ICU镇痛镇静(讲课)课件.pptx
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- ICU 镇痛 镇静 讲课 课件
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1、危重病人镇痛镇静治疗危重病人镇痛镇静治疗武 汉 儿 童 医 院重症医学科 陈 锋这是一个平常这是一个平常的的PICU患儿镇痛患儿镇痛 镇静治疗病例镇静治疗病例但希望能带给大家不平常的但希望能带给大家不平常的思思考考1镇镇 痛痛 镇镇 静静 治治 疗疗23病病 例例 介介 绍绍 讨讨 论论 及及 思思 考考 CONTENTS目目 录录1镇镇 痛痛 镇镇 静静 治治 疗疗23病病 例例 介介 绍绍 讨讨 论论 及及 思思 考考 CONTENTS目目 录录时 间地 点人 物CONTENTS1 病历介绍病历介绍CONTENTS1 病历介绍病历介绍既往体健,生长发育正常男,男,2岁岁6月月眼睑浮肿后渐出
2、现双下肢水肿,尿蛋白3+,肌酐33umol/L.浮肿半月浮肿半月呼吸困难,水肿、少尿,精神差02月月24日转入日转入PICU患儿情况患儿情况TroubleTrouble!查体:T37.8,P160次/分,R52次/分,BP 144/85 mmHg,SPO2 85%左右(双鼻导管给氧2L/min);神清,精神差,呼吸促,可见三凹征,颜面、腹壁、阴囊、四肢水肿明显,双肺呼吸音粗,闻及哮鸣音及湿罗音,心音有力、律齐,腹软,肝脏肋下2cm,脾脏肋下未触及。双下肢可凹性水肿。入入PICU情况情况CONTENTS1 病历介绍病历介绍入入PICU情况情况CONTENTS1 病历介绍病历介绍02.24血气分析
3、02.24胸片02.24尿常规入入PICU情况情况CONTENTS1 病历介绍病历介绍02.24肾功能02.24 CRP肾病综合征12急性支气管肺炎并肺水肿3II型呼吸衰竭4心力衰竭5诊诊 断断继发性高血压CONTENTS1 病历介绍病历介绍CRRT治疗呼吸机支持呼吸机支持镇痛镇静治疗镇痛镇静治疗抗感染等对症治疗抗感染等对症治疗改善呼吸,纠正缺氧状态清除体内过多水分、代谢废物,促进肾功能恢复压力控制模式,FIO260%,PEEP6cmH2O,PIP为28cmH2O,F30bpm,吸呼比1:1.2治疗方案治疗方案CONTENTS1 病历介绍病历介绍1 镇镇 痛痛 镇镇 静静 治治 疗疗23病病
4、例例 介介 绍绍 讨讨 论论 及及 思思 考考 CONTENTS目目 录录每日唤醒1.0mg加生理盐水至50ml 0.05ug/kg/min微量泵入负荷剂量0.1mg/kg(缓慢静推)维持剂量56ug/kg.min微量泵入咪达唑仑咪达唑仑 瑞芬太尼瑞芬太尼CONTENTS2 镇痛镇静治疗镇痛镇静治疗初始用药方案(初始用药方案(02.24 19:30)CONTENTS2 镇痛镇静治疗镇痛镇静治疗治疗调整治疗调整患儿表情痛苦,吐管咬管,人机对抗明显,血压、心率较快FLACC 评分6分Ramsay评分4分02.24 19:30 瑞芬太尼瑞芬太尼 +咪达唑仑咪达唑仑02.25 18:00 瑞芬太尼瑞芬
5、太尼 +咪达唑仑咪达唑仑0.070.08ug/kg/min02.24 23:00 瑞芬太尼瑞芬太尼 +咪达唑仑咪达唑仑 +罗库溴铵罗库溴铵患儿人机合拍血压、心率降低FLACC 评分2-3分Ramsay评分4分血压下降明显血压下降明显患儿人机合拍血压、心率降低FLACC 评分1-2分Ramsay评分4分血压稳定血压稳定CONTENTS2 镇痛镇静治疗镇痛镇静治疗治疗调整治疗调整02.27 行行CRRT治疗治疗 CONTENTS2 镇痛镇静治疗镇痛镇静治疗治疗调整治疗调整03.03肾功能CONTENTS2 镇痛镇静治疗镇痛镇静治疗03.07 CRP03.10 胸片入PICU治疗第16天,转入普通病
6、房继续治疗03.08(D13)呼吸机撤离呼吸机撤离生命体征平稳生命体征平稳颜面、四肢颜面、四肢及阴囊及阴囊水肿消退水肿消退转归转归CONTENTS2 镇痛镇静治疗镇痛镇静治疗1镇镇 痛痛 镇镇 静静 治治 疗疗23病病 例例 介介 绍绍 讨讨 论论 及及 思思 考考 CONTENTS目目 录录如何做好如何做好 ICU镇痛镇静治疗?镇痛镇静治疗?CONTENTS3 讨论及思考讨论及思考CONTENTS3 讨论及思考讨论及思考WhyWhy镇痛镇静?镇痛镇静?腹腔感染病例腹腔感染病例别乱动别乱动我难受啊我难受啊1998-1999意大利162名ICU患者问卷调查结果发生率(%)Lancet.1999
7、Aug 14;354(9178):571-752.针对重症患者、家属和医务人员的问卷调查(ICU环境刺激量表ICUESS)疼痛、经鼻或经口插管、活动受限和睡眠剥夺是最常见的刺激源50%患者对ICU的经历保留有疼痛的记忆70%以上的患者存在焦虑与躁动-Novaes MA,Knobel E,Bork AM,et al:Stressors in ICU:Perception of the patient,relatives and health care team.Intensive Care Med 1999;25:1421-1426-Jones C,Griffiths RD,Humphris G
