8胸部损伤教学课件.ppt

1、8.胸部损伤教学课件第第4 47 7肋肋最易骨折最易骨折 第第1肋骨折常伤及臂丛神经和大血管肋骨折常伤及臂丛神经和大血管 胸廓下部骨折需注意腹部脏器损伤胸廓下部骨折需注意腹部脏器损伤 胸膜腔负压消失，造成肺脏萎陷胸膜腔负压消失，造成肺脏萎陷3.胸腔内的重要器官胸腔内的重要器官什么是胸外伤？P333胸外伤的机制 患侧肺受压患侧肺受压 纵隔移位纵隔移位 出血出血 上半身毛细血管破裂或出血上半身毛细血管破裂或出血 膈疝膈疝钝性伤钝性伤 1.病因病因:A.A.减速性暴力减速性暴力 B.B.挤压性暴力挤压性暴力 C.C.撞击性暴力撞击性暴力 D.D.冲击性暴力冲击性暴力 2.程度程度:(:(较轻较轻)A

2、.A.肋骨或胸骨骨折肋骨或胸骨骨折 B.B.器官组织（心肺）钝挫伤与裂伤器官组织（心肺）钝挫伤与裂伤 严重严重:ARDS:ARDS、心力衰竭、心律失常、心力衰竭、心律失常 3.特点特点:多数病人不需要开胸手术治疗多数病人不需要开胸手术治疗穿透伤穿透伤 1.病因病因:A.火器伤火器伤 B.锐器伤锐器伤 2.程度程度:(:(较较重重)与伤道有关与伤道有关 1).1).器官组织裂伤器官组织裂伤 2).2).进行性出血进行性出血 3.特点特点:1).1).伤情进展快伤情进展快 2).2).多数需要开胸手术治疗多数需要开胸手术治疗4.4.类型：类型：贯通伤贯通伤PenetratingPenetratin

3、g：致伤物进入胸腔，又：致伤物进入胸腔，又 穿出体外，即有入口又有出口的伤道穿出体外，即有入口又有出口的伤道.盲管伤盲管伤Blind tract wound Blind tract wound 仅有入口而无出口仅有入口而无出口 的伤道。的伤道。切线伤切线伤Tangential woundTangential wound：仅伤着胸壁或胸腔边：仅伤着胸壁或胸腔边 缘部的横形伤道。缘部的横形伤道。贯通伤贯通伤 盲管伤盲管伤闭合性损伤闭合性损伤 Closed injury Closed injury 1).1).病因：病因：暴力挤压、坠落、撞击、钝器打击、高压暴力挤压、坠落、撞击、钝器打击、高压气浪、

4、水浪等。气浪、水浪等。2).2).程度：程度：轻度：胸壁软组织挫伤轻度：胸壁软组织挫伤,单纯肋骨骨折。单纯肋骨骨折。重度：胸内器官和心血管损伤重度：胸内器官和心血管损伤,导致血胸、导致血胸、气胸、支气管断裂、膈疝、创伤性气胸、支气管断裂、膈疝、创伤性 窒息窒息、肺爆震伤等。肺爆震伤等。开放性损伤开放性损伤 Open injury Open injury 1).1).病因：病因：利器刀锥伤利器刀锥伤,火器弹片伤等。火器弹片伤等。2).2).程度：程度：（较重）（较重）开放性气胸，血胸，心血管损伤，开放性气胸，血胸，心血管损伤，影响呼吸和循环功能。影响呼吸和循环功能。三三 胸部损伤的紧急处理胸部损

5、伤的紧急处理1.1.院前急救处理院前急救处理见外科学见外科学P333P333 基本生命支持基本生命支持 abc pit 固定固定Immobilization 长骨骨折、脊柱长骨骨折、脊柱 转运转运transport 痛痛pain 严重胸部损伤紧急处理严重胸部损伤紧急处理 开放性气胸开放性气胸 张力性气胸张力性气胸 连枷胸连枷胸2.2.院内急诊处理院内急诊处理见外科学见外科学P333P3332.2.院内急诊处理院内急诊处理见外科学见外科学P333P333急诊开胸探查指征急诊开胸探查指征1-71-7完成体检辅助检查 CVP对扩容反应不佳 CVP颈静脉怒张心音遥远 气管移位颈静脉怒张胸壁反常运动颈部

6、创伤喘鸣呼吸困难 胸部吸吮伤封闭伤口闭式引流环甲膜切开气管插管穿刺减压闭式引流心包穿刺心包探查开胸手术胸管引流量300ml/h胸部损伤的急诊室处理胸部损伤的急诊室处理3 急诊室开胸探查指征开胸探查指征1.穿透性胸伤重度休克者(进行性出血).2.穿透性胸伤濒死者(心包压塞).手术成功的关键:1.迅速缓解心脏压塞 2.控制出血 3.补充血容量 4.及时回收胸腔或心包失血一一 肋骨骨折肋骨骨折Rib fractureRib fracture发生部位发生部位 1-31-3肋：肋：较少发生骨折较少发生骨折4-74-7肋：肋：最常发生骨折最常发生骨折 8-108-10肋、肋、1111、1212肋肋-不易发

