ICU血糖控制7解析课件.ppt
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- ICU 血糖 控制 解析 课件
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1、重症患者血糖控制 侯粲 湘雅二医院ICU Kavanagh BP,McCowen KC.N Engl J Med.2010,23;363(26):2540-6.男性,男性,42岁,因社区获得性肺炎相关的哮喘急性发作住进重症监护病房(岁,因社区获得性肺炎相关的哮喘急性发作住进重症监护病房(ICU)。使用头孢噻肟和阿奇霉素静脉治疗,同时雾化吸入沙丁胺醇,静脉滴注氢化可。使用头孢噻肟和阿奇霉素静脉治疗,同时雾化吸入沙丁胺醇,静脉滴注氢化可的松。的松。患者无糖尿病史。入院后动脉血糖是患者无糖尿病史。入院后动脉血糖是105毫克每分升(毫克每分升(5.8毫摩尔每升),毫摩尔每升),次日血糖升至至次日血糖升
2、至至195毫克每分升(毫克每分升(10.8毫摩尔每升),糖化血红蛋白毫摩尔每升),糖化血红蛋白 水平是水平是5.3。这样的血糖水平需要治疗吗?。这样的血糖水平需要治疗吗?重症患者血糖升高的因素?肠外营养及抗生素溶液中使用静脉葡萄糖?应激性激素的释放(如肾上腺素和皮质醇)?外源性糖皮质激素及儿茶酚胺类药物的使用?严重感染或者外科创伤患者中介质的释放?抑制胰岛素的释放?糖异生作用增强?糖原合成受到抑制?组织的葡萄糖摄取能力下降 应激性高血糖?危重病人只要血糖高于110mg/dL(6.1mmol/L)都被定义为应激性高血糖。?应激性因素如手术、麻醉、创伤、低温以及血液稀释等因素对机体造成强烈刺激,导
3、致全身代谢和神经内分泌改变,引起血浆儿茶酚胺、肾上腺素及胰高血糖素等分泌增加和组织对胰岛素敏感性降低,产生胰岛素抵抗,使血糖显著增高。?依照现代全身炎症反应综合症的概念,大多数学者认为,应激性高血糖是发生在全身炎症反应综合征的危重病人超常应激反应时的糖代谢异常。?糖尿病病人与应激性高血糖尽管有相同的血糖浓度,但应激性高血糖病人病情重、预后差,病死率高。American Diabetes Association.Diabetes Care 2008;31(Suppl1):S12S54 高血糖状态的机体?组织渗透压增高,渗透性利尿,水电解质紊乱?组织和细胞脱水,容易造成脑细胞损伤?白细胞趋化和吞噬
4、能力下降,易发生感染?淋巴细胞转化率降低,影响切口愈合?二氧化碳生成增多,造成呼吸功能不全?严重者导致高渗性非酮性昏迷和酮症酸中毒等 血糖升高的危害?术后应激性高血糖是影响病人预后的独立因素。高血糖可影响伤口愈合,增加感染易感性和重要脏器功能衰竭的发生及死亡率。?心血管病患者,急性高血糖可损害患者的心肌缺血保护机制,即缺血预适应能力,诱导心肌细胞凋亡,增强缺血再灌注损伤,增大心肌梗死面积。增加充血性心力衰竭和心源性休克的发生率,增加急性心肌梗死病死率。?高血糖致缺血性脑卒中患者梗死面积增大及功能恢复不良,增加患者的致残率和病死率。?高血糖可降低肌体的免疫力增加感染机会。?脓毒血症患者血糖升高,
5、增加患者的多脏器功能衰竭机会及死亡率。Moghissi ES.Reexamining the evidence for inpatient glucose control:new recommendations for glycemic targets.Am J Health-Syst Pharm.2010,7(16 Suppl 8):S3-8.Figure1.Causes and Effects of Stress Hyperglycemia.ICU不同疾病血糖控制水平推荐?严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3 mmol/L(150 mg/dl),可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄
