COPD诊治进展GOLD方案.ppt

1、COPD诊治进展 -GOLD方案武 警 浙 江 总 队 医 院王 鹏 张立诚 COPDChronic Obstructive Pulmonary Disease GOLDGlobal initiative for chronicObstructive Lung Disease 2001年4月WHO和NHLBI联合发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD的形成循证医学的结果EVIDENCEA级 随机对照研究多、样本大B级 随机对照研究少、样本不够大，两组不一致、结果有分歧C级 无对照组、不随机对照D级 文献不足够、不充分 根据临床经验或知识COPD的定义不完全可逆的气流受限特征进行性发展肺部对有害

2、颗粒和气体的异常炎症反应本质慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿哮喘哮喘COPD流行病学流行病学全世界6亿COPDCOPD的发病率和死亡率的上升已成为一个重要的全球性健康问题，而心血管病患病率、死亡率降低。中国患病率3%，2500万患者全世界每年死亡300万COPD，是目前的第五位死因，估计在2020年将成为第3位死因尽管COPD的患病率和死亡率均很高，但其基础和特异性治疗的研究还远远不够COPD 发病机制：炎症COPD的病理生理学的病理生理学气道粘膜炎症水肿气道粘膜炎症水肿粘膜下腺体增大粘膜下腺体增大易受常驻细菌感染易受常驻细菌感染杯状细胞增生扩展杯状细胞增生扩展支气管炎支气管炎肺泡间隔破坏

3、肺泡间隔破坏邻近肺泡融合邻近肺泡融合终末气腔扩大终末气腔扩大气体交换面积气体交换面积小气道牵拉小气道牵拉死腔增大死腔增大弥散障碍弥散障碍小气道陷闭小气道陷闭充气过度充气过度 肺气肿肺气肿气道阻塞对生理学影响通气血流比值失调通气血流比值失调死腔增加，低氧血症死腔增加，低氧血症呼吸阻力增加呼吸阻力增加诱发高碳酸血症诱发高碳酸血症呼吸道卫生障碍呼吸道卫生障碍病原微生物感染病原微生物感染低氧血症和高碳酸血症低氧血症和高碳酸血症肺动脉高压肺动脉高压是是 COPD重要的心血管并发症，与肺心病的重要的心血管并发症，与肺心病的形成有关，影响预后。形成有关，影响预后。引起COPD的危险因素吸烟：8090%以上的

4、患者，吸烟量 与COPD严重程度相关室内外污染、烟雾和有害气体接触职业性粉尘和化学物质抗胰蛋白酶缺乏：小于1%的患者反复呼吸道感染临床表现症状咳嗽：首发，初期早晨加重，以后晚上也明显咳痰：粘液性痰，合并感染时有脓性痰气短或呼吸困难：逐渐加重，活动后明显COPD的标志性症状喘息和胸闷：有的患 者 发 生，不 是COPD的特征性症状其他症状：食欲减退、体重下降、精神抑郁，咯血等临床表现病史吸烟史：多有长期较大量的吸烟职业史：长期粉尘、烟雾、有害气体接触史家族史：COPD有家族聚集倾向发病过程中，常有反复呼吸道感染史，冬季发病多。疾病进展，急性加重变得频繁。后期低氧血症、高碳酸血症，可并发慢性肺源性

5、心脏病史、右心衰竭COPD临床表现体征早期：不明显；胸部听诊可有呼气延长或呼气 时有干罗音随疾病进展：胸廓过度膨隆、前后径增加、肺 野透亮度高、横膈运动受限、呼吸音减低、心音遥远肺气肿晚期：呼吸困难加重，常采取身体前倾斜位，颈、肩部辅助呼吸肌参加呼吸运动。呈缩唇呼气。口唇发绀及右心衰竭体征临床表现病程气流阻塞的程度逐渐加重，呈不可逆性半数患者在确诊后10年因呼吸衰竭和肺源性心脏病死亡反复下呼吸道感染是病程中最常见的并发症，是导致COPD急性加重的重要原因之一下呼吸道感染是引起COPD死亡的重要危险因素检查胸部X线检查CT检查：小叶中心型、全小叶型肺气肿、肺大疱肺功能检查：对COPD的诊断及定量

6、估计其疾病严重度，病程进展和预后及治疗反应都有重要意义 没有肺功能就没有COPD！化验 动脉血气：低氧血症高碳酸血症呼吸衰竭；血常规：RBC、Hgb FEV1(Forced Expiratory Volume in First Second)用力呼气第一秒的排气量 应为用力肺活量（Forced Vital Capacity)的75以上FEV1FVCFEV1FVC正常 FEV1=4.0 阻塞性 FEV1=1.3 FVC =5.0 FVC =3.1%=80%=42COPD病人FEV1与FVC均降低，且FEV1降低更多分级标准分度标准0级慢性症状（咳嗽、咳痰），肺量图正常1级FEV1/FVC80，有

