2012肺结核 教学讲解课件.ppt

1、2023-1-301 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 肺结核肺结核(Pulmonary tuberculosis)王东波王东波学时数：学时数：4 4学时学时2023-1-302讲授目的和要求讲授目的和要求一、掌握肺结核的概念、发生与发展过程、与变一、掌握肺结核的概念、发生与发展过程、与变态反应和免疫力的关系、临床表现、实验室态反应和免疫力的关系、临床表现、实验室检查、诊断及鉴别诊断要点、抗痨药物的正检查、诊断及鉴别诊断要点、抗痨药物的正确使用、大咯血的处理确使用、大咯血的处理二、熟悉肺结核二、熟悉肺结核X X线特点及其与病理变化的关系、线特点及其与病理变化的关系、痰结核菌的检查方法、抗结核治疗原则和

2、方痰结核菌的检查方法、抗结核治疗原则和方法、结核菌素试验、卡介苗接种法、结核菌素试验、卡介苗接种三、了解肺结核的预防原则和措施三、了解肺结核的预防原则和措施2023-1-303讲授主要内容讲授主要内容病因和概述病因和概述发病机制发病机制病理及分类病理及分类临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断要点诊断要点鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗2023-1-304概概 述述 1.1.结核病是慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部受累结核病是慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见形成肺结核最为常见 2.2.结核病是人类疾病中最古老结核病是人类疾病中最古老(4000(4000年年)的传

3、染病之一的传染病之一 结核病疫情全球呈恶化趋势结核病疫情全球呈恶化趋势 3.3.在全球所有传染性疾病中，结核病已成为成人传染性在全球所有传染性疾病中，结核病已成为成人传染性疾病的首要死因疾病的首要死因 4.4.愈来愈多的结核菌有耐药性愈来愈多的结核菌有耐药性 5.5.中国三高：感染率、患病率、死亡率中国三高：感染率、患病率、死亡率2023-1-305何为结核？病因？何为结核？病因？结核病：缓慢而无情的结核病：缓慢而无情的“痨病痨病”结核分支杆菌：结核病的元凶结核分支杆菌：结核病的元凶结核分枝杆菌在分结核分枝杆菌在分类上属于放线菌目、类上属于放线菌目、分枝杆菌科、分枝分枝杆菌科、分枝杆菌属，包括

4、人型、杆菌属，包括人型、牛型、非洲型和鼠牛型、非洲型和鼠型型4 4类类人肺结核的致病菌人肺结核的致病菌9090以上为人型以上为人型结结核分枝杆菌。2023-1-306结核分枝杆菌的生物学特性结核分枝杆菌的生物学特性1 1、多形性、多形性 2 2、抗酸性、抗酸性 3 3、生长缓慢、生长缓慢 4 4、抵抗力强、抵抗力强 5 5、菌体结构、菌体结构 复杂复杂 2023-1-307 A 快速繁殖快速繁殖 B 细胞内菌细胞内菌半静止（酸性抑制）半静止（酸性抑制）C 偶然繁殖（偶然繁殖（半静止）半静止）D 休眠菌休眠菌异烟肼异烟肼、链霉素、链霉素、利福平、利福平吡嗪酰胺、利福平吡嗪酰胺、利福平利福平、利福

5、平、异烟肼异烟肼结核菌生长速度结核菌生长速度慢慢 快快病灶中不同生长速度的病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图菌群组成与杀菌药物作用示意图2023-1-308结核病的传播结核病的传播一、传播途径一、传播途径 呼吸道呼吸道 二、传染源二、传染源 三、易感人群三、易感人群 四、影响传染性的因素四、影响传染性的因素2023-1-309迟发型迟发型(型变态反应型变态反应)1.1.型是由特异性致敏效应型是由特异性致敏效应T T细胞介导的。此型反细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原242448h48h后才出现后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应高峰

6、反应，故称迟发型变态反应 2.2.机体初次接触抗原后，机体初次接触抗原后，T T细胞转化为致敏淋巴细细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏致敏T T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死炎症反应，甚至引起组织坏死 结核病的免疫主要是结核病的免疫主要是细胞免疫细胞免疫 发病机制发病机制2023-1-3010（36周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部红肿局

