128支气管哮喘的诊治进展课件.ppt

1、 哮喘病的危害哮喘病的危害n反复发作，导致阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，甚至引起呼吸衰竭和循环衰竭 如音乐大师贝多芬n引起猝死（包括临床症状不严重的所谓“轻度”哮喘）如著名歌星邓丽君哮喘是一种可防可治的疾病哮喘是一种可防可治的疾病n支气管哮喘虽然不能根治，但只要给予及时诊断和科学的治疗，可以得到完全的控制，像正常人一样地生活、工作、学习和运动n如如 美国跳水名将洛加尼斯美国跳水名将洛加尼斯哮喘的发病机制哮喘的发病机制n哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞和气道上皮细胞等）和细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病n其形成与发作是环境因素（变应原等）和遗传因素共同作用的结果

2、慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反应反应时间时间Barnes PJ短效短效B2激动剂激动剂全身激素全身激素慢性炎症过程中的急性发作慢性炎症过程中的急性发作平滑肌增厚、肥大平滑肌增厚、肥大基底膜增厚基底膜增厚粘液腺粘液腺增生肥厚增生肥厚上皮脱落上皮脱落粘液栓粘液栓血管扩张血管扩张粘膜水肿粘膜粘膜水肿粘膜下嗜酸性细胞下嗜酸性细胞中性粒细胞浸中性粒细胞浸润润哮喘时支气管病理改变哮喘时支气管病理改变normalnormalasthmaasthma哮喘时支气管病理改变哮喘时支气管病理改变G INAlobal itiative for sthma 全球支

3、气管哮喘防治的创议全球支气管哮喘防治的创议 症状症状肺功能受损肺功能受损气道高反应性气道高反应性 气道阻塞气道阻塞气道炎症气道炎症（粘液分泌（粘液分泌 水肿水肿 血浆渗出）血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔哮喘发病金字塔强调早期治疗哮喘的诊断哮喘的诊断n哮喘的确定诊断n哮喘的分期n哮喘严重程度分级哮喘的诊断哮喘的诊断一、临床诊断 （1）典型的临床表现，（2）平喘药物治疗有效 （3）除外其它疾病引起的喘息；二、证实诊断的方法 （1）最高呼气流速（PEF）监测 （2）支气管舒张试验 （3）支气管激发试验典型哮喘的诊断典型哮喘的诊断1、喘息症状呈发作性（季节

4、性、日轻夜重）2、发作时的哮鸣音呈弥散性3、症状和体征呈可逆性不典型哮喘的诊断不典型哮喘的诊断 “咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）”以顽固性咳嗽为唯一临床表现，只咳嗽不喘。常被长期误诊为慢性支气管炎等，给予大量的镇咳药物和各种抗生素治疗，仍然无效。1、详细询问病史（本人是否患有其他过敏性疾病、家族过敏疾病史）2、实验室检查（过敏原、IgE、痰嗜酸细胞等）3、肺功能测定（支气管激发试验、PEF的监测）4、试验治疗 哮喘的分期哮喘的分期n急性发作期：指气促、咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状突然发生或加重。n慢性持续期：没有急性发作，但在相当长的时间内有不同频度和（或）不

5、同程度地出现症状。n缓解期：指经治疗或未经治疗症状体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。哮喘严重程度分级哮喘严重程度分级n急性发作期严重程度分期（略）n慢性持续期严重程度分期未规律用药前未规律用药前哮喘病人严重度分级诊断标准哮喘病人严重度分级诊断标准预计值的预计值的80%PEF正常正常变异率变异率20%2次次/月月无症状无症状2次次/月月1次次/周周但但预计值的预计值的60%30%1次次/周周每日有症状每日有症状每日应用每日应用2激动激动剂剂发作时影响活动发作时影响活动三级三级中度持续中度持续预计值的预计值的60%变异率变异率30%频繁频繁连续有症状连续有症状体力活动受限体力活

6、动受限四级四级严重持续严重持续PEF/FEV1夜间症状夜间症状白天症状白天症状重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续中度持续中度持续中度持续中度持续重度持续重度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续轻度持续轻度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作间歇发作间歇发作严重程度分级严重程度分级中度持续中度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作病人症状及目前病人症状及目前测定的肺功能测定的肺功能原设定的治疗级别原设定的治疗级别规律治疗后规律治疗后哮喘哮喘病情严重程度分级诊断标准病情严重程度分级诊断标准病例病例1 1 男性，男性，8 8

