其尖端细菌培养为阴性,细菌培养为阴性,3-5天天拔除拔除其尖端培其尖端培养阳性率为养阳性率为5.2。感染原因三感染原因三icu院内感染原因分析及对策19医护人员重视不够医护人员重视不够 l连续操作前、中、后不重视洗手续操作前、中、后不重视洗手,护理重症病人后,护理重症病人后手上所带的细菌手上所带的细菌103105 cfu/cm2l认识不足认
9、识不足。lICU中消毒灭菌制度不严格:中消毒灭菌制度不严格:l一次性物品使用不规范:一次性物品使用不规范:如重复使用,毁形收集不如重复使用,毁形收集不合理合理 等等l几种错误的观点:如认为有了消毒剂就可万事大吉几种错误的观点:如认为有了消毒剂就可万事大吉或被消毒剂伪象所蒙蔽;带手套就可以不洗手等或被消毒剂伪象所蒙蔽;带手套就可以不洗手等。感染原因四感染原因四icu院内感染原因分析及对策20医疗仪器设备消毒灭菌不彻底医疗仪器设备消毒灭菌不彻底 呼吸机的螺纹管、雾化装置、湿化罐、过滤器、呼吸机的螺纹管、雾化装置、湿化罐、过滤器、接水接水 杯(冷凝水、湿化液)等杯(冷凝水、湿化液)等.螺纹管螺纹管污
10、染菌主要来自病人,连机污染菌主要来自病人,连机2h后污染率后污染率33%,12h增加至增加至67%;管道的管道的冷凝水冷凝水生成速度可达生成速度可达40ml/h,细菌浓度超,细菌浓度超过过105cfu/ml正常讲话能喷出正常讲话能喷出250个含菌气溶颗粒,咳嗽和打喷个含菌气溶颗粒,咳嗽和打喷嚏高达嚏高达500010000个。个。感染原因五感染原因五icu院内感染原因分析及对策21 吸氧装置如氧气湿化瓶、输氧管、氧气面吸氧装置如氧气湿化瓶、输氧管、氧气面罩、简易呼吸囊雾化器。储液瓶、氧气湿化瓶罩、简易呼吸囊雾化器。储液瓶、氧气湿化瓶中的水虽经灭菌,但在使用中的水虽经灭菌,但在使用24小时后便可检
11、出小时后便可检出细菌。细菌。icu院内感染原因分析及对策22 雾化装置:雾化装置:如果雾化贮水罐发生如果雾化贮水罐发生 污染时,雾化时较大的雾粒大于污染时,雾化时较大的雾粒大于 5-10um常沉积于鼻咽部和气管,常沉积于鼻咽部和气管,较小的雾粒较小的雾粒5um则越过呼吸道防则越过呼吸道防 御机制直接抵达终末细支气管和御机制直接抵达终末细支气管和 肺泡。肺泡。icu院内感染原因分析及对策23 医护人员未意识到的行为造成污染:医护人员未意识到的行为造成污染:l测量血压、脉搏测量血压、脉搏l碰到病人的手碰到病人的手l碰到病人的衣服或床单碰到病人的衣服或床单 扶病人起身扶病人起身l碰到病床栏杆、碰到病
12、床栏杆、输液泵、病床等输液泵、病床等l其他一系列的常规操作其他一系列的常规操作 事实上病房的一切物品都有被污染的可能:床栏事实上病房的一切物品都有被污染的可能:床栏表面是潜在的病原菌(耐万古霉素肠球菌和梭状芽孢表面是潜在的病原菌(耐万古霉素肠球菌和梭状芽孢杆菌)贮场所;杆菌)贮场所;icu院内感染原因分析及对策24感染程度评估感染程度评估目的目的l及时筛选出严重感染病人并将收入及时筛选出严重感染病人并将收入ICUICUl对预后做出评估对预后做出评估l为前瞻性研究提供病人入选标准为前瞻性研究提供病人入选标准l使回顾性研究较高更具有可比性使回顾性研究较高更具有可比性l便于比较不同地区单位和以不同方
13、法治疗同类病人效果便于比较不同地区单位和以不同方法治疗同类病人效果 多个感染评分系统(多个感染评分系统(Septic Severity Septic Severity Score,sss,Stevens 1983Score,sss,Stevens 1983),),代替代替“严重严重”感染模糊感染模糊印象,根据感染所致器官功能受损程度评分:印象,根据感染所致器官功能受损程度评分:icu院内感染原因分析及对策25SSS系统器官功能不全分级标准系统器官功能不全分级标准器官器官器官功能不全分级器官功能不全分级 12345肺肺 面罩给氧面罩给氧 气管插管气管插管 PEEP 0-10 PEEP 10.PO
14、250mmHg最大最大PEEP PO2 50mmHg 肾肾 Cr106-221mol/L Cr230-309mol/L Cr318mol/L,尿尿量不少量不少Cr318mol/L尿量尿量20-50ml/hCr318mol/L尿量尿量20ml/h凝血凝血 淤斑、淤斑、PTPTT血小板正血小板正常常青斑青斑PTT45-65 s血 小 板(血 小 板(2 0-1 0 0)109/L,PT45 sPTT升高升高血小板血小板20109/L,PT、PTT升高升高 纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物及优球蛋白升高出及优球蛋白升高出血血 心血管心血管 轻度低血压轻度低血压 中度低血压中度低血压 用中等量升压药用
