CRRT抗凝详解课件.ppt

1、CRRT 抗凝 为什么抗凝？?延长管路、滤器使用寿命?减少管路凝血导致的血液成分的丢失（红细胞、凝血因子）为什么抗凝？?延长管路、滤器使用寿命延长管路、滤器使用寿命?减少管路凝血导致的血液成分的丢失（红细胞、凝血因子）持续肾脏替代治疗管路寿命持续肾脏替代治疗管路寿命?满足治疗要求?降低治疗费用?减少重新安装管路的护理时间 18 30 hr 持续肾脏替代治疗的影响因素持续肾脏替代治疗的影响因素?血管通路位置?中心静脉导管:口径,管腔设计?血流可靠性?血滤管路设计?透析膜的生物相容性?护理人员的培训及专业技能?抗凝效果 为什么抗凝？?延长管路、滤器使用寿命延长管路、滤器使用寿命?减少管路凝血导致的

2、血液成分的丢失（红细胞、凝血因子）低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维 Hofbauer R,Moser D,Frass M,et al.Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis.Kidney Int 持续肾脏替代的抗凝持续肾脏替代的抗凝 血滤滤器与管 路的抗凝作用 全身抗凝 有害作用 抗凝需谨慎 持续肾脏替代的预冲持续肾脏替代的预冲?通常采用5 00010 000 IU/L肝素生理盐水对管路进行预冲洗。?用2 000 IU/L、10 000 IU/L肝素生理

3、盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路，其血栓发生率无显著差异?体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响?为防止管路凝血和延长滤器寿命，常采取间断生理盐水冲洗管路和提高血流速率等措施，但均难达到目的。不仅如此，反复多次管路冲洗还可增加血流感染的风险。推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。C 级 2010-ICU中血液净化的应用指南中血液净化的应用指南 国内文献报告的抗凝方法国内文献报告的抗凝方法 抗凝方法 病例数(%)单药抗凝 普通肝素 844(37.9)低分子肝素 686(30.8)枸橼酸 26(1.2)联合抗凝 普通肝素+低分子肝素 483(21.7)普通肝素+

4、枸橼酸 52(2.3)无抗凝 137(6.1)抗凝方法抗凝方法 抗凝方法 局部抗凝 普通肝素+鱼精蛋白 枸橼酸抗凝 全身抗凝 低分子肝素 普通肝素 无抗凝 持续肾脏替代的抗凝选择持续肾脏替代的抗凝选择?基础疾病：凝血功能、肝肾功能?现有抗凝措施?临床经验?经济因素 肝素 抗凝 CRRT时的肝素抗凝?一般首次负荷剂量 2 0005 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h?或负荷剂量2530 IU/kg静注，然后以510 IU/（kgh）的速度持续静脉输注?每46 h监测APTT，调整普通肝素用量，以保证 APTT维持在正常值的11.4倍。APTT 24-42s 2010-ICU中

5、血液净化的应用指南 CRRT时的肝素抗凝时的肝素抗凝 出血危险 负荷剂量 IU/kg 维持剂量 IU/kg/hr APTT sec ACT sec 危险较大 50 10 20 60 250s和患者外周血ACT180s 2010-ICU中血液净化的应用指南中血液净化的应用指南 低分子肝素 抗凝 低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝?低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量为 46 ku,主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期 34h，出血风险较低，常用于全身抗凝。2010-ICU中血液净化的应用指南中血液净化的应用指南 低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝 2010-ICU中血液净化的应用指南 低分子肝素抗凝低分子肝素

6、抗凝 2010-ICU中血液净化的应用指南?LMWH抗凝方法 首剂量15-20IU/kg，维持量5-10IU/（kg h）?LMWH抗凝监测 不用监测APTT，应监测抗fa活性 控制抗fa活性在0.3-0.6IU/ml可达到理想的抗凝效果，且无出血危险。抗fa活性超过0.45-0.8IU/ml则可能出现出血并发症。?抗fa活性检测在临床无法常规进行。低分子肝素抗凝 低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝?与肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别，但费用较高。?低分子量肝素也可诱发 HIT，因此对普通肝素诱发的HIT，同样不能应用低分子肝素。?半衰期长（CRRT结束后抗凝效果可长达

7、4h）?不同厂家量效关系差别较大?低分子肝素分子量小，可以被血液滤过清除?出血风险较低，但长期低分子肝素抗凝还是有风险的；可出现消化道、呼吸道的出血?对于高凝患者；重症胰腺炎、心功能衰竭等，低分子肝素的抗凝效果欠佳，可换用肝素抗凝；?不能或仅能部分被肝素中和 低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝?HIT发生率较低?更强的抗fa活性?更稳定的药代动力学?更稳定的抗凝效果（对合并低蛋白血症患者）?更少的出血几率?不用监测APTT 低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝 无肝素 抗凝?模式：前稀释，血流量 200-300ml?肝素预冲管路；?冲洗回路，30-60min，每次100-200ml?冲洗液：生理盐水，断开动

