呼末二氧化碳监测在麻醉和危重病人的应用课件.ppt

1、l呼末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide，ETCO2)是指呼气终末期呼出的混合肺泡气含有的二氧化碳分压（PETCO2)或浓度（CETCO2)值l正常值：PETCO2 3545mmHg；CETCO2 5%l组织细胞代谢产生CO2，经毛细血管和静脉运输到肺，在呼气时排出体外，体内CO2产量和肺通气量决定PACO2l由于CO2弥散快，PaCO2相当于肺泡气PACO2。最后呼出的气体应为肺泡气，正常人PETCO2 PACO2 PaCO2 l但在病理状态下，肺通气/血流（V/Q）发生异常变化，PETCO2就不能代表PaCO2lPETCO2和 Pa CO2受到 CO2产量产量、肺泡

2、通气量肺泡通气量和肺血流灌肺血流灌注量注量影响 lPETCO2和CO2曲线图对判断机体代谢、肺通气和肺血流变化具有特殊的临床意义lPETCO2是除体温、呼吸、脉搏、血压、动脉血氧饱和度以外的第六个基本生命体征，ASA已规定PETCO2为麻醉期间的基本监测指标之一lPETCO2在临床麻醉、心肺脑复苏、院前急救、重症监护、麻醉后恢复室都有重要的应用价值l质谱仪法：质谱仪法：反应快，能连续监测，但仪器价格昂贵，难以在临床广泛应用l比色法：比色法：简便有用，但精确性欠佳l红外线监测法：红外线监测法：CO2仅对波长4.26微米的红外线才有强烈的吸收作用。流经的 CO2吸收掉一部分红外线能量，吸收的多少与

3、 CO2浓度成比例关系。最后经过微电脑处理获得PET CO2 l红外线法又根据气体采样的方式分为旁流型旁流型和主流型主流型两类l旁流式：旁流式：仪器内置的可调节流量负压抽气泵把CO2样品吸送到红外线测量室测量l主流式：主流式：传感器串联在呼吸管道 Y 形弯头处直接从病人气管插管出口处端采集CO2测量 培训图P23旁流型旁流型l优点：优点：是不需要密闭环境，可用于非插管病人的监测l缺点：缺点：因呼出水汽凝结成水珠引起取样管阻塞、或因取样管较长引起漏气、扭曲，都可导致监测数据不准，波形失真，反应速度慢等问题 主流型主流型l优点：优点：测定更及时、准确，气道内分泌物或水蒸气对监测结果影响小l缺点：缺

4、点：有一定重量、固定不便，增加额外死腔量(大约20ml)，仅能用于插管病人 的监测 lPCO2 wave 二氧化碳二氧化碳时间波形时间波形lPCO2/Vte loop 二氧化碳二氧化碳呼出潮气量环呼出潮气量环NoImage相：相：A-BA-B段段 吸气基线，处于零点，是呼气的开始部分吸气基线，处于零点，是呼气的开始部分相：相：B-CB-C段段 呼气上升支，为肺泡和无效腔的混合气呼气上升支，为肺泡和无效腔的混合气相：相：C-DC-D段段 呼气平台，呈水平形，是混合肺泡气，呼气平台，呈水平形，是混合肺泡气，D D点为点为PET CO2 值值相：相：D-ED-E段段 呼气下降支，迅速而陡直下降至基线

5、，新鲜气体进入气道呼气下降支，迅速而陡直下降至基线，新鲜气体进入气道基线：基线：代表吸入CO2浓度；高度：高度：代表呼出CO2的浓度；形态：形态：正常CO2波形与不正常波形；频率：频率：反映呼吸频率；节律：节律：反映呼吸中枢或呼吸机的功能常见异常常见异常PETCO2的波形及意义的波形及意义P PETETCOCO2 2降为零常常预示情况紧急，说明有效的肺循环和肺通气降为零常常预示情况紧急，说明有效的肺循环和肺通气不足，或缺乏不足，或缺乏l气管插管误入食管l通气回路接头脱落l呼吸道梗阻P PETETCOCO2 2下降未到零，说明气道内呼出气完整，可能漏气下降未到零，说明气道内呼出气完整，可能漏气l