8、,et al:Memory,delusions,and the development of acute post-traumatic stress disorder-related symptoms after intensive care.Crit Care Med 2001;29:573-580快速动眼睡眠 6%(Normal 25%)严重的睡眠剥夺细胞因子释放增加炎症反应压力应激增加神经内分泌严重失调(ACTH,GH,Aldosterone,Adrenaline,.)对于对于ICUICU镇静镇痛,我们都知道镇静镇痛,我们都知道ICU患者处在强烈的应激环境中 应激反应是指机体在受到各种内
9、外环境因素刺激时所出现的非特异性全身反应。应激本是一切生命为了生存和发展所需的,它是机体整个适应保护机制的一个重要组成部分。强烈、持久的应激反应会对机体造成损害强烈、持久的应激反应会对机体造成损害,甚至可以危及生命甚至可以危及生命。应激性溃疡应激性高血压应激性高血糖 病理性应激病理性应激 陌生的环境陌生的环境 插管与卧床插管与卧床 担心预后,恐惧死亡担心预后,恐惧死亡物理约束Still moving,add one more 药物约束No place is more phobic than ICU!没有没有哪个地方哪个地方比比ICU更恐怖了!更恐怖了!我 们 成 了 坏 人?!使身体不适和疼痛
10、最小化使身体不适和疼痛最小化控制焦虑,使心理性创伤最小化控制焦虑,使心理性创伤最小化使患儿配合治疗使患儿配合治疗降低代谢速率,保护器官降低代谢速率,保护器官减轻家长焦虑减轻家长焦虑,增加医患合作增加医患合作PICU镇痛镇静治疗的目的意义镇痛镇静治疗的目的意义ICUICU患者的镇静镇痛问题得到广泛关注患者的镇静镇痛问题得到广泛关注Riker RR,Fraser GL.Crit Care Clin 2009美国美国MVMV患者的流行病学调查患者的流行病学调查 (20012007)(20012007)174个ICU、109,671例MV患者镇静剂的应用从2001年的39.7%增加至2007年的66.
11、7%Wunsch H,et al.Critical care medicine 2009中国机械通气患者的镇静现状中国机械通气患者的镇静现状77.9%身体不适身体不适情感不适情感不适混合性不适:至少混合性不适:至少1项情感不适项情感不适+2身体不适身体不适总体发生率:总体发生率:50.9%Ma PL,et al.J of Crit Care,201078.5%60.1%66.3%38.7%Recollections of discomfort and pain A post-ICU survey是,是,%中度或极度不适,中度或极度不适,%感觉饥渴感觉饥渴76.082.2紧张紧张56.481.1
12、惊恐惊恐44.381.4濒死感濒死感38.570.3不能入睡不能入睡38.583.8疼痛疼痛38.586.5是,是,%中度或极度不适,中度或极度不适,%不能说话不能说话82.782.3感觉不适感觉不适68.882.4感觉焦虑感觉焦虑68.088.0窒息感窒息感45.385.3通气不足通气不足32.491.7有有ICU经历的患者的回经历的患者的回忆,忆,n=97有气管插管经历患者的回有气管插管经历患者的回忆,忆,n=75疼痛往往被忽视疼痛往往被忽视l外科ICUl75%患者低估疼痛;镇痛药使用不足l21%神经肌肉阻滞剂治疗的患者未使用镇痛药Cohen FL:Postsurgical pain re
13、lief:Patientss status and nurses medication choices.Pain 1980;9:265-274Crit Care Med 2002;30:2468-2472疼痛常见于疼痛常见于ICUICUl疼痛事件:行为疼痛量表BPS 5或数字评定量表NRS 3l兴奋事件:Richmond兴奋镇静量表RASS 1l严重疼痛事件:BPS 7或NRS6l严重兴奋事件:RASS 2且BPS 5Crit Care Med 2006;34:疼痛未得到良好治疗:原因?疼痛未得到良好治疗:原因?丹麦一项外科ICU的调查:l患者:有时拒绝镇痛治疗担心成瘾l护士:对医生的镇静治疗