8、脉端血流 无肝素抗凝无肝素抗凝?优势 出血风险低，特别适用于对合并出血或存在出血风险的高危人群 无肝素抗凝无肝素抗凝 劣势劣势?滤器寿命短?血液丢失量大?超滤不能达标（管路冲洗）?治疗时间不能达标?护士工作量大?反复冲洗管路增加感染几率?导致大量凝血因子消耗 无肝素抗凝?优势 出血风险低？出血风险低？无肝素抗凝无肝素抗凝 适用于对合并出血或存在出血风险的高危人群？枸橼酸局部 抗凝 枸橼酸理化特性枸橼酸理化特性?别名：柠檬酸三钠?分子式：C6H5Na3O7.2H2O；分子量：294.10?物理特性：一种弱酸强碱盐，且易溶于水，难溶于乙醇，PH值约为8?具有金属离子络合能力，对钙、镁、铁具有良好络

9、合能力。枸橼酸代谢枸橼酸代谢 枸橼酸 枸橼酸钙 肝脏、肌肉、肾脏皮质 碳酸氢根 三羧酸循环(1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3)枸橼酸代谢枸橼酸代谢(1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3)枸橼酸抗凝的原理枸橼酸抗凝的原理 局部枸橼酸抗凝的原理局部枸橼酸抗凝的原理?凝血过程需要游离钙参与?枸橼酸螯合游离钙,补充钙离子可以恢复?血库使用枸橼酸保存血液?采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:?血液进入体外循环后即加入枸橼酸?血液进入体内前补充游离钙?体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常?通过测定游离钙监测抗凝 枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案 枸橼酸局部抗凝图示枸橼酸局

10、部抗凝图示 R heater 枸橼酸 V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖 酸钙 枸橼酸局部抗凝方案说明枸橼酸局部抗凝方案说明?根据患者病情选择适当治疗模式?CVVH?CVVHD?CVVHDF 枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案?准备枸橼酸抗凝液?血液保存液(I)600 ml/袋?广州华南医疗用品有限公司 成分 分子量 含量(g)mmol 枸橼酸三钠(二水)294.1 22.0 75 枸橼酸(一水)210.14 8.0 38 葡萄糖(一水)198.17 24.5 120 加注射用水至1000 ml R heater 枸橼酸 V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙

11、?血滤机常规预冲 肝素盐水 枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案?准备输液泵?将输液管路与血滤管路的动脉端相连接?最接近患者处最接近患者处 (血泵前)?根据患者病情,设置血滤机的常规参数 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙 枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案?ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.0 2.5%?泵速(ml/hr)=（1.2-1.5）x BFR(ml/min)?例如?BFR=120 ml/min?ACD-A泵速=144 180 ml/hr R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸

12、 钙 枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案?常规情况下选择前稀释方式 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙 枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案?置换液中不含钙 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙 常规置换液配方常规置换液配方 0.9%NS 2000 ml 注射用水 500 ml 5%NaHCO3 125 ml 25%MgSO4 3 ml 10%CaGlu 20 ml 15%KCl 5 ml 50%GS 总量 枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案?准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵?将输液管路

13、连接至血滤管路静脉端?葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8 11.0 ml/hr(枸橼酸泵速的6.1%)R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙 枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测 Q2h x 4 Q4h x 4 Day 1 Day 2 Q 6 8 h 枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 枸橼 酸钙 动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 1.20 mmol/L 静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.20 0.40 mmol/L 枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测 静脉标本游离钙 从滤器后静脉取血部位

14、取血 枸橼酸输注速度调整 0.50 mmol/L 增加10 ml/hr 枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测 动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血 10%葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L 降低6.1 ml/hr 1.21 1.45 mmol/L 降低3.1 ml/hr 1.00 1.20 mmol/L 维持不变 0.90 1.00 mmol/L 增加3.1 ml/hr 10 mEq/L?需要确认?ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内?降低ACD-A泵速25%?2 4小时后测定HCO3?若测定结果仍不正常?再次降低ACD-A泵速25%枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测 若患者血Na上升10

15、 mEq/L或 155 mEq/L?需要确认?ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内?降低ACD-A泵速25%?2 4小时后测定血Na?若测定结果仍不正常?输注5%GS 枸橼酸抗凝的并发症:代谢性碱中毒?主要原因?枸橼酸转化为HCO3(1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3)?次要原因?溶液含有35 mEq/L HCO3?消化道丢失?含有乙酸成分的TPN?治疗方法是增加酸负荷?生理盐水(pH 5.4)枸橼酸抗凝的并发症枸橼酸抗凝的并发症:Citrate Lock?总钙增加,而游离钙不变或降低?枸橼酸负荷超过肝脏代谢及 CRRT清除能力?治疗?降低或停止枸橼酸10 30分钟?然后按照之前70%的速度开始?注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 谢谢您的关注！