外伤休克及呼吸道处置课件.ppt

1、 外傷病人暢通呼吸道的方法 外傷病人氧氣治療的方式 確切呼吸道建立的時機 外科呼吸道建立的時機及方式 休克的定義及分類 認知循環休克的徵兆及處置 可容許性的低血壓值夜班時，EMT送來一位年約三十歲酒醉車禍男子，意識昏迷，血流滿面Jaw thrust 鼻管（nasal cannula)：在15 L/min時，氧氣濃度2440%簡單型氧氣面罩（Simple oxygen mask）：在610 L/min 時，氧氣濃度4060 再吸入型袋瓣面罩（Rebreathing mask）：在6l0 L/min時，氧氣濃度6080%非再吸入型袋瓣面罩（Non-rebreathing mask）：在6l0 L/

2、min時，氧氣濃度80100%Oropharyngeal Airway Nasopharyngeal Airway Laryngeal mask airway(LMA)置入氣管內管 Surgical airway Cricothyrotomy Tracheostomy 何時用到？保護呼吸道 協助通氣 呼吸道阻塞：異物、血塊 臉部創傷、頸部創傷 昏迷（GCS8)持續性休克 吸入性燙傷嗆傷喉頭水腫 呼吸氧和不足：呼吸太快、太慢、血氧不足需使用呼吸器 病患意識不清，GCS：E1V2M5，BP：92/60 mmHg，HR：100/min RR：10/min，SpO2:85%病患呼吸時有明顯的雜音，同時

3、口中不斷吐出食物及血塊 沒有特別禁忌皆應使用快速麻醉插管之方式來進行 若病人有很嚴重的顏面外傷或骨折或已出現明顯的困難插管現象，儘量避免使用RSI 具備隨時建立外科呼吸道的能力 Surgical Cricothyroidotomy Needle Cricothyroidotomy 值班醫師以RSI進行氣管插管，7.5號的氣管內管順利的放入病患的呼吸道中，固定在24公分處 聽診時發現病患左側的呼吸音似乎比較小聲，因此重新調整氣管內管固定位置，改固定在22公分 插管後，病患的血氧濃度回到95%.循環功能不良的情形 無法維持足夠的組織灌注及氧氣供組織運用 持續不足的灌注將造成器官衰竭與病患死亡 心搏

4、過速 脈搏壓降低 無氧代謝形成酸中毒 細胞死亡 釋放到組織的氧氣量，取決於氧含量與心輸出量 心輸出量(C.O.)=心率(H.R.)x 心壓出量 心收縮擊出量(stroke volume)由下列三項因素決定：前負載量(preload)心收縮力(myocardial contractility)後負荷(afterload)著重找出早期表現：頻脈、皮層血管收縮(皮膚冷）任何傷患有如此表現，都要視作陷入休克，給予緊急處置 脈搏壓變窄（A narrowed pulse pressure)脈搏壓收縮壓-舒張壓 pulse pressure=systolic P-diastolic P 低血容性休克 Hyp

5、ovolemic shock 非低血容性休克 Non-Hypovolemic shock 出血性 Hemorrhagic 壓碎性傷害 Crush injury 大面積燒傷 阻塞性 Obstructive 靜脈回流受限制 張力性氣胸(Tension pneumothorax)心包膜填塞(Cardiac tamponade)分佈性 Distributive 神經性 Neurogenic 過敏性 Anaphylactic 敗血性 Septic 心因性 Cardiogenic 尋找出血源頭 外在的出血：詢問家屬、EMT；身體檢查 潛藏的出血：胸腔、腹腔、後腹腔、長骨第一級第二級第三級第四級失血量(ml

6、)達750750150015002000 2000失血比率(%)達15%15%30%30%40%40%心率（次/min）100100120140血壓正常正常降低降低脈搏壓正常或增加變窄變窄變窄呼吸率（次/min）14202030304035尿輸出(ml/h)302030515微小量意識狀態稍不安輕度焦慮焦慮、混亂混亂、嗜睡輸液(3:1法則)晶質液晶質液晶質液及血液 晶質液及血液估計大人(70公斤)失血量和生理變化及所需的輸液 (編自ATLS 2008)單側胸腔1500 ml 腹腔 3000 ml 或更多 骨盆 3000 ml 或更多 大腿 1500 ml 小腿/上臂 750 ml 交感神經節律

