21血液透析并发症FangPeisu课件.ppt

1、血液透析适应症、禁忌症血液透析适应症、禁忌症及即时并发症及即时并发症 Year,Legal owner血液透析的适应症血液透析的适应症一、急性肾衰一、急性肾衰二、慢性肾衰二、慢性肾衰三、急性中毒三、急性中毒 a a、镇静、安眠及麻醉药：、镇静、安眠及麻醉药：b b、醇类、醇类 c c、解热镇痛药、解热镇痛药 d d、抗生素、抗生素 e e、内源性毒物、内源性毒物 f f、其它、其它 :毒品毒品 四、其它疾病四、其它疾病:严重的水、电解质代谢紊乱及酸碱失衡，常规疗法难以纠正如急严重的水、电解质代谢紊乱及酸碱失衡，常规疗法难以纠正如急 性重型胰腺炎、肝昏迷等性重型胰腺炎、肝昏迷等 Year,Leg

2、al owner血液透析相对禁忌症血液透析相对禁忌症年龄超过年龄超过70岁或岁或4岁以下儿童，做血液透析往往难岁以下儿童，做血液透析往往难以维持，最好行腹膜透析。以维持，最好行腹膜透析。恶性肿瘤，老年性痴呆，脑血管病等生命不能长久恶性肿瘤，老年性痴呆，脑血管病等生命不能长久维持的患者。维持的患者。休克或心血管功能不耐受体外循环者；严重心肌病休克或心血管功能不耐受体外循环者；严重心肌病变导致的肺水肿、心力衰竭；严重心律失常。变导致的肺水肿、心力衰竭；严重心律失常。慢性肝脏病变，严重出血危险者。慢性肝脏病变，严重出血危险者。患者有精神异常不合作者和家属不同意者。患者有精神异常不合作者和家属不同意者

3、。血液透析常见并发症列表血液透析常见并发症列表低血压低血压高血压高血压肌肉痉挛肌肉痉挛恶心、呕吐恶心、呕吐发热发热首次使用综合征首次使用综合征失衡综合征失衡综合征心律失常心律失常空气栓塞空气栓塞溶血反应溶血反应 Year,Legal owner血液透析并发症的发生率血液透析并发症的发生率常见并发症发生率（%）低血压20-30肌肉痉挛5-20发热寒战10恶心呕吐5-15搔痒5背痛2-5胸痛5头痛5其它1-5 Year,Legal owner当低血压发生时患者主诉头晕、恶心、呕吐、当低血压发生时患者主诉头晕、恶心、呕吐、出汗重者出现面部苍白、呼吸困难，一些患出汗重者出现面部苍白、呼吸困难，一些患者

4、出现肌肉抽筋。另一些患者的症状可以很者出现肌肉抽筋。另一些患者的症状可以很隐匿，如缺乏警觉性、黑蒙等，治疗过程必隐匿，如缺乏警觉性、黑蒙等，治疗过程必须定期检测血压。须定期检测血压。发生率发生率:约为约为20%-30%20%-30%，治疗中最为常见，治疗中最为常见。影响：低血压可诱发心律失常、心绞痛、肾影响：低血压可诱发心律失常、心绞痛、肾脏血流量减少及残余肾功能进一步降低。急脏血流量减少及残余肾功能进一步降低。急性肾衰时低血压可加重肾缺血性损害，性肾衰时低血压可加重肾缺血性损害，延缓延缓肾衰恢复时间，应尽力避免。肾衰恢复时间，应尽力避免。透析中低血压透析中低血压临床表现及影响临床表现及影响

5、Year,Legal owner透析开始后有效血容量迅速下降透析开始后有效血容量迅速下降超滤过多、过快；超滤过多、过快；血管顺应性下降；血管顺应性下降；心排出量不足；心排出量不足；低蛋白血症；低蛋白血症；血液粘滞度下降：肝素过量，抗血小板药物过量，凝血液粘滞度下降：肝素过量，抗血小板药物过量，凝血机制障碍血机制障碍其他其他(生物相容性透析膜，醋酸盐透析液不耐受生物相容性透析膜，醋酸盐透析液不耐受，内分内分泌性因素泌性因素)。透析中低血压透析中低血压起因起因 Year,Legal owner 按按 键键停止停止超滤。超滤。减少超滤量减少超滤量 使病人呈平卧位。使病人呈平卧位。监测血压。监测血压。

