学习解读2023年新修订的新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案(试行第四版)教育专题ppt（讲义）.docx

1、（试行第四版）新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案学习解读2023年新修订的新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案(试行第四版)（讲义）为进一步做好新型冠状病毒感染重症病例医疗救治工作，切实提高规范化、同质化诊疗水平，国家卫生健康委会同国家中医药局，结合奥密克戎变异毒株特点和感染者疾病特征，总结前期医疗救治工作经验，组织对新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第三版）进行了修订，形成了新型冠状病毒感染重症诊疗方案（试行第四版）（以下简称方案）。第一部分：方案的修订背景新型冠状病毒感染疫情发生以来，以习近平同志为核心的党中央高度重视疫情防控，全面加强对防控工作的集中统一领导，坚持人民至上、生命至上

2、，因时因势动态优化调整防控措施，不断提高科学精准防控水平，经受住了全球疫情的多轮冲击，成功避免了致病力相对较强的原始株、德尔塔变异株等在我国的广泛流行，极大减少了重症和死亡，也为疫苗、药物的研发应用以及医疗等资源的准备赢得了宝贵的时间。我国疫情流行和病亡数保持在全球最低水平，人民健康水平稳步提升，统筹经济发展和疫情防控取得世界上最好的成果。当前，国内外专家普遍认为新冠病毒变异大方向是更低致病性、更趋向于上呼吸道感染和更短潜伏期。奥密克戎变异株成为全球流行优势毒株，虽然感染人数多，但致病力较早期明显下降，所致疾病将逐步演化为一种常见的呼吸道传染病。综合考虑病毒特点、疫情形势、疫苗接种、医疗资源准

3、备和防控经验等因素，我国已具备将新型冠状病毒感染由“乙类甲管”调整为“乙类乙管”的基本条件。我国新型冠状病毒感染疫情防控面临新形势新任务，防控工作进入新阶段。为进一步科学、规范做好新型冠状病毒感染诊疗工作，我们组织专家对新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第三版）相关内容进行修订，形成了新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案（试行第四版）。第二部分：方案的修订内容一、对疾病名称进行调整将“新型冠状病毒肺炎”调整为“新型冠状病毒感染”。二、关口前移加强重症临床预警方案进一步明确了重症高危人群，对未达到重症诊断标准，但是年龄65岁、未完成全程疫苗接种、合并较为严重慢性疾病的新冠病毒感染肺炎患者

4、，可以按重症病例管理。对重症高危人群进行生命体征监测，特别是对静息和活动后的指氧饱和度等进行监测；强调低氧在重症临床预警方面的作用，轻微活动后指氧饱和度65岁、未完成全程疫苗接种、合并较为严重慢性疾病(包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、恶性肿瘤,以及免疫功能低下等)。二、重症的临床预警重症病例需要进行生命体征、血氧饱和度(SpO2)及临床常规器官功能评估。根据病情需要监测:血常规、尿常规、生化指标(肝肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等)、心肌损伤标志物、C反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图及胸部影像学检查。此外,以下指标变化应警惕病情恶化:(一)活动后低氧:轻微活

5、动后指氧饱和度94%;(二)外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎症因子如白细胞介素6(IL-6)、C反应蛋白明显上升;(三)D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高;(四)组织氧合指标如指氧饱和度、氧合指数恶化或乳酸进行性升高;(五)胸部CT显示肺部病变明显进展。三、治疗重症病例应保证充分能量和营养摄入,注意水、电解质平衡,维持内环境稳定。高热者可进行物理降温、应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤其是联合使用广谱抗菌药物。有基础疾病者给予相应治疗。对重症高危人群应进行生命体征监测,特别是静息和活动后的指氧饱和度监测等。同时对基础疾病相关指标进行监测。(一

6、)抗病毒治疗1.奈玛特韦片/利托那韦片组合包装、阿兹夫定片和莫诺拉韦胶囊:奈玛特韦片/利托那韦片组合包装用于发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。阿兹夫定片用于中型新型冠状病毒感染的成年患者。莫诺拉韦胶囊用于发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。对于重症患者,若病程较短,特别是核酸载量较高(Ct值80%,潮气量为6ml/kg理想体重,PEEP5cmH2O)和俯卧位通气效果不佳,无明显禁忌证,且符合以下条件之一,应尽早考虑评估实施ECMO:(a)PaO2/FiO250mmHg超过3h;(b)PaO2/FiO280mmHg超过6h;(c)动脉血pH60m