7、岁，因反复咳嗽、气喘岁，因反复咳嗽、气喘3 3年就诊。一直末予年就诊。一直末予系统治疗。近月症状较频繁，白天症状每周有三至四次系统治疗。近月症状较频繁，白天症状每周有三至四次发作，每周夜间憋醒发作，每周夜间憋醒2 2至至3 3次，次，FEVFEV1 1 55%Pre 55%Pre。哮喘严重程度？哮喘严重程度？轻度轻度持续持续中度中度持续持续重度重度持续持续重度重度持续性哮喘持续性哮喘病例病例2 2 女，女，46岁，反复发作性喘息岁，反复发作性喘息40年，近半年规律使用年，近半年规律使用BDP1000ug/天，缓释茶碱天，缓释茶碱0.4gid，发作时吸入沙丁胺醇，仍间有咳嗽，气促，夜发作时吸入沙

8、丁胺醇，仍间有咳嗽，气促，夜间有轻度喘息，可耐受。近一个月因感冒症状加重，日夜均有喘急发间有轻度喘息，可耐受。近一个月因感冒症状加重，日夜均有喘急发作以活动后明显，尚可平卧吸入沙丁胺醇可缓解。体查：呼吸音弱，作以活动后明显，尚可平卧吸入沙丁胺醇可缓解。体查：呼吸音弱，闻干湿罗音，颈部因为呼气闻干湿罗音，颈部因为呼气 少许高调干罗。肺功能检查：少许高调干罗。肺功能检查：FEV1/FVC62%，FEV1=1.81l，占预计值占预计值66%。中度持续的中度持续的治疗方案治疗方案中度持续中度持续中度持续中度持续哮喘严重程度？哮喘严重程度？重度重度持续性哮喘持续性哮喘病例病例3 3 男性，男性，3838

9、岁，间断发作性气喘岁，间断发作性气喘3 3年。哮喘发作少，每年年。哮喘发作少，每年发作发作3-43-4次，发作时吸入沙丁胺醇可缓解。一直末予系统治次，发作时吸入沙丁胺醇可缓解。一直末予系统治疗。三天前因大扫除诱发哮喘严重发作而住院疗。三天前因大扫除诱发哮喘严重发作而住院。该患者入院该患者入院诊断为支气管哮喘（急性发作期，重度）。诊断为支气管哮喘（急性发作期，重度）。哮喘严重程度？哮喘严重程度？重度重度持续性哮喘持续性哮喘间歇发作间歇发作哮喘控制分级Characteristic控制控制(满足下列条件满足下列条件)部分控制部分控制(在任一周出在任一周出现现)未控制未控制 日日间间症状症状无无 (每

10、周每周2 2次以下次以下)多于每周多于每周2次次任意一周出任意一周出现现部分控部分控制表制表现现3项项以上以上行行动动受限受限无无有有夜夜间间症状症状/唤唤醒醒无无有有需要使用需要使用急救急救药药物物无无 (每周每周2 2次以下次以下)多于每周多于每周2次次肺功能肺功能(PEF or FEV1)正常正常在任一天在任一天 80%预计值预计值或个人最佳或个人最佳值值哮喘哮喘恶恶化化无无 每年一次以上每年一次以上 任意一周出任意一周出现现一次一次哮喘控制测试哮喘控制测试 （The Asthma Control Test，ACT)哮喘管理的一种新工具哮喘控制测试哮喘控制测试(ACT)ACT)1.在过去

11、4周内，在工作、学习或家中，有多少时侯哮喘妨碍您进行日常活动?2.在过去4周内，您有多少次呼吸困难?3.在过去4周内，因为哮喘症状(喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛)，您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒?4.在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗(如沙丁胺醇)?5.您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况?结果判定结果判定n25分分 已达到完全控制已达到完全控制 n20-24分分 已达到良好控制已达到良好控制n20分以下分以下 未达到治疗目标，要改善治未达到治疗目标，要改善治 疗方案疗方案 哮喘管理的明天更美好哮喘管理的明天更美好未得到良好控制良好控制完全控制今天(40%)(40%)(20%)

12、明天哮喘的治疗哮喘的治疗哮喘治疗的目标哮喘治疗的目标n最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状n最少的(不常有的)哮喘发作(加重)n无急诊就医n最少(或无)需用 2激动剂n无活动受限，包括运动nPEF变异率 1000 g 800 g 500 g应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议(GINA 2002年年)吸入长效吸入长效 2激动剂激动剂沙美特罗n高脂溶性药物n通常20-30分钟起效n维持时间达12小时n2受体选择性最高n剂量效应曲线平坦(非浓度依赖型)福莫特罗n水溶性及中等脂溶性n3-5分钟起效n维持时间可达8-12小时n效应随剂量增加而增