6、药物治疗药物治疗(补充生理盐水补充生理盐水)，补充不足的血容量。，补充不足的血容量。停止超滤停止超滤5 5分钟后，会出现提示报警：分钟后，会出现提示报警：“UF STOP TIME EXPIREDUF STOP TIME EXPIRED”。按。按 键键 两次，可暂时消除报警两次，可暂时消除报警5 5分钟。分钟。在此期间由于超滤停止，会引起在此期间由于超滤停止，会引起TMPTMP下降的下降的 报警报警透析中低血压透析中低血压紧急处理紧急处理 Year,Legal owner 超滤适当（机器精确度、干体重、限制入量）超滤适当（机器精确度、干体重、限制入量）应用碳酸氢盐透析应用碳酸氢盐透析 适当的透

7、析液钠浓度，使用有可调钠功能的透析机适当的透析液钠浓度，使用有可调钠功能的透析机 治疗中对血容量进行实时监测治疗中对血容量进行实时监测 低温透析（低温透析（34-3634-36度）度）药物治疗（注意：有低血压倾向的病人透析前不服药物治疗（注意：有低血压倾向的病人透析前不服 降压药）降压药）透析中低血压透析中低血压防治防治 Year,Legal owner指透析过程中随着脱水和血容量的减少，部分患者出现血指透析过程中随着脱水和血容量的减少，部分患者出现血压逐渐升高，或在原有高血压基础上血压进一步升高。压逐渐升高，或在原有高血压基础上血压进一步升高。透析中高血压透析中高血压定义及起因定义及起因目前

8、认为目前认为 肾素肾素-血管紧张素系统分泌增加。血管紧张素系统分泌增加。降压药物的清除。降压药物的清除。失衡综合症：出现于透析后半程或透析刚刚结束。失衡综合症：出现于透析后半程或透析刚刚结束。硬水综合症：反渗水的使用，使该综合症较为少见。硬水综合症：反渗水的使用，使该综合症较为少见。高钙透析液：是动脉血管和心肌收缩力均增加。高钙透析液：是动脉血管和心肌收缩力均增加。低钾或无钾透析液：通过引起肾素活性，导致血管张力增低钾或无钾透析液：通过引起肾素活性，导致血管张力增 加。加。Year,Legal owner预防失衡综合症的发生。预防失衡综合症的发生。选择合适的透析液钙、钾浓度。选择合适的透析液钙

9、、钾浓度。控制透析间期体重的过度增长，避免脱水速率过快。控制透析间期体重的过度增长，避免脱水速率过快。抗高血压药物改为透析前服用，透析中，血压高时，舌下含服抗高血压药物改为透析前服用，透析中，血压高时，舌下含服硝苯地平等不易被血透清除的降压药物，必要时遵医嘱静脉使用硝苯地平等不易被血透清除的降压药物，必要时遵医嘱静脉使用抗高血压制剂。抗高血压制剂。透析中高血压透析中高血压防治防治 Year,Legal owner肌肉痉挛肌肉痉挛起因与防治起因与防治位于常见并发症第二位，发生频率为位于常见并发症第二位，发生频率为5%-20%5%-20%。常见原因：常见原因：低血压低血压超滤低于患者干体重超滤低于

10、患者干体重使用低钠透析液使用低钠透析液防治：防治：给药、对症处理。给药、对症处理。预防透析低血压将能消除大部分患者肌肉痉挛的发作。预防透析低血压将能消除大部分患者肌肉痉挛的发作。提高透析液的钠水平至提高透析液的钠水平至145mEq/L145mEq/L Year,Legal ownerNa+andUF曲线曲线在临床上的应用在临床上的应用 优点：安全、适用范围广，优点：安全、适用范围广，提高患者对超滤的耐受。同提高患者对超滤的耐受。同时使用钠递减和超滤速度递时使用钠递减和超滤速度递减的方法，能在透析最初的减的方法，能在透析最初的二分之一或三分之二的时间二分之一或三分之二的时间里，清除掉患者体内大量