14、措施存在疑问l医生:缺乏阿片类药物的有效剂量范围、作用时程、担心呼吸和循环抑制、影响意识判断考虑镇静更多,对疼痛估计不足考虑镇静更多,对疼痛估计不足CONTENTS3 讨论及思考讨论及思考How How 镇痛镇静?镇痛镇静?01改变观念020304个体化治疗方案明确镇痛与镇静之间的关系 程序化管理镇痛镇静治疗是PICU综合治疗的重要组成部分,并非可有可无并非可有可无01改变观念020304个体化治疗方案明确镇痛与镇静之间的关系 程序化管理镇 痛 与 镇 静 的 关 系n疼痛因素得不到去除,镇静治疗就不可能有效。反之,仅有镇痛而未配合镇静,其他焦虑恐惧的因素未得到有效去除,也不能达到减轻应激反应
15、的目的。因此,镇痛镇静治疗往往需联合进行,不能相互替代。n阿片类镇痛药物和大多数镇静药物联合应用时,具有相加或协同作用,可以降低各自的药物剂量,从而减少各自药物的副作用。CONTENTS3 讨论及思考讨论及思考1、SolteszSetal.BrJAnaesth2001;86:763-8.4、ParkG.MinervaAnestesiol2002;68:505-12.2、ParkG.CurrAnaesthCritCare2002;13:313-20.5、BreenDetal.CritCare2004;8:R21-30.3、EvansTNetal.Anaesthesia1997;52:800-1.
16、6、LaneMetal.CareCritIII2002;18:140-3ICU中镇痛治疗的必要性单纯镇静治疗n患者经常难于拔管(药物积累,过度镇静),呼吸机相关肺炎的发生。n患者难以评估n存在疼痛n增加MODS的风险n患者沉睡,对周围无意识以镇痛为基础的镇静n快速、可预测地拔管n能进行间歇评估n确保病人更舒适n降低MOF的发生n患者更清楚地意识到环境,能够与亲属互动延长住院时间,死亡率增加缩短住院时间,康复迅速Crit Care Med 2002,30:119141Crit Care Med 2013,41:263306iPAD Crit Care Med,2013;41:263-306iPA
17、D主要推荐:主要推荐:1.首先镇痛首先镇痛2.浅镇静浅镇静3.关注关注谵妄谵妄2002年指南年指南2013年指南年指南用适合病人人群的量表,系统记录疼痛情况和对治疗的反应(C)对于所有成年ICU患者,推荐常规进行疼痛监测(+1B)。病人主诉的疼痛程度可以用于评估疼痛及对治疗的反应。推荐用数字评分尺评估疼痛(B)对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者(不包括颅脑外伤),(不包括颅脑外伤),疼痛行为量表疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale,BPS)和重症监护疼痛观察重症监护疼痛观察工具工具(Critical-Care Pain
18、Observation Tool,CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用这两个量表,或将其翻译成法语或英语以外的其他语言,效度尚需证实(B)。不能交流的病人可通过观察疼痛相关反应(活动、面部表现、姿势)和生理指标(心率、血压、呼吸频率)及这些指标的变化来评估疼痛情况。反对单纯根据生命体征(或包括生命体征在内的观察性疼痛量表)评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛的提示(+2C)。镇 痛 与 镇 静 的 关 系强调优先、有效优先、有效地处理疼痛在镇痛镇痛的基础上实施镇静01改变观念020304明确镇痛与镇静之间的
19、关系 程序化管理个体化治疗方案 医师应根据患儿的病情,充分考虑到患者的呼吸、血流动力学等因素,制定个体化镇痛镇静方案01改变观念020304明确镇痛与镇静之间的关系 程序化管理个体化治疗方案根据患儿病情选择+个性化选择治疗药物+个体化选择用法用量 疼痛评估疼痛评估 镇静评估镇静评估 l 镇痛镇静治疗镇痛镇静治疗的的首要首要工作工作l 决定决定患儿是否患儿是否需要镇痛需要镇痛镇静、治疗镇静、治疗l 是调整药物的是调整药物的依据依据 Maintaining an optimal level of comfort and safety for critically ill patients is a
20、 universal goal for critical care practitioners.-Crit Care Med 2002 Vol.30,No.1在在深度深度镇痛镇痛基础之上的基础之上的适度适度镇静镇静!镇痛镇静的步骤镇痛镇静的步骤什么是疼痛?什么是疼痛?疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快不愉快感觉感觉和和情感体验情感体验。疼痛是一种身心疼痛是一种身心不舒适不舒适的感觉。的感觉。世界卫生组织世界卫生组织(WHO (WHO,1979 1979 年年)国际疼痛研究协会国际疼痛研究协会(IASP (IASP,1986 1986 年年)Margo
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