15、中等量升压药 用大量升压药用大量升压药 用大量升压药,用大量升压药,血压仍低血压仍低 肝肝 LDH、SGOT升高,升高,胆红素正常胆红素正常胆红素胆红素26-43mol/L胆红素胆红素70-137mol/L 胆红素胆红素26-43mol/L 胆红素胆红素137mol/L胃肠胃肠 轻度麻痹性肠梗阻轻度麻痹性肠梗阻中度麻痹性肠中度麻痹性肠梗阻梗阻 重度麻痹性肠梗阻重度麻痹性肠梗阻 糜烂性胃炎出血糜烂性胃炎出血 肠系膜静脉血栓肠系膜静脉血栓形成形成 神经系统神经系统 迟钝迟钝定向力障碍定向力障碍 烦躁烦躁淡漠淡漠昏迷昏迷 以上以上7项中选取项中选取3个最高分,把它们平方数相加,即得个最高分,把它们平
16、方数相加,即得SSS值,值,6分以上即高度重视,把分以上即高度重视,把40分作为分作为预测死亡临界值,精确率为预测死亡临界值,精确率为77icu院内感染原因分析及对策26感染评分(Septic Score,ss)Elubute.stoner 1983由4部分组成:感染局部作用、体温变化、感染继发效应和实验室检查结果l感染局部作用评分表感染局部作用评分表病情病情分值分值伤口化脓性感染或有肠瘘伤口化脓性感染或有肠瘘每日只需小换药一次每日只需小换药一次2需用加厚敷料,日换药每天需用加厚敷料,日换药每天2次以上或需用引流管或吸引管次以上或需用引流管或吸引管4腹膜炎腹膜炎局限性腹膜炎局限性腹膜炎2弥漫性
17、腹膜炎弥漫性腹膜炎6胸部感染胸部感染有临床及放射学依据但不咯痰有临床及放射学依据但不咯痰2有临床及放射学依据,咯痰有临床及放射学依据,咯痰4典型大叶型肺炎或支气管肺炎典型大叶型肺炎或支气管肺炎6深部感染(膈下、盆腔脓肿脓胸急慢性骨髓炎深部感染(膈下、盆腔脓肿脓胸急慢性骨髓炎6icu院内感染原因分析及对策27SS系统体温变化(口腔评分)体温体温分值分值日最高体温日最高体温36-37.4C037.5-38.4C138.5-39C239C337.5 C加加1一天内体温一天内体温2次次38.4 C加加1寒颤寒颤加加1icu院内感染原因分析及对策28感染继发效应评分明显黄胆(无肝胆疾病)明显黄胆(无肝胆
18、疾病)2代谢性酸中毒代谢性酸中毒2代偿性代偿性1失代偿失代偿2肾功能衰竭肾功能衰竭3脓毒血症或败血症所致神经精神改变脓毒血症或败血症所致神经精神改变3DIC引起出血倾向引起出血倾向3icu院内感染原因分析及对策29实验室检查结果评分实验室检查结果评分血培养血培养一次阳性一次阳性1相隔相隔24小时的培养两次以上阳性小时的培养两次以上阳性3一次阳性,且做过侵入操作一次阳性,且做过侵入操作3一次阳性并有心脏杂音或急性脾大一次阳性并有心脏杂音或急性脾大3白细胞计数白细胞计数(12-30)x109/L1 30 x109/L2 2.5x109/L3血红蛋白(无明显出血时)血红蛋白(无明显出血时)70-10
19、0g/L1 70g/L2血小板计数血小板计数(100-150)x109/L1 100 x109/L2血浆蛋白血浆蛋白31-35g/L125-30g/L2 25 mol/L 1icu院内感染原因分析及对策30l以上四部分相加即得以上四部分相加即得SS的评分的评分20分死亡率为分死亡率为20,2020分死亡率为分死亡率为86-8886-88,若把,若把2020分作分作为死亡率预测的临界值其精确率为为死亡率预测的临界值其精确率为84-8684-86icu院内感染原因分析及对策31简化脓毒性休克评分简化脓毒性休克评分(Simplified septic shock score,SSSS,Baumgar
20、tner,1992)由临床情况生物学指标和血流动力学指标三部分组成项目项目分值分值012临床情况临床情况年龄年龄6565-69 70性别性别女女男男机械通气机械通气无无有有格拉哥斯格拉哥斯 1313尿量尿量50ml/h2020体温体温C37-39.4 39.537生物学指标生物学指标红细胞比容()红细胞比容()25白细胞计数白细胞计数x109/L15-24.925-39.9或或23血流动力学指标血流动力学指标心率(次心率(次/分)分)80-169 180或或80平均动脉压平均动脉压 9.36.7-9.26.7平均肺动脉压平均肺动脉压4.7 4.7心脏指数心脏指数3.5-6.46.5-7.4 7
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