7、部红肿,溃烂，播溃烂，播至全身、至全身、死亡死亡初次初次+10至至14天后天后局部红肿，局部红肿，表浅溃烂，表浅溃烂，然后愈合然后愈合结痂结痂Koch现象：现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象2023-1-3011病理改变病理改变 （一）基本病理改变（一）基本病理改变n渗出渗出n增殖增殖n干酪样坏死干酪样坏死 取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应与对结核杆菌的过敏反应2023-1-30121 1渗出性病变渗出性病变 病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中

8、性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。巨细胞。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎大至肺段、肺叶的结核性肺炎2023-1-30132 2增殖性病变（结核结节增殖性病变（结核结节)结节中央：郎罕斯巨细胞结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhans giant cell）郎郎罕斯巨细胞：体积巨大，罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部

9、胞质之边缘部2023-1-3014外围：类上皮细胞成层状排外围：类上皮细胞成层状排列和包绕列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖布和覆盖结节直径结节直径:为为0.10.1至数毫米，至数毫米，可相互融合可相互融合肺结核病（结核结节）肺结核病（结核结节）2023-1-3015n组织细胞肿胀、脂肪变性、组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死细胞核碎裂、溶解、坏死n坏死组织呈黄色，似乳酪样坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称的半固体或固体物质，故称干酪样坏死干酪样坏死3.3.干酪样坏死干酪样坏死2023-1-3016（二）病变进展改变（二）病变进展改变1.

10、1.液化与空洞形成液化与空洞形成2.2.播散播散病理改变病理改变2023-1-3017n干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞即形成空洞n其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌杆菌1.1.液化与空洞形成液化与空洞形成2023-1-3018n通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散动脉造成肺内血行播散n进入肺静脉造成全身性血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散n通过支气管播散到其他肺部通过支气管播散到其他肺部2.2.播播 散散2023-1-3019

11、消散：消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索留少许纤维条索 纤维化：纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶形成纤维化灶 钙化：钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶病理改变病理改变（三）病变愈合改变（三）病变愈合改变2023-1-3020结核病分类结核病分类I I型型 原发肺结核原发肺结核 IIII型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 IIII

12、II型型 继发性肺结核继发性肺结核 IVIV型型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 V V型型 肺外结核肺外结核2023-1-3021I型型.原发型肺结核原发型肺结核 含原发综合征及胸内淋巴结结核含原发综合征及胸内淋巴结结核 原发综合征：原发病灶原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结肿大的肺门淋巴结 胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核n纵隔淋巴结纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大n肺门淋巴结肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大单侧或双侧淋巴结增大n纵隔和肺门淋巴结均增大纵隔和肺门淋巴结均增大n增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较

13、增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化均匀，可见钙化n增强扫描呈环形强化增强扫描呈环形强化2023-1-3022原发综合征原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶结共同构成一哑铃形的病灶2023-1-3023 II型型.血行播散型肺结核血行播散型肺结核n急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核n亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核2023-1-3024急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核n细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支

14、气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下n可融合较大的结节影可融合较大的结节影n可伴有小的肺泡性渗出病变可伴有小的肺泡性渗出病变2023-1-3025双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样2023-1-3026亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核 新老病灶重叠新老病灶重叠细小结节影细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞性病变还可有小的空洞性病变2023-1-3027 III型型.继发型肺结核继发型肺结核n多位于两肺上叶尖后段或下叶背段多位于两肺上叶尖后段或下叶

15、背段n包括浸润性肺结核，空洞性肺结核，结核球，包括浸润性肺结核，空洞性肺结核，结核球，干酪样肺炎，纤维空洞性肺结核等干酪样肺炎，纤维空洞性肺结核等2023-1-3028n渗出性病变渗出性病变n呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布沿支气管血管束分布n局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚和支气管管壁增厚浸润性肺结核浸润性肺结核2023-1-3029n增生性病变增生性病变n病变可为一个或几个，密度增高，清楚病变可

16、为一个或几个，密度增高，清楚n多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在2023-1-3030浸润性肺结核浸润性肺结核2023-1-3031n干酪样肺炎干酪样肺炎n大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞不规则空洞n病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布沿支气管血管束分布特殊类型特殊类型2023-1-3