7、降低、血管擴張、相對性低血容 低血壓 寬的脈搏壓、乾溫的皮膚 神智與尿輸出量卻維持正常 中央靜脈壓偏低或正常、心輸出量偏高或正常 最常見的原因是 脊髓傷害(spinal cord injury)治療原則是維持足夠的血液容量、但要小心輸液過量 無症狀的低血壓不需使用血管收縮升壓劑；太低時可使用低劑量的血管收縮升壓劑 具有特異體質的人因接觸到過敏物質，驟然引起的全身性過敏反應 避免接觸容易引起過敏反應之物質，是預防過敏性休克發生之根本方法 快速處置是減少後遺症及避免死亡的重要原則 嚴重感染而造成 全身發炎反應症候群(SIRS;Systemic inflammatory response syndr

8、ome)各式各樣的 介素(Mediators)被懷疑是其病理源內毒素(Pathogenic endotoxin)心律不整 可能是車禍的原因 心肌受損 心臟挫傷 心肌梗塞 亦可能是車禍的原因 十二導程心電圖與心肌酵素（CK-MB與Troponin-I）有助於診斷 給予氧氣 建立血管輸液通路 採取血液樣本 初期輸液搶救 建立鼻胃管 建立尿路導管 維持血氧飽合率SaO2大於95%鼻導管 v.s.面罩 氣管內插管 考慮RSI 快速插管 Rapid Sequence Intubation 兩條(或更多)IV lines(16號導針或更大)前臂(forearm)及肘前靜脈(antecubital vein

9、s)經皮股(femoral)靜脈、頸(jugular)靜脈、鎖骨下(subclavian)靜脈之Seldinger technique導管 下肢大隱靜脈切入(saphenous vein cutdown)六歲以下可用骨內針(Intraosseous;IO)；成人也可考慮使用。中央靜脈導管於復甦初期應避免。血型檢查(ABO type&Rh)血液交互配對試驗(Cross Matching Test)血色素 參考值 基本生化檢查 酒精濃度測定 Fluid challenge!功能：穩定病患 辨識進行性體液流失 爭取血型檢查與血液交互配對試驗時間 1 2 Liters(500 ml x 24 bot)

10、小兒為 20 ml/kg.乳酸林格氏液 Lactated Ringers 生理食鹽水 Normal Saline Warm fluid 觀察反應 監測尿量 理想尿量 0.5 1 ml/kg/hr 病人意識、皮膚灌流 心跳及血壓反應 首重控制外在的出血 用手指或彈性繃帶直接壓迫 固定肢體或骨盆骨折，止血帶用於外傷性截肢 考慮手術治療 全速輸液!Warm 39。C 3:1 法則(晶質液:血液)；由經驗得來。壓碎性傷害需多量晶質液(大於3：1)進行中出血需多量血液(小於3：1)血液補充（緊急輸血Oor O血、血型配對的血品)自體輸血(Auto-transfusion)注意 凝血病變 早期多不需要補充

11、鈣 血管收縮增壓劑 為禁忌 病人對急救輸液反應不好 避免給予太多的晶質溶液 已輸過4-6單位的紅血球仍需繼續輸血 建議早期補充 FFP 以較高比率的 FFP 或以p-RBC:FFP:Plt 1:1:1的比率輸血 注意輸液的溫度 快速反應（改善）輕微進步 沒有反應 不同的病因會有不同反應，觀察治療反應，提供病因思考架構 血壓不等於心輸出量 年齡 運動員 孕婦 藥物 低體溫 心率調節器 中心靜脈壓 再度評估病患！低血容（esp.出血）為創傷休克最常見原因 快速止血及補充血管內血容量，並以輸液急救反應決定治療方向 維持血氧濃度(SaO2 95%)初始輸液急救反應差者，尚需考慮其他非出血原因 隨時考慮手術探查，持續再度評估病患