6、呼吸系统漏气l麻醉面罩连接不好短时间内呈指数降低，预示灌注急剧下降短时间内呈指数降低，预示灌注急剧下降l心跳骤停l肺栓塞l严重肺低灌注平台的缺失说明吸气前肺换气不彻底平台的缺失说明吸气前肺换气不彻底l支气管痉挛l分泌物增多造成小气道阻塞l呼出气被新鲜气流所稀释波形正常，但波形正常，但P PETETCOCO2 2在几分钟或几小时内缓慢降低在几分钟或几小时内缓慢降低l低体温l过度通气l全身或肺灌注不足波形显示低波形显示低P PETETCOCO2 2和正常肺泡气平台和正常肺泡气平台l过度通气l生理死腔增大（见于各种原因引起的肺血管床减少肺血流减少或肺血管栓塞）常见异常常见异常PETCO2的波形及意义

7、的波形及意义波形未变时，波形未变时，P PETETCOCO2 2升高可能是升高可能是l体温升高l潮气量或者分钟通气量偏低l气道阻塞、呼吸机小量漏气lCO2产生增加l气腹时可能CO2吸收任何能使肺循环任何能使肺循环COCO2 2总量急剧升高的原因均可使总量急剧升高的原因均可使P PETETCOCO2 2突突然短暂上升然短暂上升l静注碳酸氢钠l松解外科止血带常见异常常见异常PETCO2的波形及意义的波形及意义CO2图形中看到不规则形态图形中看到不规则形态l控制呼吸期间，麻醉深度不够和镇痛不全时，由于自发呼吸的作用l自发呼吸期间当胸廓和膈肌在吸气时不协调CO2图形正常，从一次呼吸到下一次呼吸突然下降

8、到图形正常，从一次呼吸到下一次呼吸突然下降到0l病人和呼吸机之间连接断离l气管导管完全扭曲lCO2采样管阻塞B点到点到D点缓慢升高的变形点缓慢升高的变形CO2图形图形l气道阻塞l支气管痉挛l气道粘液淤积l气管导管扭曲CO2图形不能回到基线，基线抬高也引起图形不能回到基线，基线抬高也引起PETCO2增高增高l活瓣关闭失灵lCO2吸收剂失效lCO2重复吸入l气囊漏气 l气管导管误入食道 l导管堵塞 l呼吸机停止送气 l气管内堵塞 l失血，循环障碍 l腔静脉狭窄,肺动脉栓塞 l血栓，空气栓塞 l低体温 l通气过度 l体循环或肺循环低灌注 l通气量逐渐下降 l二氧化碳产生逐渐升高 l腹腔镜手术时CO2

9、注入影响 l碳酸氢钠输注 l止血带松开 l手术中动脉夹松开 l二氧化碳重复呼吸 l通气流量太小 住院初期住院初期 确认气管内导管(ET Tube)放置正确 确认心肺复苏术（CPR）之有效性 急诊室急诊室 监测清醒镇静病人之气道状况 评估支气管舒张剂之疗效(哮喘)ICU呼吸器之初始设置，使用期间之监测与协助呼吸器之撤离 连续监测气管内导管放置正确 手术室手术室/术后康复室术后康复室 连续监测病人在手术/康复时的通气状况 及早发现镇静剂使用过度lPETCO2在临床麻醉、心肺脑复苏、临床麻醉、心肺脑复苏、PACU、ICU、院、院前急救前急救等都有重要的应用价值lPETCO2作为危重病人转运危重病人转

10、运的主要监测指标l便携式PETCO2监测也作为评价院前及院内急救气管插院前及院内急救气管插管管时的重要手段 lPETCO2对未行气管插管保持自主呼吸的危重患者进行未行气管插管保持自主呼吸的危重患者进行监测监测 麻醉机和呼吸机的麻醉机和呼吸机的安全应用安全应用各类呼吸功各类呼吸功能不全能不全心肺复苏心肺复苏确定全麻气管确定全麻气管内插管的位置内插管的位置心力衰竭和心力衰竭和肺梗死肺梗死严重休克严重休克l以往人们认为：呼吸停止后，体内最先发生的严重病理生理变化是缺O2l现在的观点认为：呼吸停止后，体内CO2的急剧升高发生更早，由此造成的对机体影响更严重l麻醉过程中PETCO2监测重要性的认识已越来

11、越清楚，PETCO2是反映呼吸功能状态的敏感指标l正常患者PaCO2与PETCO2的差值ADCO25mmHg，因此正常人 PaC02PAC02 PETCO2l病理情况下如出现严重的V/Q比例失调时，ADCO2 5mmHgl故PETCO2逐渐增高是反映通气不足l全麻期间或呼吸功能不全使用呼吸机时，可根据PETCO2来调节通气量，避免发生过度通气或者通气不足，造成低或高碳酸血症l胸部听诊、导管内气雾、胸廓运动以及上腹部隆起判断导管位置，误诊率较高lSPO2改变较慢，容易失去抢救时机，在此期间体内可能已出现CO2蓄积l纤维支气管镜技术是判断导管位置的“金标准”，但使用不便lPETCO2对于判断导管位