6、糖来维持血糖水平,早期应每3060 min 测定1次血糖,稳定后4 h测定1次(推荐级别:D级)。?严重感染患者的血糖控制策略应包括制订优先使用肠内营养的营养方案(推荐级别:E级)。?脓毒血症患者血糖要求降到8mmol/L 以下,以降低患者的多脏器功能衰竭机会及死亡率。?缺血性中风血糖超过7mmol/L,可致患者梗死面积增大及功能恢复不良。J Clin Endocrinol Metab,2009,94:31633170 Moghissi ES.Reexamining the evidence for inpatient glucose control:new recommendations f
7、or glycemic targets.Am J Health-Syst Pharm.2010,7(16 Suppl 8):S3-8.Egi M,Finfer S,Bellomo R.Glycemic control in the ICU.Chest.2011,140(1):212-20.纳入11425名患者的7项RCT表明严格控制血糖水平不能减少28 d住院死亡率(OR 0.95,95%CI 0.87 1.05),不能降低血流感染的发生率(OR 1.04,95%CI 0.93 1.17),也不能减少肾替代治疗的需求(OR 1.01,95%CI 0.89 1.13)。严格控制血糖水平患者发生低
8、血糖的概率显著提高(OR 7.7,95%CI 6.0 9.9;P 0.001)。荟萃回归分析证明治疗效果(28 d住院死亡率)与肠外营养使用比例显著相关(P=0.005)。结论:还没有证据支持对外科ICU患者应使用强化胰岛素治疗,强化胰岛素治疗会增加未接受肠外营养患者的低血糖发生率和死亡率。ICU血糖控制目标 Maerz LL,Akhtar S.Perioperative glycemic management in 2011:paradigm shifts.Curr Opin Crit Care.2011,17(4):370-5.住院患者血糖控制的共识声明-2009年AACE和ADA专家共识
9、小组?对于危重患者,需要控制持续性高血糖,血糖水平10mmolL时,即应该开始使用静脉输注胰岛素治疗;?一旦开始使用胰岛素治疗,建议大多数危重患者的血糖范围应控制在7810 mmolL之间,在某些情况下(如采用肠道外高营养的外科ICU患者)血糖控制目标为6178 mmolL可能是合理的,但血糖水平10 mmolL可能是不可以接受的;?静脉输注胰岛素是危重患者达到并维持血糖控制的首选方法;建议采用经过验证的静脉输注胰岛素方案,其安全性和有效性已经得到证实,低血糖的发生率较低;静脉输注胰岛素时,必须密切监测血糖水平,以尽量减少低血糖的发生,并且达到理想的血糖控制。?对于非危重患者,就大多数应用胰岛
10、素治疗的患者而言,在能安全达到血糖控制目标的情况下,餐前血糖目标通常应该78 mmolL,随机血糖水平10mmol/L)。尽管现在还没有普遍认可的血糖值上限,建议患者的血糖水平应控制在一定范围内(完全一致)。?建议在紧急情况下无需严格控制血糖,因为此时严格控制血糖似乎不太合理,而且有潜在的危险(完全一致)。?强烈建议ICU内应避免患者的血糖水平发生大幅度的波动(完全一致)。?在ICU内除了静脉应用胰岛素以外,不推荐使用其它任何药物来控制血糖(部分一致)。法国麻醉与危重病医学会、法国危重病医学会 成人非糖尿病危重病患者血糖控制的国际指南 法国麻醉与危重病医学会、法国危重病医学会 成人非糖尿病危重
11、病患者血糖控制的国际指南?低血糖:诊断和危害?建议在ICU内诊断患者为严重低糖血症的标准为小于 2.2mmol/L(40mg/dL)(完全一致)。?对于无法直接表达的 ICU患者,推荐在没有临床表现时也应该纠正低血糖(完全一致)。?认为严重低糖血症很可能增加患者死亡的风险,尽管目前还没有确定两者之间的关系(部分一致)。?采用现有的策略来严格控制血糖,将使病人更容易发生以及持续更久的严重低血糖(完全一致)。?持久的严重低血糖会导致不可逆的脑损害。认为低血糖后的神经损害可能部分与过度输注葡萄糖有关(完全一致)。?在实施严格控制血糖的策略中,推荐严密监测血糖水平,以尽早发现严重的低血糖(完全一致)。