17、0322023-1-30332023-1-3034n结核球结核球n通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起起n多数密度均匀，中心可见钙化多数密度均匀，中心可见钙化n周围可有或无卫星病灶周围可有或无卫星病灶2023-1-3035右上肺结核球2023-1-3036左上肺结核球钙化2023-1-3037慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核n一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影n周围有大量纤维条索周围有大量纤维条索n肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张n两下肺有肺气肿征象两下肺有肺气肿征象n或伴多发散在增

18、殖、纤维化灶或伴多发散在增殖、纤维化灶n严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张2023-1-30382023-1-30392023-1-3040IV型型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 胸腔内液体持续滤出和吸收，处于一种动态平胸腔内液体持续滤出和吸收，处于一种动态平衡，当平衡因全身或局部病变破坏，使形成过衡，当平衡因全身或局部病变破坏，使形成过快或吸收过缓，则产生胸腔积液快或吸收过缓，则产生胸腔积液敏感性敏感性99%正确性正确性96%渗出液渗出液 漏出液漏出液胸水蛋白定量胸水蛋白定量 30g/L 0.5 0.6 胸水血清胸水血清(正常高限正常高限)2/32023

19、-1-3041IV型结核性胸膜炎2023-1-3042 肺结核的发生与发展肺结核的发生与发展 首次吸入含结核分枝杆菌的微滴首次吸入含结核分枝杆菌的微滴原发原发型型肺结核肺结核经淋巴血道经淋巴血道播散播散(隐性隐性菌血症菌血症)愈愈合合血行播散型肺结核血行播散型肺结核干酪样肺炎干酪样肺炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎2023-1-3043 肺结核的发生与发展肺结核的发生与发展 n继发性结核病原因：内源性复发，外源性重染继发性结核病原因：内源性复发，外源性重染n内源性复发内源性复发:是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病病灶中的

20、结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病n继发性肺结核的发病方式有两种：继发性肺结核的发病方式有两种：1 1、发病慢，临床症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨、发病慢，临床症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下，痰涂片检查阴性，一般预后良好下，痰涂片检查阴性，一般预后良好 2 2、发病快，几周前肺部检查还是正常，发现时已出、发病快，几周前肺部检查还是正常，发现时已出现广泛的病变、空洞和播散，痰涂片及检查阳性现广泛的病变、空洞和播散，痰涂片及检查阳性 2023-1-3044 肺结核的发生与发展肺结核的发生与发展 内源性复发内源性复发外源性重染外源性重染浸润型肺结核浸润型肺结核结核性胸膜炎结核性胸膜炎干酪样肺炎干酪

21、样肺炎亚急性亚急性血行播散血行播散形成空洞形成空洞纤维硬结纤维硬结慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核2023-1-3045肺 结 核 病 自 然 过 程 示 意 图肺 结 核 病 自 然 过 程 示 意 图肺外结核肺外结核 V型型2023-1-3046临床表现临床表现（一）症状（一）症状n全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振、月经不调食欲不振、月经不调n呼吸系统症状：咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼呼吸系统症状：咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等吸困难等n结核血行播散时可有高热结核血行播散时可有高热 （二）体征（二）体征 取决于病变性质和范围取决于病

22、变性质和范围2023-1-3047望触叩听浸润性肺结核浸润性肺结核2023-1-3048望触叩听结核性胸膜炎结核性胸膜炎并胸腔积液并胸腔积液2023-1-3049望触叩听干酪样肺炎干酪样肺炎2023-1-3050望触叩听继发性肺结核继发性肺结核所致毁损肺所致毁损肺2023-1-3051（一）影像学（一）影像学 特点：特点：“新老新老”并存，无特异性并存，无特异性 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CTCT（二）结核菌的检查（二）结核菌的检查 确诊依据确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链实验室

23、和其他检查2023-1-3052痰结核分枝杆菌检查痰结核分枝杆菌检查 是确诊肺结核病的主要方法也是制订化疗方案是确诊肺结核病的主要方法也是制订化疗方案和考核治疗效果的主要依据和考核治疗效果的主要依据 痰标本的收集痰标本的收集 ：通常初诊患者要送通常初诊患者要送3 3份痰标本，包括清晨痰、夜份痰标本，包括清晨痰、夜间痰和即时痰。间痰和即时痰。复诊患者每次送两份痰标本复诊患者每次送两份痰标本 2023-1-3053n1.1.多在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。多在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。n2.2.病变可局限也可多肺段侵犯。病变可局限也可多肺段侵犯。n3.x3.x线胸片可呈多形态表现