11、的里，清除掉患者体内大量的多余的液体。多余的液体。线性下降式线性下降式 Year,Legal owner恶心、呕吐恶心、呕吐起因与防治起因与防治位于常见并发症第三位，发生频率为位于常见并发症第三位，发生频率为5%-15%5%-15%。常见原因：常见原因：绝大部分与低血压有关绝大部分与低血压有关也可能是失衡综合征的早期表现也可能是失衡综合征的早期表现透析器反应也能引起恶心和呕吐透析器反应也能引起恶心和呕吐高钙血症。高钙血症。防治：防治：找到发生的原因，给与对症处理。找到发生的原因，给与对症处理。预防透析低血压将能消除大部分恶心、呕吐的发生。预防透析低血压将能消除大部分恶心、呕吐的发生。部分患者在

12、透析最初减慢血流速的部分患者在透析最初减慢血流速的30%30%也会有好处。也会有好处。Year,Legal owner为常见透析并发症中不大常见的一种，发生频率小于为常见透析并发症中不大常见的一种，发生频率小于1%1%。常见原因：常见原因：多数是由于内毒素热源反应，少数是由于感染所致，有时可与多数是由于内毒素热源反应，少数是由于感染所致，有时可与透析机温度调节故障有关。表现为透析开始透析机温度调节故障有关。表现为透析开始1 1小时左右患者出现小时左右患者出现发冷、寒战、体温升高，可伴有恶心、呕吐、偶尔出现血压下发冷、寒战、体温升高，可伴有恶心、呕吐、偶尔出现血压下降。降。防治：防治：应用抗组织

13、胺药物、解热药物或糖皮质激素可改善症状。应用抗组织胺药物、解热药物或糖皮质激素可改善症状。严重者应停止透析，行血培养检查，并及时应用抗菌素治疗。严重者应停止透析，行血培养检查，并及时应用抗菌素治疗。透析器和管路有效、彻底透析器和管路有效、彻底的清洗和消毒；的清洗和消毒；治疗过程中的无菌操作。治疗过程中的无菌操作。发热反应发热反应 Year,Legal owner首次使用综合征首次使用综合征定义：定义：使用新透析器时出现的相关症状，分为使用新透析器时出现的相关症状，分为A A 型（过敏型（过敏 反应性）、反应性）、B B型（非特异性）。型（非特异性）。表现：表现：呼吸困难、发热、瘙痒、荨麻疹、咳

14、嗽、流涕、流呼吸困难、发热、瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流涕、流 泪、腹部绞痛。泪、腹部绞痛。原因：原因：A A型多为对环氧乙烷不耐受；型多为对环氧乙烷不耐受；B B型病因不详。型病因不详。治疗：停止透析，抗组胺药、激素、肾上腺素。治疗：停止透析，抗组胺药、激素、肾上腺素。预防：采用预防：采用射线或蒸汽消毒、使用前冲洗干净或使用射线或蒸汽消毒、使用前冲洗干净或使用 复用透析。复用透析。Year,Legal owner失衡综合征失衡综合征定义及起因定义及起因定义：在透析过程中或透析结束后神经系统、精神异常为主要表现定义：在透析过程中或透析结束后神经系统、精神异常为主要表现的症候，常持续数小时至的症候，常

15、持续数小时至2424小时。小时。发生率：发生率：3.4%3.4%20%20%。尿素氮等代谢产物清除过快，血与脑组织间形成渗透压梯度差，水尿素氮等代谢产物清除过快，血与脑组织间形成渗透压梯度差，水 分进入脑组织，导致脑水肿，脑脊液压力升高。分进入脑组织，导致脑水肿，脑脊液压力升高。脑细胞内酸中毒，血透时血中脑细胞内酸中毒，血透时血中HCOHCO3 3-升高快，随升高快，随PHPH纠正，血纠正，血PaCOPaCO2 2趋于趋于 正常，而正常，而 COCO2 2较较HCOHCO3 3-易通过血脑屏障，可出现脑细胞内酸中毒。易通过血脑屏障，可出现脑细胞内酸中毒。特发性渗透物质：透析时中枢神经系统可产生