13、加(浓度依赖型)全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议(GINA 2003年年)吸入疗法与吸入装置吸入疗法与吸入装置吸入疗法是平喘药理想的给药途径吸入疗法是平喘药理想的给药途径n需要的药物剂量少需要的药物剂量少n作用迅速作用迅速n作用强作用强n全身副作用小全身副作用小正确选择和使用吸入装置的重要性正确选择和使用吸入装置的重要性n吸入装置种类繁多吸入装置种类繁多,各有优缺点各有优缺点 pMDI (手控定量压力气雾剂)pMDI+储舞罐储舞罐(spacer)干粉吸入干粉吸入(都保都保,准纳器等准纳器等)溶液雾化吸入溶液雾化吸入(Nebulizer)正确掌握吸入装置的使用方法非常重要正确掌握吸入装置的使用方

14、法非常重要 影响疗效影响疗效 不良反应发生率不良反应发生率 pMDI气雾剂气雾剂加储雾罐Turbuhaler都保气雾剂的四步吸入法气雾剂的四步吸入法(一一)1.移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂，并用力摇匀。气雾剂的四步吸入法气雾剂的四步吸入法(二二)2.轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即.9 9气雾剂的四步吸入法气雾剂的四步吸入法(三三)3.将喷口放在口内，合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地，缓慢地吸气同时按下药罐将药物释出，并继续深吸气。气雾剂的四步吸入法气雾剂的四步吸入法(四四)4.屏息5-10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。n若需要多吸一剂，应等待

15、至少一分钟后再重做第二、三、四步骤。n用后，将盖套回喷口上。n漱口准纳器准纳器 使用简单、方便使用简单、方便1打开打开用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上。向外推动拇指直至完全 打开。2推开推开握住准纳器使得吸嘴对 着自己。向外推滑动杆-直至发出咔哒声。表 明准纳器已做好吸药的 准备3 吸入吸入将吸嘴放入口中。由准纳器，深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。将准纳器从口中拿出。继续屏气约10秒钟，关闭准纳器1 1 用清洁的针筒或吸管，将指定剂量的用清洁的针筒或吸管，将指定剂量的2激动剂雾化溶液雾化溶液注入雾化器中。用生理盐水冲洗针筒或吸管，再量度适量注入雾化器中。用生理盐水冲洗针筒或吸管，

16、再量度适量的稀释液，稀释液与雾化溶液同置於雾化器中，使总容量的稀释液，稀释液与雾化溶液同置於雾化器中，使总容量为为2 2毫升。毫升。2 2 盖好雾化器，并接上咬咀或面罩盖好雾化器，并接上咬咀或面罩。3 利用塑料管，把雾化器接至压缩气泵，压力循环通气机、或氧气瓶（氧流量：6-8L/分）。4 溶液必须完全雾化，才可停止冶疗，关上电源或阀门。清洗雾化设备。2激动剂 雾化溶液使用步骤雾化溶液使用步骤2激动剂雾化溶液的用法姚劲、季纯珍姚劲、季纯珍 临床儿科杂志临床儿科杂志1999年第年第17卷第卷第5期期3001.50ml0.50ml儿童1.50ml0.50ml0.50ml1.50ml成人及12岁以上的

17、儿童0.00ml2.00ml加生理盐水万托林雾化溶液每天可用药四次每天可用药四次视视病病情情而而定定哮喘急发：重要的医疗措施哮喘急发：重要的医疗措施 严密观察病情与治疗后的反应 积极使用吸入支气管舒张剂 有指征时：及时使用全身激素 吸氧（有需要时）做好人工通气的准备急性期的有效处理的好处：（1）尽快完全缓解、肺功能恢复到最佳状态；（2）避免近期内复发；（3）有利于长期的治疗。哮喘急性发作期的治疗哮喘急性发作期的治疗n严密观察病情与治疗后的反应n积极使用支气管扩张剂n有指征时，及时使用全身皮质激素n必要时吸氧n做好人工通气的准备急性期的有效处理的好处：急性期的有效处理的好处：（1）尽快完全缓解、

18、肺功能恢复到最佳状态；（）尽快完全缓解、肺功能恢复到最佳状态；（2）避）避免近期内复发；（免近期内复发；（3）有利于长期的治疗。）有利于长期的治疗。GINA方案：方案：哮喘的长期治疗（阶梯治疗）哮喘的长期治疗（阶梯治疗）ICS+LABA重度持续重度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续轻度间歇轻度间歇按需使用速效按需使用速效 2受体激动剂受体激动剂吸入激素吸入激素全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议(GINA 2002年年)Step1间歇发作间歇发作无需用药无需用药哮喘长期控制治疗方案(成人)GINA 2003年Step2轻度持续轻度持续吸入激素吸入激素200-500 gBDP或等剂量的其它激或等剂