24、线胸片可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪样病病变纤维和干酪样病病变),),可伴有钙化。可伴有钙化。n4.4.易合并空洞。易合并空洞。n5.5.可伴有支气管播散灶。可伴有支气管播散灶。n6.6.可伴胸腔积液胸膜增厚与粘连。可伴胸腔积液胸膜增厚与粘连。n7.7.呈球形病灶时呈球形病灶时(结核球结核球)直径多在直径多在3cm3cm以内，周围可以内，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征。有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征。n8 8病灶吸收慢病灶吸收慢(一个月以内变化较小一个月以内变化较小)。2023-1-3054（三）支气管镜检查（三）支气管镜检查 （四）结核菌

25、素试验（四）结核菌素试验 结素的纯蛋白衍化物结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)(purified protein derivative,PPD)方法：左前臂屈侧中上方法：左前臂屈侧中上1/31/3处处 皮内注射皮内注射0.1ml(5IU)480.1ml(5IU)4872h72h 硬结直径硬结直径=（横径横径+纵径纵径)2 2结果判断：硬结直径结果判断：硬结直径5mm 5mm 阴性，阴性，5 59mm 9mm 弱阳性，弱阳性，101019mm 19mm 阳性，阳性，20mm20mm或水泡、硬结、坏死强阳性或水泡、硬结、坏死强阳性2023-1-30

26、55诊断要点诊断要点I I型型 原发肺结核原发肺结核 IIII型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 IIIIII型型 继发性肺结核继发性肺结核 IVIV型型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 V V型型 肺外结核肺外结核（一）结核病分类一）结核病分类2023-1-3056肺结核的诊断程序肺结核的诊断程序可疑症状可疑症状 胸部胸部X X线检查线检查 痰检查痰检查 确定有无活动性确定有无活动性 分类（传染性）分类（传染性）治疗治疗 2023-1-3057n菌阳肺结核的诊断菌阳肺结核的诊断n菌阴肺结核的诊断菌阴肺结核的诊断n耐药结核病的诊断耐药结核病的诊断2023年1月30日2023-1-3058菌阴肺结

27、核的诊断菌阴肺结核的诊断n定义：定义：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核为：为：1.1.典型肺结核临床症状和胸部典型肺结核临床症状和胸部X X线表现线表现 2.2.抗结核治疗有效抗结核治疗有效3.3.临床可排除其它非结核性肺部病变临床可排除其它非结核性肺部病变2023-1-3059 4 4PPD(5IU)PPD(5IU)强阳性；血清强阳性；血清TB-AbTB-Ab阳性阳性5 5痰结核菌聚合酶链反应痰结核菌聚合酶链反应(PCR)+(PCR)+探针检查呈阳性探针检查呈阳性6 6肺外组织病理证实结核病变肺外组织病理证实结核病变7 7BALFBAL

28、F检出抗酸分支杆菌检出抗酸分支杆菌8 8支气管或肺部组织病理证实结核病变支气管或肺部组织病理证实结核病变具备条件具备条件1-61-6中中3 3项或项或7-87-8中中1 1项可确诊项可确诊2023-1-3060【定义定义】（1 1）至少至少同时耐异烟肼同时耐异烟肼(IHN)(IHN)和利福平和利福平(RFP)(RFP)（2 2）同时耐受五种主要抗结核药物同时耐受五种主要抗结核药物H H、R R、Z Z、S S、E E中的三种或三种以上中的三种或三种以上1 1 耐多药结核菌耐多药结核菌(MDR-MT,Multidrug Resistant Mycobaterium Tuberculosis)20