7、mHg超过6h,且RR35次/分;(d)RR35次/分时,动脉血pH30cmH2O;(2)ECMO禁忌证合并无法恢复的原发疾病;存在抗凝禁忌;在较高机械通气设置条件下(FiO290%,平台压30cmH2O),机械通气超过7天;免疫抑制;存在周围大血管解剖畸形或者血管病变等。(3)ECMO治疗模式的选择推荐选择静脉-静脉方式ECMO(VV-ECMO)。当出现循环衰竭时应判断其原因,是否存在心源性休克,以决定是否需要静脉-动脉方式ECMO(VA-ECMO)。动脉方式ECMO(VA-ECMO)。(六)循环监测与支持1.当患者合并心肌酶(特别是肌钙蛋白)和(或)脑钠肽(BNP)显著升高时,需要密切监测

8、心脏功能。病情严重者容易发生急性肺心病(ACP),应密切监测右心功能。2.遵循组织灌注导向的血流动力学治疗原则,严密监测患者循环状态,出现血流动力学不稳定状态(休克、收缩压90mmHg或比基础血压降低40mmHg,或需要使用血管收缩药物、严重心律失常等)时,应仔细鉴别原因,正确处理不同类型休克,改善组织灌注,并积极处理严重心律失常。3.应选择简便、易维护管理的血流动力学监测技术。不推荐床旁实施技术复杂的有创血流动力学监测。条件许可时,超声多普勒监测是无创、便捷的监测手段,应予以积极采用。4.血流动力学不稳定时,应首先进行容量状态评估,保持有效的组织灌注,避免容量过负荷,必要时使用去甲肾上腺素等

9、血管活性药物。(七)营养支持治疗重症病例往往存在营养摄入不足和高分解代谢状态,导致患者迅速消耗,出现贫血和低蛋白血症,营养不良成为这些患者的突出问题,早期营养支持有可能逆转营养不良状态。1.重症病例应进行营养风险评估。2.尽早启动肠内营养(EN)。不建议早期单独使用肠外营养(PN)或补充性PN联合EN。3.对于血流动力学不稳定的患者,应在液体复苏完成、血流动力学基本稳定后,尽早启动营养支持。对于不威胁生命的、可控的低氧血症或代偿性/允许性高碳酸血症的情况下,即使在俯卧位通气或ECMO期间,都不推荐延迟启动营养支持治疗。4.建议对重症病例留置鼻胃管经胃营养。对不适合经胃营养的患者,采用幽门后喂养

10、途径,如鼻肠管等。5.对于重症病例,目标喂养量25-30kcal/kg/d,以低剂量起始喂养。如喂养不耐受,可考虑滋养型喂养(输注速度10-20kcal/h或10-30ml/h)。6.强化蛋白质供给,目标蛋白需要量1.2-2.0g/kg/d。当蛋白量摄入不足时,建议在标准整蛋白制剂基础上额外添加蛋白粉。7.对实施EN的患者采取相应措施,防止发生呕吐反流。8.发生喂养相关性腹泻者,建议改变营养液输注方式或配方成分。(八)镇痛镇静重症病例应给予适当的镇痛、镇静治疗,若机械通气患者有呼吸频速、潮气量过大或人机对抗明显等表现时,应考虑增加镇痛、镇静深度,短期使用肌松剂。根据患者病情及治疗措施设定镇痛、

11、镇静目标。(九)急性肾损伤与肾脏替代治疗部分重症病例可合并急性肾损伤,应积极寻找病因,如低灌注和药物等因素。在积极纠正病因的同时,注意维持水、电解质、酸碱平衡。连续性肾替代治疗(CRRT)的指征包括:高钾血症,严重酸中毒,利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。(十)中医治疗1.中医辨证治疗(1)清肺排毒汤、清肺排毒颗粒重型患者适用,在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。基础方剂:麻黄9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏1530g(先煎)、桂枝9g、泽泻9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、柴胡16g、黄芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、款冬花9g、射干9g、细辛6g、山药12g、枳实6g

12、、陈皮6g、广藿香9g。服法:传统中药饮片,水煎服。每天一付,早晚两次(饭后四十分钟),温服,三付一个疗程。患者不发热则生石膏用量小,发热或壮热可加大生石膏用量。若症状好转而未痊愈则服用第二个疗程,若患者有特殊情况或其他基础病,第二疗程可以根据实际情况修改处方,症状消失则停药。清肺排毒颗粒服法:开水冲服,一次2袋,一日2次,疗程36天。(2)疫毒闭肺证临床表现:发热,气喘促,胸闷,咳嗽,痰黄黏少,或痰中带血,喘憋,口干苦黏,大便不畅,小便短赤。舌红,苔黄腻,脉滑数。推荐处方:化湿败毒方麻黄6g、炒苦杏仁9g、生石膏15g(先煎)、甘草3g、广藿香10g、厚朴10g、苍术15g、草果10g、法半