16、一种特发性渗透物质，特发性渗透物质：透析时中枢神经系统可产生一种特发性渗透物质，引起脑组织与血液间显著的渗透压梯度差而发生脑水肿。此物质性质未引起脑组织与血液间显著的渗透压梯度差而发生脑水肿。此物质性质未明，其产生可能与脑细胞内明，其产生可能与脑细胞内NaNa+、K K+、NH4NH4+及氨基酸代谢异常有关。及氨基酸代谢异常有关。Year,Legal owner首次诱导透析时间首次诱导透析时间22小时，血流量不超过小时，血流量不超过 200ml/min200ml/min，避免使用大面积，避免使用大面积高效透析器。高效透析器。诱导透析诱导透析BUNBUN下降不超过下降不超过30%30%40%40

17、%或血浆渗透压下降不超过或血浆渗透压下降不超过25mOsm/kg.H25mOsm/kg.H2 2O O不能在诱导透析时使用低不能在诱导透析时使用低NaNa+透析。透析。失衡综合征失衡综合征防治防治 Year,Legal owner尿毒症心肌病尿毒症心肌病缺血性心脏病缺血性心脏病心包炎心包炎心力衰竭心力衰竭左室肥厚左室肥厚心律失常心律失常起因起因K K+、CaCa2+2+、MgMg2+2+及酸碱代谢异常及酸碱代谢异常心肌淀粉样变性心肌淀粉样变性低血压低血压严重贫血严重贫血 Year,Legal owner目前使用的透析机完善的监护系统，使透析中空气进入人体的机会不多目前使用的透析机完善的监护系统

18、，使透析中空气进入人体的机会不多，但一次大量空气进入血液会引起患者突然死亡。特别是在颈内静脉置，但一次大量空气进入血液会引起患者突然死亡。特别是在颈内静脉置管的患者发生率更高。管的患者发生率更高。空气栓塞空气栓塞定义及起因定义及起因血管通路破损或脱落，特别是血泵前管路破损由于负压作用极易吸血管通路破损或脱落，特别是血泵前管路破损由于负压作用极易吸 入空气。入空气。内瘘穿刺针硬塑接头破裂，或与管路街接松动。内瘘穿刺针硬塑接头破裂，或与管路街接松动。动脉血管通路泵前输液、输血走空。动脉血管通路泵前输液、输血走空。肝素注射器漏气。肝素注射器漏气。空气捕捉器报警失灵。空气捕捉器报警失灵。血管通路及透析

19、器内空气未排净。血管通路及透析器内空气未排净。透析膜破损，透析液内空气弥散入血。透析膜破损，透析液内空气弥散入血。利用空气回血不慎失误等。利用空气回血不慎失误等。Year,Legal owner少量空气及微小泡沫缓慢入血时，可溶解入血，或由肺呼出，可无症状或少量空气及微小泡沫缓慢入血时，可溶解入血，或由肺呼出，可无症状或有咳嗽、胸疼。一次进入有咳嗽、胸疼。一次进入5 ml5 ml以上气体时可发生明显的气体栓塞症状。以上气体时可发生明显的气体栓塞症状。栓塞发生于主动脉，病人出现心力衰竭、心律紊乱；栓塞于肺动脉，剧烈栓塞发生于主动脉，病人出现心力衰竭、心律紊乱；栓塞于肺动脉，剧烈咳嗽，呼吸困难、胸

20、闷、疼痛、紫绀、昏迷死亡。栓塞于脑部，脑性抽搐、咳嗽，呼吸困难、胸闷、疼痛、紫绀、昏迷死亡。栓塞于脑部，脑性抽搐、叫喊、昏迷甚至呼吸、心跳骤停。叫喊、昏迷甚至呼吸、心跳骤停。空气栓塞空气栓塞临床表现临床表现 Year,Legal owner治疗治疗立即阻断静脉回路，患者取左侧卧及头低脚高位使空气聚集于右心房。吸立即阻断静脉回路，患者取左侧卧及头低脚高位使空气聚集于右心房。吸纯氧，必要时高压氧治疗。纯氧，必要时高压氧治疗。预防：预防：预冲管路、透析器时，要排净所有空气，连接管路前需认真检查。预冲管路、透析器时，要排净所有空气，连接管路前需认真检查。透析管道连接要牢固，透析中随时检查穿刺针与血管通