7、生骨折。不易发生骨折。但发生骨折，应警惕腹腔内脏器和膈但发生骨折，应警惕腹腔内脏器和膈肌损伤。肌损伤。二病因二病因1.1.直接暴力直接暴力2.2.间接暴力间接暴力3.3.病理性骨折病理性骨折4.4.老年性骨折老年性骨折胸壁软化胸壁软化 反常呼吸反常呼吸三临床表现三临床表现1.1.症状：症状：胸痛胸痛（深吸气、咳嗽为甚，为最常见、最显著症（深吸气、咳嗽为甚，为最常见、最显著症状）；气促，呼吸困难（由于疼痛、反常呼吸引状）；气促，呼吸困难（由于疼痛、反常呼吸引起）；咳嗽、咯血。起）；咳嗽、咯血。2.2.体征：体征：局部肿胀、压痛，骨擦音局部肿胀、压痛，骨擦音,胸廓挤压征（胸廓挤压征（+），反常），

8、反常呼吸。呼吸。3.3.并发血气胸相应表现。并发血气胸相应表现。4.X4.X线检查：可发现肋骨骨折及有无血气胸。线检查：可发现肋骨骨折及有无血气胸。3、诊断检查、诊断检查Guangdong medical college治疗 1 1 治疗原则治疗原则:1).1).镇痛镇痛(口服镇痛药、肋间神经封闭、口服镇痛药、肋间神经封闭、硬外或静脉自控镇痛泵）。硬外或静脉自控镇痛泵）。2).2).清理呼吸道分泌物清理呼吸道分泌物;3).3).固定胸廓固定胸廓(胶布、胸带、牵引支胶布、胸带、牵引支架牵引架牵引)。4).4).防止并发症防止并发症(祛痰及抗感染药物）祛痰及抗感染药物）2.2.闭合性单处肋骨骨折治

9、疗闭合性单处肋骨骨折治疗重点：镇痛重点：镇痛 3 3 闭合性多根多处肋骨骨折治疗闭合性多根多处肋骨骨折治疗1 1 固定固定1 1）外固定）外固定（1).1).加压包扎固定加压包扎固定:（2).2).牵引支架牵引固定：牵引支架牵引固定：适用于胸壁软适用于胸壁软化范围大、反常呼吸运动明显。化范围大、反常呼吸运动明显。2).2).内固定内固定开胸或开胸或VATSVATS：适用于错位大，病：适用于错位大，病情情 重。重。2 2 气管插管或气管切开，呼吸机正压辅助呼吸：气管插管或气管切开，呼吸机正压辅助呼吸：咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者。咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者。开放性肋骨骨折治疗开放性

10、肋骨骨折治疗1 1 清创缝合内固定。清创缝合内固定。2 2 胸膜破胸膜破胸腔闭式引流。术后预防感染，胸腔闭式引流。术后预防感染，注射破伤风抗毒素（注射破伤风抗毒素（TATTAT）。）。第三节 气胸思考：气体来源？分类（1）症状 小量气胸：伤侧肺萎陷不大于30%，无症状或仅有轻度气促。大量气胸：胸闷、气促、呼吸困难。（2）体征视：伤侧胸廓饱满、呼吸运动减弱。触：气管向健侧移位叩：鼓音听：呼吸音减弱或消失（3）X线检查2、治疗 小量气胸休息、观察、自行吸收预防感染 中等量以上气胸 胸腔穿刺抽气胸腔闭式引流术 增加感染机会 胸膜裂口呈活瓣状，吸气时空气进入胸腔，呼气时空气不能排出 胸腔内压增加 纵隔

11、移位明显、导致呼吸、循环功能障碍 进行性呼吸困难、紫绀及休克进行性呼吸困难、紫绀及休克 病人有濒死感病人有濒死感 气管明显移向健侧气管明显移向健侧 常有皮下气肿（捻发音）常有皮下气肿（捻发音）其它同闭合气胸其它同闭合气胸2.治疗原则 针头直接穿刺、排气减压 临时胸腔闭式引流 转送过程，可制成活瓣排气针分类 定义 病理 临床表现闭合闭合性气性气胸胸气胸形成后，气体进气胸形成后，气体进入胸膜腔的肺裂口随入胸膜腔的肺裂口随即封闭，使之不在继即封闭，使之不在继续漏气。续漏气。肺萎陷，影肺萎陷，影响肺通气、响肺通气、换气换气。小于小于30%无不适：无不适：大于大于30%可气促、可气促、胸廓饱满，气管偏胸

12、廓饱满，气管偏移移,叩鼓音叩鼓音,呼吸音呼吸音低。低。开放开放性气性气胸胸胸壁伤口致胸膜腔与胸壁伤口致胸膜腔与外界相通，以致空气外界相通，以致空气可随呼吸自由进出胸可随呼吸自由进出胸膜腔内。膜腔内。伤侧胸膜腔伤侧胸膜腔负压消失；负压消失；纵隔扑动；纵隔扑动；残气对流。残气对流。明显呼吸困难、发明显呼吸困难、发绀。有伤口、可闻绀。有伤口、可闻及气体进出胸膜腔及气体进出胸膜腔的声音。余同上。的声音。余同上。张力张力性气性气胸胸伤口与胸膜腔相通伤口与胸膜腔相通,且形成单向活瓣且形成单向活瓣,吸吸气时气体从裂口进入气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不关闭，胸腔内气体