7、或无症状2级FEV1/FVC70%FEV1/FEV1预计值3080a 50%FEV180%预计值b 30%FEV150预计值有或无症状3级FEV1/FVC70%FEV1/FEV1预计值30或FEV1/FEV1预计值50合并呼衰或右心衰COPD和哮喘的比较和哮喘的比较COPDASTHMA病因有害颗粒或气体 过敏原炎症细胞CD8、巨 噬 细胞、中性细胞CD4、嗜酸细胞炎症介质可逆性不完全完全AHR无有糖皮质激素效果无效好COPD处理的四部分一.判断和分级二.控制危险因素三.稳定期COPD处理四.急性发作期治疗COPD处理一.判断和分级根据肺功能确定及分级（用药前后）根据临床表现分期：稳定期和急性加

8、重期 稳定期：指病情自然缓解或经治疗后症状基本消失，或偶有轻微咳嗽和少量咳痰，恢复到发作前状态。急性加重期：指一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增多，伴有发热等表现，或咳嗽、咳痰、气短三大症状中任何一项明显加剧。往往由于感染、接触刺激性气体或过于劳累引起。COPD处理二.控制危险因素戒烟 A职业 B污染 ACOPD处理三.稳定期COPD处理治疗目的1.减轻症状，阻止病情发展2.缓解或阻止肺功能下降3.改善活动能力，提高生活质量4.降低病死率 目前任何一种治疗COPD的药物都不能改变其肺功能长期下降的趋势，这种趋势正是COPD的主要特征COPD处理三.稳定期COPD处理治疗原则阶梯治疗健康教育

9、 A：戒烟、了解知识、呼吸操、及时就诊药物不能阻止或减缓肺功能下降，只能减轻症状 A支扩剂是主要药物 A：抗胆碱药、2受体激动剂吸入激素仅用于激素治疗后FEV1有好转或反复发作需要口服激素者 B 口服激素应不用 A其他药物：祛痰剂、抗氧化剂、免疫调节剂、疫苗康复治疗：运动训练有效 A、营养支持、呼吸操长期氧疗增加生存期 ACOPD处理四.急性发作期治疗最主要诱因呼吸道感染1/3急性发作诱因不明控制性氧疗A有感染征象者用抗生素有效 B吸入支扩剂、口服茶碱、口服激素有效 A无创性机械通气改善动脉血气、减少死亡、减少气管插管、减少住院天数 ACOPD的分级治疗0级级戒戒烟烟、流流感感疫疫苗苗1级级必

10、必要要时时短短效效支支扩扩剂剂2级级 2A 2B支支扩扩剂剂规规则则使使用用，康康复复，如如症症状状和和肺肺功功能能有有效效可可吸吸入入糖糖皮皮质质激激素素规规则则使使用用支支扩扩剂剂，康康复复，如如症症状状和和肺肺功功能能有有效效或或反反复复加加重重可可吸吸入入糖糖皮皮质质激激素素3级级规规则则使使用用支支扩扩剂剂，吸吸入入糖糖皮皮质质激激素素，处处理理并并发发症症，康康复复，长长期期氧氧疗疗，手手术术 全部全部 避免危险因素、流感疫苗避免危险因素、流感疫苗康复呼吸道卫生湿化体位引流胸壁叩击咳嗽训练康复呼吸训练腹式呼吸缩唇呼吸气功康复全身运动运动强度 VO2max70持续时间 5-20分钟频

11、度 1-3 次/天 5次以上/周方式 行走、慢跑、上楼、踏车长期家庭氧疗指征缓解期PaO215h/d长期家庭氧疗效果PaO2 SaO2 Rbc mPAP QOL 血粘度、睡眠、运动、心理、生存时间监测指标PaO2 PaCO2 SaO2副作用抑制通气氧中毒吸收性肺不张营养胃肠营养饮食调整食欲刺激营养粉静脉营养COPD患者营养不良的产生机制 呼吸负荷 、能量需求COPD 营养不良 食欲减退、心理情绪、营养摄入 气急、药物、右心衰 COPD患者营养不良的产生机制 呼吸肌力量 耐力通气动力营养不良 免疫系统受损 易感染 预后不良 肺功能：中枢驱动 、弥散 通气功能减容手术适应症禁忌症疗效机制 谢谢！谢谢！