21、路有无漏气，空气报透析管道连接要牢固，透析中随时检查穿刺针与血管通路有无漏气，空气报警器、空气捕捉器、静脉夹工作是否正常。警器、空气捕捉器、静脉夹工作是否正常。泵前输液有专人负责以防输入空气。泵前输液有专人负责以防输入空气。透析结束回血，禁用空气透析结束回血，禁用空气驱驱动动回血回血。空气栓塞空气栓塞防治防治 Year,Legal owner透析中发生急性溶血是少见而严重的并发症，严重时可危及生命透析中发生急性溶血是少见而严重的并发症，严重时可危及生命溶血反应溶血反应临床表现临床表现患者静脉回血导管中血呈淡红色或葡萄酒色，患者感觉接受回患者静脉回血导管中血呈淡红色或葡萄酒色，患者感觉接受回血的

22、静脉疼痛、胸闷、气急、烦躁、心悸、心绞痛，有些患者主血的静脉疼痛、胸闷、气急、烦躁、心悸、心绞痛，有些患者主诉有严重腰痛，腹部痉挛。严重者有发冷，寒颤、血压下降、心诉有严重腰痛，腹部痉挛。严重者有发冷，寒颤、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。Year,Legal owner 机温过高机温过高 超过超过5151时，立刻发生溶血，透析液温时，立刻发生溶血，透析液温47-5147-51间，可在数小时内或延迟至间，可在数小时内或延迟至4848小时。小时。透析液低渗：透析液配方或比例泵失误，红细胞在低渗环境中透析液低渗：透析液配方或比例泵失误，红细胞在低渗环境中 发生肿

23、胀、破裂，引起急性溶血。发生肿胀、破裂，引起急性溶血。消毒液残留。消毒液残留。透析用水氯、氯胺或硝酸盐含量过高，（常造成慢性溶血）透析用水氯、氯胺或硝酸盐含量过高，（常造成慢性溶血）血泵或管道内表面对红细胞的机械性损伤。血泵或管道内表面对红细胞的机械性损伤。异型输血。异型输血。溶血反应溶血反应起因起因 Year,Legal owner紧急处理：紧急处理：立即停止血泵，夹住管路，不能回输透析器及管路中的血液。立即停止血泵，夹住管路，不能回输透析器及管路中的血液。贫血者应立即补充新鲜血液并吸入纯氧。贫血者应立即补充新鲜血液并吸入纯氧。对高血钾、低血压、脑水肿、心力衰竭、电解质紊乱、肾功能对高血钾、

24、低血压、脑水肿、心力衰竭、电解质紊乱、肾功能 急剧恶化者应作相应的治疗。急剧恶化者应作相应的治疗。预防：预防：定期维修机器，每次开机及透析中应检查机温并记录。定期维修机器，每次开机及透析中应检查机温并记录。认真检测透析液成份。认真检测透析液成份。使用反渗水透析。使用反渗水透析。定期测定供水系统中氯及氯胺的含量，超过标准时应及时检修和更换定期测定供水系统中氯及氯胺的含量，超过标准时应及时检修和更换 水处理碳滤系统，砂滤部分。水处理碳滤系统，砂滤部分。溶血反应溶血反应防治防治 Year,Legal owner透析相关并发症的发生时间透析相关并发症的发生时间30m60m120m240m根据治疗时间调整体重下降率 重新评估干体重 微生物检查（水，机器）根据病人情况调整不同膜面积的透析器和治疗模式在治疗最初阶段减少碳酸氢盐及血流速避免将预冲液输入病人体内避免通气抑制类药物 避免急性反应物质 调整透析液PH值血容量减少污染（内毒素，细菌）失衡表现 过快纠正酸中毒(CO2,碳酸氢盐)急性时相反应（电荷、PH值、药物）抗体(IgE)反应(EtO,肝素,残留物)受体介导的反应（药物）05mn5-30mn120240mnt=0 Year,Legal owner