13、不能排出能排出,致胸腔内气致胸腔内气压不断升高。压不断升高。伤侧肺重度伤侧肺重度萎陷、纵隔萎陷、纵隔显著向健侧显著向健侧移位。移位。极度呼吸困难、发极度呼吸困难、发绀、烦躁、意识障绀、烦躁、意识障碍等。碍等。第四节第四节 血胸血胸 心脏、大血管损伤心脏、大血管损伤 胸壁血管的损伤胸壁血管的损伤 肺组织血管的损伤肺组织血管的损伤血胸的出血来源血胸的出血来源三三 分类分类 根据出血量分为：根据出血量分为：少量血胸：少量血胸：500ml500ml以下，以下，X X线：肋膈角消失，外高内低线：肋膈角消失，外高内低 的弧形阴影，液平膈顶。的弧形阴影，液平膈顶。中量血胸：中量血胸：500-1000ml,X

14、500-1000ml,X线：积液平肺门。线：积液平肺门。大量血胸：大量血胸：1000ml1000ml以上，以上，X X线：积液超过肺门，肺严线：积液超过肺门，肺严 重压缩。重压缩。少量血胸少量血胸 Minimal Minimal hemothoraxhemothorax中量血胸中量血胸 Moderate Moderate hemothoraxhemothorax大量血胸大量血胸 Mass Mass hemothoraxhemothorax(二)病生 急性失血可起循环血容量减少 压迫肺和纵隔，引起呼吸和循环功能障碍 肺、心脏和膈肌的活动而起着去纤维蛋白作用，胸腔积血一般不凝固（四）诊断检查 X光

15、片：不透光的阴影，上缘为弧形，合并气胸时上缘为液平面 胸膜腔穿刺：抽出不凝血液 超声波检查可见到液平段（五）进行性血胸1、症状进行性加重，脉搏逐渐增快、血压进行性下降，输血、补液后血压不回升或只有短暂改善2、Hb和HCT持续降低3、胸穿因血液凝固抽不出血液、连续线检查:胸膜腔阴影继续扩大4、胸腔闭式引流量大 200ml/h连续3h（六）治疗胸穿：每次不宜1000ml 胸腔闭式引流术剖胸止血：适应于有合并伤或进行性血胸 防治感染心脏损伤 钝性伤 开放伤（穿透伤）2.临床表现 心脏穿透伤：心包裂口足够大时，主要为失血性休克心包裂口小，主要为血心包、心包填塞 心脏钝性伤心肌挫伤大多表现为心绞痛和心律

16、紊乱心脏破裂常迅速死亡 3.3.心包填塞的表现心包填塞的表现 胸痛、气急胸痛、气急 BackBack三联症：三联症：CVPCVP高、高、BPBP低、心音低低、心音低 奇脉、心率快、颈静脉怒张、脉压小奇脉、心率快、颈静脉怒张、脉压小 胸透：心影扩大胸透：心影扩大 ECGECG：低电压：低电压 心肌挫伤：控制心律紊乱和防治心衰 心脏穿透伤，初到急诊室时可分为4类死亡：救不活临床死亡：开胸复苏濒死：开胸复苏重度休克：扩容、开胸 心包填塞：心包穿刺、心包开窗术胸腹联合伤 胸伤+隔肌破裂+腹伤1.临床表现 胸部：胸壁伤口，肋骨骨折、血气胸表现 腹部：肝脾破裂、胃肠穿孔 腹腔脏器脱入胸腔的表现2.诊断检查

17、 胸片：隔肌影消失 隔下游离气体 胸腔内胃肠影 胸（腹）腔穿刺：B超3.治疗 保证通气和供氧保证通气和供氧 抗休克抗休克 积极准备、积极准备、尽快手术尽快手术1.原理原理胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术Thoracic closed drainage 2.适应症适应症:（1 1）气胸、血胸）气胸、血胸,脓胸需持续排气、脓胸需持续排气、血、排脓者；血、排脓者；（2 2）切开胸膜腔者。）切开胸膜腔者。引流气体：锁骨中线第引流气体：锁骨中线第 2 肋间肋间 引流液体引流液体：腋中或腋后线第腋中或腋后线第7、8肋间肋间 局限性脓胸：局限性脓胸：X线、线、B超定位超定位4.连接连接引流管，引流管，5.拔拔 管管 指征：术后：术后2-3日，日，胸液引流胸液引流50ml/24h，脓液脓液10ml，无气体排出，水柱停止波动，无气体排出，水柱停止波动，X片示肺膨胀好片示肺膨胀好 病人深吸气后屏气，拔管，紧压引流口病人深吸气后屏气，拔管，紧压引流口 拔管后观察：呼吸、敷料及有无皮下气肿拔管后观察：呼吸、敷料及有无皮下气肿ABCDEFG