19、量的其它激素素缓释茶碱，或缓释茶碱，或色甘酸钠，或色甘酸钠，或白三烯调节剂白三烯调节剂哮喘长期控制治疗方案(成人)GINA 2003年Step3中度持续中度持续吸入激素吸入激素200-1000 g BDP或等剂量的其它激素或等剂量的其它激素加上长效吸入型加上长效吸入型 2受体激受体激动剂动剂吸入激素吸入激素(500-1000 g BDP或或等剂量等剂量)加上缓释茶碱加上缓释茶碱或吸入激素或吸入激素(500-1000 g BDP或等剂量或等剂量)加上口服长效加上口服长效 2受体受体激动剂激动剂或吸入高剂量激素或吸入高剂量激素(1000 g BDP或等剂量或等剂量)或吸入激素或吸入激素(500-1

20、000 g BDP或等剂量或等剂量)加上白三烯调节剂加上白三烯调节剂哮喘长期控制治疗方案(成人)GINA 2003年Step4重度持续重度持续吸入激素吸入激素(1000 g BDP或或等剂量其它激素等剂量其它激素)加上长效吸入型加上长效吸入型 2受体激受体激动剂动剂根据病情需要，加用以下根据病情需要，加用以下一种或几种药物一种或几种药物缓释茶碱缓释茶碱白三烯调节剂白三烯调节剂长效口服长效口服 2受体激动剂受体激动剂口服激素口服激素哮喘长期控制治疗方案(成人)GINA 2003年吸入激素与吸入长效吸入激素与吸入长效 2激动剂激动剂联合治疗联合治疗可以到达哮喘的全面控制！可以到达哮喘的全面控制！平

21、滑肌平滑肌 功能障碍功能障碍气道气道炎症炎症 炎症细胞的渗出炎症细胞的渗出/活化活化 粘膜水肿粘膜水肿 细胞的增殖细胞的增殖 上皮损伤上皮损伤 基底膜增厚基底膜增厚 支气管狭窄支气管狭窄 气道高反应性气道高反应性 过度增生过度增生 炎症介质释放炎症介质释放症状/哮喘恶化长效长效 2 2受体激动剂受体激动剂激素激素长效长效 2 2受体激动剂与激素的互补作用模式受体激动剂与激素的互补作用模式吸入激素与长效吸入激素与长效 2激动剂的协同作用激动剂的协同作用n吸入激素与长效2激动剂作用机制完全不同，可分别作用于哮喘的不同环节n吸入激素与长效2激动剂在细胞水平，分子水平均存在着协同、互补作用n吸入激素与

22、长效2激动剂的协同作用，可使吸入激素在低剂量时也产生较强的抗炎作用，从而可以减少激素用量GOAL试验试验 Gaining Optimal Asthma ControLwww.asthmaGOAL.com获得最佳的哮喘控制获得最佳的哮喘控制通过持续的治疗可以达到哮喘的完全或良好控制通过持续的治疗可以达到哮喘的完全或良好控制环境控制（脱离过敏原）环境控制（脱离过敏原）n常见变应原：尘螨、花粉、霉菌、动物皮屑、药物、食物等n新近受到重视的变应原 蟑螂、蚕丝、鼠尿等变应原特异性免疫治疗（变应原特异性免疫治疗（AIT）用检测到的使病人有过敏反应的过用检测到的使病人有过敏反应的过敏原，制成不同浓度，反复给

23、病从皮下敏原，制成不同浓度，反复给病从皮下注射，剂量由小到大，浓度由低到高，注射，剂量由小到大，浓度由低到高，逐渐逐渐诱导病人耐受该过敏原诱导病人耐受该过敏原而不产生过而不产生过敏反应。敏反应。治疗原理治疗原理AITAIT的疗效的疗效 1 1、能减轻甚至完全缓解哮喘或鼻炎的症状；、能减轻甚至完全缓解哮喘或鼻炎的症状；2、减少甚至停止其它对症治疗药物；减少甚至停止其它对症治疗药物；3、能预防哮喘症状恶化或过敏性鼻炎转化为能预防哮喘症状恶化或过敏性鼻炎转化为 哮喘；哮喘；4、使病人的免疫系统趋于正常，疗效长久，使病人的免疫系统趋于正常，疗效长久，达到病因治疗的作用。达到病因治疗的作用。注意某些合并症的处理注意某些合并症的处理n感染n胃食管返流n过敏性鼻炎重视患者的教育重视患者的教育n了解什么是支气管哮喘n了解致敏因素和激发因素n理解气道炎症和气道高反应性n理解治疗哮喘药物的作用n掌握用药技术，包括正确的吸入技术n明确哮喘治疗目标n哮喘加重的早期识别n哮喘早期加重的治疗和去医院急诊的指征n呼气峰值流速的家庭监测和记录哮喘日记n病人的行动计划（注重长期定期随诊，与医师建立长期的伙伴关系）让我们的呼吸更自由让我们的呼吸更自由