13、夏9g、茯苓15g、生大黄5g(后下)、黄芪10g、葶苈子10g、赤芍10g。服法:每日12剂,水煎服,每次100ml200ml,一日24次,口服或鼻饲。(3)气营两燔证临床表现:大热烦渴,喘憋气促,神昏谵语,或发斑疹,或咳血,或抽搐。舌绛少苔或无苔,脉沉细数,或浮大而数。推荐处方:生石膏3060g(先煎)、知母30g、生地3060g、水牛角30g(先煎)、赤芍30g、玄参30g、连翘15g、丹皮15g、黄连6g、竹叶12g、葶苈子15g、甘草6g。服法:每日1剂,水煎服,每次100ml200ml,每日24次,口服或鼻饲。(4)阳气虚衰,疫毒侵肺证临床表现:胸闷,气促,面色淡白,四肢不温,乏力

14、,呕恶,纳差,大便溏薄。舌淡,苔少或白苔,脉沉细或弱。推荐处方:扶正解毒方淡附片10g、干姜15g、炙甘草20g、金银花10g、皂角刺10g、五指毛桃(或黄芪)20g、广藿香10g、陈皮5g。服法:每日12剂,水煎服,每次100ml200ml,每日24次,口服或鼻饲。(5)内闭外脱证临床表现:呼吸困难、动则气喘,伴神昏,烦躁,汗出肢冷。舌质紫暗,苔厚腻或燥,脉浮大无根。推荐处方:人参15g、黑附片10g(先煎)、山茱萸15g。送服苏合香丸或安宫牛黄丸。2.推荐中成药:清肺排毒颗粒、化湿败毒颗粒、喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注

15、射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种,也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。3.病证结合的中医治疗(1)高热者,可使用安宫牛黄丸,每次0.5丸,每日24次。(2)腹胀、便秘或大便不畅(胃肠功能障碍)者,可加大承气汤(生大黄30g、芒硝30g、厚朴15g、枳实20g)灌肠,或单用生大黄(饮片或粉)530g煎服或冲服,每日24次,以每日解13次软便为度。(3)腹泻,甚至水样便者,可加藿香正气胶囊(软胶囊、丸、水、口服液)。(4)胸闷、气喘(呼吸窘迫)者,可加用瓜蒌薤白半夏汤合五苓散加味(全瓜蒌30g、薤白15g、法半夏15g、茯苓30g、猪苓30g、泽泻30g、桂枝1

16、0g、白术20g、葶苈子15g)煎服(浓煎为200ml,分34次口服或鼻饲)。(5)昏迷、昏睡等意识障碍者,可加用苏合香丸口服或溶水鼻饲,每次1丸,每日12次。(6)疲倦、气短、乏力、自汗、纳差较重者,可加西洋参、生晒参或红参1530g煎服(浓煎为200ml,分34次口服或鼻饲)。(7)面白、恶风、肢冷较重者,可加淡附片10g、干姜15g、红参1530g煎服(浓煎为200ml,分34次口服或鼻饲)。(8)口唇干燥、舌干红无苔者,可加西洋参2030g、麦冬15g、玄参15g煎服(浓煎为200ml,分34次口服或鼻饲)。(9)大汗淋漓、四肢冰冷(休克)者,可在内闭外脱证推荐处方基础上,加大黑附片用

17、量至30g或以上(先煎2小时以上),加用干姜20g、红参30g、黄芪30g煎服(浓煎为200ml,分34次口服或鼻饲)。(10)颜面、四肢浮肿(心功能不全)者,可在内闭外脱证推荐处方基础上,加五苓散加味(茯苓30g、猪苓30g、泽泻30g、桂枝10g、白术20g、大腹皮30g、青皮10g、葶苈子15g)煎服(浓煎为200ml,分34次口服或鼻饲)。4.推荐穴位:大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太冲、膻中、关元、百会、足三里、素髎。针刺方法:每次选择35个穴位,背俞穴与肢体穴位相结合,针刺采用平补平泻法,留针30分钟,每日1次。四、转出重症病房标准当重症病例肺炎情况稳定,氧合改善,不需要进行生命支持,且符合以下全部条件时,应尽早转出重症病房:(一)意识清楚。镇痛镇静剂和/或肌松剂已停用。(二)已经撤离机械通气。吸空气或低流量吸氧(鼻导管或普通面罩)时,RR93%。(三)循环稳定。不需要升压药及液体复苏。(四)无其他急性进展性脏器功能障碍。不需要必须在重症病房实施的支持治疗。12