29、23-1-3061 耐药性耐药性概念：固体培养基中概念：固体培养基中,INH,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌仍能生长的结核菌称该药耐药菌 天然耐药天然耐药 继发耐药继发耐药 2023-1-3062n单耐药单耐药n多耐药多耐药n耐多药耐多药nXDR-TB(XDR-TB(严重耐多药结核病严重耐多药结核病)20072007年年WHOWHO警告警告:特别是特别是XDR-TB/MDR-TBXDR-TB/MDR-TB2023-1-3063指致病菌为耐多药指致病菌为耐多药结核菌的结核病。结核菌的

30、结核病。全身各脏器均可累全身各脏器均可累及，一般多见于肺及，一般多见于肺脏脏2 2 耐多药结核病耐多药结核病(MDR-TB,Multidrug(MDR-TB,Multidrug Resistant Tuberculosis)(1992-6)Resistant Tuberculosis)(1992-6)2023-1-3064获得性获得性MDRMDRTBTB是指感染敏感是指感染敏感菌株的结核病人在抗结核治疗中菌株的结核病人在抗结核治疗中由于不适当治疗而出现的耐药性，由于不适当治疗而出现的耐药性，治疗期至少在一个月以上治疗期至少在一个月以上 原发性原发性MDRMDRTBTB是指无是指无 结核病史，未

31、接受过抗结结核病史，未接受过抗结 核治疗的病人，首次感染核治疗的病人，首次感染 MDRMDRMTMT而发生的而发生的MDRMDRTBTB2023-1-3065（二）病变部位及范围（二）病变部位及范围（三）痰菌检查：阳性（三）痰菌检查：阳性（+），阴性（），阴性（）（四）化疗史（四）化疗史 1 1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者不规则化疗未满一月者 2 2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者不规则化疗超过一月者；慢性排菌者2023-1-3

32、066（五）并发症（五）并发症 可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病继发感染及肺源性心脏病 （六）并存病（六）并存病（七）手术（七）手术 2023-1-3067继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治）、初治1818岁青年男性患者，岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗示右中肺结核（渗出性病变为主），出性病变为主），入院后查痰，连续入院后查痰，连续三次痰涂片未找到三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无结核杆菌。既往无肺结核病史肺

33、结核病史类型类型病变部位及范围病变部位及范围痰菌痰菌化疗史化疗史并发症并发症并存症并存症手术手术肺结核诊断记录方式举例肺结核诊断记录方式举例2023-1-3068血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、）、复治、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后肺不张、糖尿病、胸廓成形术后 3535岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往入院，既往3030年前因佝偻胸行胸廓成型术；年前因佝偻胸行胸廓成型术；2020年前有肺结年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史核病史，规范治疗一个

34、疗程至临床痊愈；有糖尿病史5 5年；年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌片均找到结核杆菌类型类型 病变部位及范围病变部位及范围 痰菌化疗史痰菌化疗史 并发症并发症 并存症并存症 手术手术2023-1-3069（一）肺炎（一）肺炎 浸润型浸润型 干酪性肺炎干酪性肺炎（二）慢性阻塞性肺疾病（二）慢性阻塞性肺疾病（COPD COPD）（三）支扩（三）支扩（四）肺癌（四）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核中央型与肺门淋巴结结核

35、 周围型与结核球周围型与结核球（五）肺脓肿（五）肺脓肿 慢性纤维空洞型慢性纤维空洞型鉴别诊断鉴别诊断2023-1-3070右上肺肺炎右上肺肺炎2023-1-3071肺癌肺癌2023-1-3072肺结核肺结核肺癌肺癌2023-1-3073右上肺肺脓肿右上肺肺脓肿2023-1-3074支气管扩张支气管扩张2023-1-3075（一）化疗（一）化疗(原则、药物、方案原则、药物、方案)1 1、化疗原则、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程早期、联用、适量、规律、全程2 2、化疗药物、化疗药物治治 疗疗2023-1-3076 一线药物一线药物 a.a.异烟肼（异烟肼（isoniazid Hisonia

36、zid H）b.b.利福平（利福平（rifampin Rrifampin R）c.c.链霉素（链霉素（streptomycin Sstreptomycin S）d.d.吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（pyrazinamide Zpyrazinamide Z）e.e.乙胺丁醇（乙胺丁醇（ethambutol Eethambutol E）抗结核药物抗结核药物2023-1-3077表表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎视神经炎RNA合成合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛高尿酸血症，关节痛吡嗪