12、?推荐对于怀疑低血糖的 ICU患者,应该抽取动脉血或静脉血而不是毛细血管血来测定血糖,因为后者的血糖值常高于实际水平(完全一致)。法国麻醉与危重病医学会、法国危重病医学会 成人非糖尿病危重病患者血糖控制的国际指南?碳水化合物的摄入?建议对危重病患者应该限制静脉使用葡萄糖的量,以减少高糖血症的发生(部分一致)。?建议当患者恢复进食时,应该中断使用注射泵输注胰岛素,继续监测血糖,至少是3次餐前的血糖(完全一致)。?无论病变的类型、严重程度以及距离发病的时间,我们都无法就患者静脉和/或肠内给予碳水化合物的最大量和最小量给出推荐(完全一致)。?如果高血糖得到控制,建议不应该禁止危重患者摄入葡萄糖(部分
13、一致)。?认为通过持续调整肠内营养和胰岛素输注的速率,能够改善将血糖控制到目标水平的状况(部分一致)。法国麻醉与危重病医学会、法国危重病医学会 成人非糖尿病危重病患者血糖控制的国际指南?血糖监测?建议将标本送到实验室去检测血糖,这仍然是目前检测技术的金标准(完全一致)。?推荐血糖检测所采用标本的优先顺序为:动脉血、静脉血、毛细血管血(完全一致)。?由于全血和血浆血糖检测的结果不同,我们推荐医师应知晓检验设备的特性(并不是所有的检验设备都有自动校正功能)(完全一致)。?由于内源性和外源性物理化学因素的干扰,我们推荐医师应知晓仪器设备和所用试纸的准确特性(完全一致)。法国麻醉与危重病医学会、法国危
14、重病医学会 成人非糖尿病危重病患者血糖控制的国际指南?血糖控制方案?推荐每个ICU都应该制定并实施血糖控制的标准方案(完全一致)。?推荐在血糖控制的方案中,至少应该包括通过注射泵持续输注短效胰岛素的建议,以及监测和纠正低血糖发生的程序(完全一致)。?强烈建议优先选择能够保持恒定的胰岛素静脉输注速率的给药方式(完全一致)。?推荐不要使用静态血糖控制的方案,即通过最后一次血糖检测值来确定胰岛素的输注速率(完全一致)。?在实施血糖控制方案时,强烈建议要参考碳水化合物的摄入量来决定胰岛素的输注速率(完全一致)。法国麻醉与危重病医学会、法国危重病医学会 成人非糖尿病危重病患者血糖控制的国际指南?血糖控制
15、方案?当患者的血糖控制方案存在2项以上的输入和输出变量时,建议使用计算机辅助的血糖控制方案(部分一致)。?强烈认为血糖控制方案的效能与以下所有条件有关:医务人员受训练的时间,血糖控制的能力,低血糖的风险,护理工作量(部分一致)。?建议在评估血糖控制方案的效能时首先考虑以下指标:血糖控制在目标范围内、外的时间比,高血糖指数,血糖水平的波动(部分一致)。?推荐在实施严格的血糖控制方案时应该考虑到会增加医务人员的工作量。推荐在实施方案之前安排时间培训相关工作人员(完全一致)。法国麻醉与危重病医学会、法国危重病医学会 成人非糖尿病危重病患者血糖控制的国际指南?危重患者营养支持与血糖控制?提倡应用肠内营
16、养:建议采用低碳水化合物、高单不饱和脂肪酸、高食用纤维配方的肠内营养制剂。?提倡肠内营养置管,减少食管返流及误吸性肺炎发生:短期可采用鼻胃管、鼻空肠管喂养,如时间较长(1月以上),可手术中行空肠置管喂养,或经皮内镜下胃造口减压及空肠置管喂养(PEG-J)。?提倡肠内营养泵及注射器泵:肠内营养泵可控制肠内营养液输注速率,增加肠内营养耐受性,减少堵管等肠内营养并发症,有益于血糖控制;注射器泵输注胰岛素(胰岛素1U/mL生理盐水),每12h监测血糖,调整输注速率;平稳控制血糖(8.3mmol/L),可每46h监测血糖1次。?采用中效或长效胰岛素注射。?胰岛素切勿加入肠外营养混合袋或3L袋内使用,以免
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