ARDS新进展介绍课件.ppt

1、叶八宁叶八宁ARDS定义 肺损伤评分肺损伤评分 20112011年欧洲重症医学学会柏林会年欧洲重症医学学会柏林会议定义议定义(Newth et al.Pediatr Pulmonol 1997;23:169-175)儿童肺损伤改良评分儿童肺损伤改良评分1作为低氧性呼吸衰竭作为低氧性呼吸衰竭（AHRF)的的一部分，如何定义一部分，如何定义ARDS?ARDS诊断的不足诊断的不足 Esteban A et al.Ann Intern Med 2004;141:440-445临床诊断标准临床诊断标准与尸检结果的比较与尸检结果的比较 382例尸检例尸检DAD 27例例临床诊断临床诊断ARDS者者127例

2、例未诊断未诊断 ARDS 者者255例例DAD*84例例其他诊断其他诊断43例，例，其中肺炎其中肺炎32例，例，其他其他11例例*DAD=弥漫性肺泡损伤弥漫性肺泡损伤开胸肺活检在开胸肺活检在ARDS中的作用中的作用Patel SR,Karmpaliotis D,Ayas NT,Mark EJ,Wain J,Taylor Thompson B Malhotra A.Chest 2004;125:197-202Sanjay R.Patel et al.Chest 2004;125:197-202诊断例数诊断例数n弥漫性肺泡损伤急性期弥漫性肺泡损伤急性期5弥漫性肺泡损伤纤维增生期弥漫性肺泡损伤纤维增

3、生期18特异性感染特异性感染8弥漫性肺泡出血弥漫性肺泡出血5细支气管炎细支气管炎8培养阴性的肺炎培养阴性的肺炎2药物反应药物反应2肺部淋巴瘤肺部淋巴瘤2其他其他7总计总计57 肺活检结果肺活检结果Patel SR et al.Chest 2004;125:197-20234 例病人例病人(60%)n抗生素抗生素2抗病毒抗病毒3类固醇类固醇26环磷酰胺环磷酰胺8据活检结果着手治疗据活检结果着手治疗Patel SR et al.Chest 2004;125:197-20221例病人例病人(37%)n抗生素抗生素17抗病毒抗病毒2类固醇类固醇2环磷酰胺环磷酰胺2据活检结果停止不必要治疗据活检结果停止

4、不必要治疗Patel SR et al.Chest 2004;125:197-202结论结论在临床诊断在临床诊断ARDS患者中，开胸肺活检患者中，开胸肺活检是安全的，有助于明确可疑诊断，常常是安全的，有助于明确可疑诊断，常常调整治疗调整治疗 但对病死率无影响病死率无影响开胸肺活检的积极结果可改开胸肺活检的积极结果可改善善ARDS患者存活率患者存活率Laurent Papazian et al.Crit Care Med 2007;35:755-762L Papazian et al.Crit Care Med 2007;35:755-7625天无改善的患者开胸肺活检天无改善的患者开胸肺活检(n

5、=100)78%支气管肺泡灌洗液阴性患者有积极作用支气管肺泡灌洗液阴性患者有积极作用Ware and Matthay.NEJM 2000:342:1334-1349与与ARDS发生相关的疾病发生相关的疾病直接肺损伤直接肺损伤常见原因常见原因 肺炎肺炎 胃内容物的误吸胃内容物的误吸少见原因少见原因 肺挫伤肺挫伤 脂肪栓塞脂肪栓塞 溺水溺水 吸入性损伤吸入性损伤 肺移植或肺动脉栓子摘除术肺移植或肺动脉栓子摘除术 后再灌注性肺水肿后再灌注性肺水肿间接肺损伤间接肺损伤常见原因常见原因 败血症败血症 伴有休克、多次输血的严重伴有休克、多次输血的严重 创伤创伤少见原因少见原因 心肺旁路心肺旁路 药物过量药

6、物过量 急性胰腺炎急性胰腺炎 输注血液制品输注血液制品儿童儿童ARDS原因原因N=328Flori et al Am J Resp Crit Care 2005 频率频率 肺炎肺炎 误吸误吸 败血症败血症 溺水溺水 心脏疾患心脏疾患其他其他儿童儿童ARDS死亡率死亡率n=60n=21n=48n=36n=328n=153%肺内源性与肺外源性肺内源性与肺外源性ARDS是相同的疾病吗相同的疾病吗?直接损伤直接损伤 肺泡上皮损伤肺泡上皮损伤 肺内炎症肺内炎症 肺实变肺实变间接损伤间接损伤 血管内皮损伤血管内皮损伤 血管通透性增加血管通透性增加 充血和间质水肿充血和间质水肿肺内源性与肺外源性肺内源性与肺