37、酸抑菌吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡嗪酰胺吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损听力障碍，眩晕，肾功能损害害蛋白合成蛋白合成0.751.0 S，SM链霉素链霉素肝功能损害，过敏反应肝功能损害，过敏反应mRNA合成合成0.450.6R，RFP利福平利福平周围神经炎，偶有肝功能损周围神经炎，偶有肝功能损害害DNA合成合成0.3H，INH异烟肼异烟肼主要不良反应主要不良反应制菌作用机制菌作用机制制每日剂量（每日剂量（g）缩写缩写药名药名注：注：体重体重50kg用用0.45，50kg用用0.6；S和和Z用量亦按体重调节；用量亦按体重调节；老年人每次老年人每次0.75g；前前2月月25mg/kg；其后减

38、至；其后减至15mg/kg2023-1-3078初治涂阳方案初治涂阳方案 每日用药方案：每日用药方案：2HRZE/4HR2HRZE/4HR间歇用药方案：间歇用药方案：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3/4H/4H3 3R R3 3 复治涂阳方案复治涂阳方案每日用药方案：每日用药方案：2HRZSE/42HRZSE/46HRE 6HRE 间歇用药方案：间歇用药方案：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3S S3 3E E3 3/6H/6H3 3R R3 3E E3 3初治涂阴方案初治涂阴方案 每日用药方案：每日用药方案：2HRZ/4HR2HRZ/4HR间歇用药方案：间歇用药方案：2

39、H2H3 3R R3 3Z Z3 3/4H/4H3 3R R3 3 统一标准化学治疗方案统一标准化学治疗方案2023-1-3079 考核指标：症状，痰菌，考核指标：症状，痰菌，X X线线 治疗失败治疗失败 临床治愈临床治愈 病情判断，疗效考核病情判断，疗效考核2023-1-3080（二）其他治疗（二）其他治疗对症治疗对症治疗糖皮质激素在结核病的应用糖皮质激素在结核病的应用肺结核的外科手术治疗肺结核的外科手术治疗2023-1-3081对症治疗（咯血）对症治疗（咯血）咯血咯血 （窒息窒息是咯血致死的主要原因）是咯血致死的主要原因）小量小量 每日咯血量每日咯血量 500ml500ml或一次咯血量或一

40、次咯血量 lOOmllOOml小量咯血小量咯血 休息、镇静、止血休息、镇静、止血 中等或大量咯血中等或大量咯血 患侧卧位患侧卧位 、镇静、止血（垂体后叶素、镇静、止血（垂体后叶素高血压、冠状高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者和孕妇动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者和孕妇）2023-1-3082糖皮质激素在结核病的应用糖皮质激素在结核病的应用u仅用于结核毒性症状严重者仅用于结核毒性症状严重者在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素2023-1-3083肺结核的外科手术治疗肺结核的外科手术治疗o合理化疗后治疗无效合理化疗后治疗无效o多重耐药的

41、厚壁空洞多重耐药的厚壁空洞 o大块干酪灶大块干酪灶o结核性脓胸结核性脓胸 o支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘 o大量咯血大量咯血 o结核球与肺癌难以鉴别结核球与肺癌难以鉴别 2023-1-3084 建立健全防治机构，管好病人，种好卡介苗建立健全防治机构，管好病人，种好卡介苗（bacillus of bacillus of CalmetteCalmette and Guerin and Guerin）DOTS)DOTS)是指肺结核患者在治疗过程中，每次用是指肺结核患者在治疗过程中，每次用药都必须在医务人员的直接监督下进行，因故药都必须在医务人员的直接监督下进行，因故未用药时必须采取补救措施以保证按医嘱规律未用药时必须采取补救措施以保证按医嘱规律用药用药预预 防防2023-1-3085 3月月24日日2023-1-30862023-1-3087复习思考题 肺结核的常见临床类型是哪些？它们各自是肺结核的常见临床类型是哪些？它们各自是如何形成的？如何形成的？试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。常用的抗结核药物有哪些？常用的抗结核药物有哪些？合理抗结核化疗的原则是什么？试写出适用合理抗结核化疗的原则是什么？试写出适用于初治涂阳病例的于初治涂阳病例的2 2种化疗方案。种化疗方案。2023-1-3088