7、外源性ARDS是相同的疾病吗？是相同的疾病吗？肺内源性肺内源性与肺外源性肺外源性 ARDS是相同的疾病吗是相同的疾病吗?肺内源性肺内源性ARDS CT表现肺实变表现肺实变 肺内源性肺内源性ARDS对对PEEP复张反应差复张反应差 对机械通气反应不同对机械通气反应不同 结局？结局？Suntharalingam et al.Crit Care Med 2001:29:562-566直接和间接病因对直接和间接病因对ARDS 结局的影响结局的影响儿童、成人组儿童、成人组ARDS治疗的最新临床治疗的最新临床试验的评价总结试验的评价总结-分组分组(1)儿童、成人组儿童、成人组ARDS治疗的最新临床治疗的最

8、新临床试验的评价总结试验的评价总结-分组分组(2)俯卧位通气俯卧位通气 成人成人 改善氧合改善氧合 改善程度不同改善程度不同 结局结局?儿童儿童 5个前瞻性随机临床试验个前瞻性随机临床试验 Curley et al.Chest 2000;118:156-163Kornecki et al.Chest 2001;119:211-218Casado et al.Int Care Med 2002;28:1792-1796Relvas MS et al.Chest 2003;124:269-74Curley et al.JAMA 2005;294:229-237Gattinoni et al.NEJ

9、M 2001:345:568-573俯卧位对急性呼吸衰竭俯卧位对急性呼吸衰竭存活率的影响存活率的影响结论结论:俯卧位可以改善俯卧位可以改善ARDS病人的氧病人的氧合，但不能改善合，但不能改善存活率存活率存活率（存活率（%）天天俯卧位俯卧位仰卧位仰卧位Curley MAQ,et al.JAMA 2005;294:229-237俯卧位对急性肺损伤儿童俯卧位对急性肺损伤儿童临床结局的影响临床结局的影响Martha A.Q.Curley et alCurley MAQ,et al.JAMA 2005;294:229-237表表3 主要和次要的结局变量主要和次要的结局变量*结局结局仰卧位仰卧位(n=50

10、)第第1-28天无机械通气人数天无机械通气人数mean（SD）15.8(8.5)无机械通气第无机械通气第28天仍存活者天仍存活者 No.（%）43（86）病病 死死 率率No.（%）4（8）肺损伤修复所需天数肺损伤修复所需天数中位数（中位数（IQR）5（3-9）Curley MAQ,et al.JAMA 2005;294:229-237结论：结论：俯卧位不能显著减少肺损伤儿俯卧位不能显著减少肺损伤儿童机械通气时间或其他临床结局童机械通气时间或其他临床结局Kavanagh BP.JAMA 2005;294(2):248-250俯卧位在儿童俯卧位在儿童ARDS中的作用中的作用 临床试验阴性结果得出

11、的结论临床试验阴性结果得出的结论(评论评论)分组的不同分组的不同 样本量样本量 患者群患者群:8%病死率病死率!建议建议:可以应用俯卧位通气可以应用俯卧位通气AH Morris.Am J Resp Crit Care Med 1995:295-305ARDS/ALI中的体外中的体外 生命支持生命支持(ECLS)成人:儿童:40例患者 CV ECLS存活率 42%33%No PRT availableCase historiesCS Calfee and MA Matthay.Chest 2007;131:913-920ALI和ARDS的非机械通气治疗 药物药物表面活性物质表面活性物质一氧化氮一

12、氧化氮前列环素前列环素皮质激素皮质激素(抗真菌药抗真菌药)(磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂)液体管理液体管理成人成人ARDS中表面活性中表面活性物质的应用物质的应用成人成人:不同的临床试验得出的结论相矛盾不同的临床试验得出的结论相矛盾 Anzueto et al.N Eng J Med 1996;1417-1470 Gregory et al.Am J Resp Crit Care Med 1997;1309-1315 Spragg RG et al.N Eng J Med 2004:884-892应用的表面活性物质应用的表面活性物质:Exosurf、Survanta、Calfactant牛

13、源表面活性物质在中重症牛源表面活性物质在中重症 ARDS儿童治疗中的应用儿童治疗中的应用:一个随机的多中心研究一个随机的多中心研究Mller JC,et al.Intensive Care Med;2003(29):437-446Mller JC,et al.Intensive Care Med;2003(29):437-446 结论：结论：表面活性物质应用后可以立即改善重症ARDS的氧合。这种改善在无肺炎且初始PaO2/FIO2 65的患者中才能持久表面活性物质在儿童中的应用表面活性物质在儿童中的应用 JAMA 2005:293;470-476 结论：JAMA 2005:293;470-47

14、6表面活性物质组表面活性物质组 12小时内氧合指数由小时内氧合指数由 20降至降至13.9 病死率病死率15/77(19%)常频机械通气失败常频机械通气失败:21%安慰剂组安慰剂组 12小时内氧合指数由小时内氧合指数由20.5降至降至15.1 病死率病死率 27/75(36%)常频机械通气失败常频机械通气失败:42%结论结论:肯定结果肯定结果结论：Calfactant尽管不能显著减少呼吸衰竭治疗期间的机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间，但可迅速改善ALI婴儿、儿童及成人的氧合，降低病死率。JAMA.2005;293:470-476 儿童、成人组儿童、成人组ARDS治疗的最新临床治疗的最新

15、临床试验的评价总结试验的评价总结-分组分组(3)McIntyre et al.CCM 2000:3314-3331一氧化氮在一氧化氮在ARDS/ALI中的应用中的应用 成人中不推荐成人中不推荐使用使用 除外肺动脉高除外肺动脉高压外，儿童中压外，儿童中不推荐使用不推荐使用P/F比值比值时间时间(小时小时)前列腺素雾化吸入前列腺素雾化吸入(成人及儿童成人及儿童)作用作用:降低肺动脉压力降低肺动脉压力副作用副作用:低血压低血压剂量剂量:0-50 g/kg/min1个前瞻性随机临床试验个前瞻性随机临床试验Dahlem P et al.Crit Care Med 2004;32:1055-1060 雾化

16、吸入剂量逐渐增加的前列环素雾化吸入剂量逐渐增加的前列环素(n=8)与雾化吸入生理盐水与雾化吸入生理盐水(n=6)对比对比 54个月龄个月龄 PaO2/FiO2:194前列环素雾化吸入治疗儿童ALI的随机对照临床试验Dahlem P et al.Crit Care Med 2004;32:1055-1060氧氧 合合 改改 善善吸入一氧化氮是否与预后正相关还需要进一吸入一氧化氮是否与预后正相关还需要进一步临床试验研究步临床试验研究表4.氧合指数，各随机组剂量不同剂量 分组1（n=8）分组2（n=6）Mann-Whitney前列环素 先输前列环素，先输生理盐水 U 检验 p值ngkg-1min-1

17、 再输生理盐水 再输前列环素 z值Meduri et al.JAMA 1998:159-65长期甲基泼尼松治疗无反应性长期甲基泼尼松治疗无反应性ARDS的的效果效果:前瞻性随机临床试验前瞻性随机临床试验第第7天肺损伤评分无改善的天肺损伤评分无改善的24例严重例严重ARDS病人，随机病人，随机给予甲基泼尼松给予甲基泼尼松2 mg/kg或安慰剂或安慰剂糖皮质激素治疗持续性糖皮质激素治疗持续性ARDS的的有效性和安全性有效性和安全性多中心随机对照临床试验多中心随机对照临床试验服用甲基泼尼松或安慰剂至少服用甲基泼尼松或安慰剂至少7天天 180例患者例患者入院入院60天的病死率天的病死率:安慰剂组安慰剂

18、组 28.6%皮质激素组皮质激素组 29.2%NEJM 2006:354;1671-83甲基泼尼松治疗甲基泼尼松治疗早期严重早期严重 ARDSG.Umberto Meduri et alChest 2007;131:954-963甲基泼尼松甲基泼尼松1mg/kg/天，治疗天，治疗28天天G.Umberto Meduri et al.Chest 2007;131:954-963C反应蛋白反应蛋白肺 损 伤 评 分肺 损 伤 评 分天天天甲基泼尼松甲基泼尼松安慰剂安慰剂G.Umberto Meduri et al.Chest 2007;131:954-963存存 活活 率率预期治疗组预期治疗组 安

19、慰剂安慰剂甲基泼尼松甲基泼尼松安慰剂安慰剂甲基泼尼松甲基泼尼松 入选病人入选病人合理应用糖皮质激素治疗合理应用糖皮质激素治疗ARDSDjillali AnnaneChest 2007;131:945-946CS Calfee and MA Matthay.Chest 2007;131:913-920ALI和和ARDS的非机械通气治疗的非机械通气治疗潜在疗法潜在疗法 活化蛋白活化蛋白C GM-CSF-受体激动剂受体激动剂2-受体激动剂治疗肺水肿受体激动剂治疗肺水肿:临床研究临床研究结果如何结果如何?Mutlu GM,Sznajder JI.Crit Care Med 2004:32(7):160

20、7-1608McAuley DF et al.Crit Care Med 2004;32(7):1470-1476本试验性研究支持：本试验性研究支持：雾化吸入雾化吸入2-肾上腺素能激动剂对肾上腺素能激动剂对治疗治疗ALI/ARDS可能有益可能有益 受体激动剂治疗肺损伤的受体激动剂治疗肺损伤的临床试验临床试验(BALTI)Perkins GD,McAuley DF,Thickett DR,Gao FAm J Respir Crit Care Med 2006;173:281-287Perkins GD et al.Am J Respir Crit Care Med 2006;173:281-28

21、7图图 2.静脉注射沙丁胺醇第静脉注射沙丁胺醇第7天血管外肺水显著减少。黑条，安慰剂天血管外肺水显著减少。黑条，安慰剂;灰条，沙丁胺醇灰条，沙丁胺醇.（x sd）EVLWI=EVLW indexxPerkins GD et al.Am J Respir Crit Care Med 2006;173:281-287图图 3.沙丁胺醇和安慰剂治疗组连续沙丁胺醇和安慰剂治疗组连续 EVLW测量测量.圆圈圆圈(虚线虚线)代表沙丁胺醇组，代表沙丁胺醇组，三角三角(实线实线)代表安慰剂组代表安慰剂组.（x sd）.Wiener-Kronish,JP et al.Crit Care Med 2006;34(

22、6):1841-42 美国国家心肺血液研究所美国国家心肺血液研究所ARDS协作网正在计划一个协作网正在计划一个大规模前瞻性多中心临床试验大规模前瞻性多中心临床试验急性肺损伤中两种液体急性肺损伤中两种液体疗法的比较疗法的比较 美国国家心肺血液研究所ARDS协作网Wiedemann HP,Wheeler AP,Bernard GR,Thompson BT,Hayden D,deBoisblanc B,Connors AF Jr,Hite RD,Harabin ALN Engl J Med 2006;354:2564-75Wiedemann HP et al.N Engl J Med 2006;35

23、4:2564-75背景背景 急性肺损伤中最佳的液体疗法尚急性肺损伤中最佳的液体疗法尚不清楚。利尿剂的使用或限制液不清楚。利尿剂的使用或限制液体入量能改善肺功能，但有可能体入量能改善肺功能，但有可能影响肺外器官的灌注。影响肺外器官的灌注。(National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network)Wiedemann HP et al.N Engl J Med 2006;354:2564-75限制补液限制补液治疗治疗充足补液充足补液治疗治疗P值值体

24、液平衡体液平衡(7天天)-136 4916992 502 0.001住院住院60天病死率天病死率25.5%28.4%0.301-28 天不使用呼吸机时间天不使用呼吸机时间 14.6 0.512.1 0.5 0.0011-28天非天非ICU住院日住院日13.4 0.411.2 0.4 0.001无器官衰竭时间无器官衰竭时间 心力衰竭心力衰竭 19.0 0.519.1 0.40.85 中枢神经系统功能衰竭中枢神经系统功能衰竭18.8 0.517.2 0.50.03 肾衰竭肾衰竭21.5 0.521.2 0.50.59 肝衰竭肝衰竭22.0 0.421.2 0.50.18 凝血异常凝血异常22.0 0.421.2 0.40.37结结 论论 病死率降低病死率降低 定义定义:无金标准无金标准 遗传流行病学正在发展中遗传流行病学正在发展中 肺保护性通气是有益的肺保护性通气是有益的 病人分类病人分类仍是一个问题仍是一个问题共同工作的挑战共同工作的挑战!谢谢 谢！谢！