12、置迅速、直观、非常敏感。其反映时间大约为100ms，只呼吸1次，即能检出CO2波形 l插入双腔管，单侧肺通气监测到的PETCO2波形与双侧肺通气无明显差异，监测非通气侧的PETCO2 波形为一条直线l术前用纤维支气管镜检查，术中用肺部听诊法和PETCO2波形分析两者结合来诊断双腔管位置更为准确 l导管前端位于喉头理想位置时，PETCO2波形呈连续正常规则的矩形波，向前推进导管PETCO2波形不变形 即可l导管进入食道，PETCO2波形消失l l光棒结合PETCO2波形在困难插管中经口或鼻插管均可提高插管成功率 l气管导管、螺纹管、麻醉机或呼吸囊之间连接处脱落，往往由于遮挡而难以发现，PETCO

13、2监测可及时发现CO2波形消失，同时伴有气管压力骤然下降l导管扭曲，气道阻塞、活瓣失灵，也会发生CO2波形消失或明显下降，同时伴气道压力猛增，PETCO2监测能及时发现并排除阻塞就可转危为安l持续PETCO2监测优于SpO2、潮气量等其它监测方法，能及时发现、准确发现麻醉呼吸机故障，因而对气管插管全麻，尤其麻醉者远离病人头部全麻术中及时发现，处理呼吸道不畅，保障病人氧供具有重要意义l机械通气时用以调节VT和RR，避免发生通气不足或过度通气,造成高或低碳酸血症l监测PETCO2有助于选择通气模式，将各呼吸参数调节合理水平 l选择最佳PEEP值，一般来说最小Pa-ET CO2值的PEEP为最佳PE

14、EP值l在撤机过程监测PETCO2判断能否维持足够通气量,避免重复多次的动脉血气采集l上呼吸机时，当Pa-ET CO2 28mmHg且临床表现不符合PE，即使D-二聚体阳性，亦可排除PElPETCO2 28mmHg且临床表现符合PE时，可诊断为PE l心搏骤停后，肺血流中断，CO2由血液向肺泡的弥散停止,PETCO2下降。PETCO2急剧降至零或迅速下降持续30秒以上，表示心跳骤停 l呼吸心跳一旦停止,静脉血表现呼吸性和代谢性酸中毒，但PaCO2却表现为正常或减低，故单独动脉血气分析并不能反映组织的酸碱状态 lPETCO2胸外按压过程中增加，可评价胸外按压效果,而且在复苏过程中不需反复查心电图

15、而中断胸外按压l l施行CPR 过程中，相对来说是一种低血流高通气状态，因此PETCO2浓度是低的lPETCO2 20mmHg是复苏胸外按压有效的标志l胸外按压过程中PETCO2 10 mmHg，应设法提高按压质量 lPETCO2快速升高可以作为ROSC恢复的早期提示。如果PETCO2突然提升10mmHg或以上，很可能恢复ROSCl复苏成功者PETCO2明显高于复苏失败者,PETCO2持续28mm Hg者病死率为55%；PETCO2持续10mmHg病死率近100%。PaCO2和PETCO2的差值持续8mmHg者其病死率也增加l初始PETCO2 10 mmHg时，不应当放弃持续CPR l美国心脏

16、协会CPR指南：CO2波形能直接反映心输出量，可用来监测心肺复苏的有效性和作为早期自主循环恢复的指佂 l由于很低的心输出量（A）导致肺灌注不全后显示了ETCO2迅速下降l当心跳停止后没有CO2被传送到肺泡（B）l有效的心肺复苏部分地恢复循环，可以显示在呼出气体中重新出现CO2（C）l升高的CO2图形可以确认循环恢复（D)l连接监测电缆l连接CO2传感器和气道监测窗l连接至气道l开始工作气道适配器插入呼吸回路适配器放置位置 采样室(与气道适配器功能相同)插入呼吸回路气道适配器鼻孔采样管插入采样室后气泵自动开启，取出后自动关闭插入采样室后气泵自动开启，取出后自动关闭采样管一定要朝上备注备注:如病人

17、不能容忍如病人不能容忍 50 ml/min 50 ml/min 采样率，则请停止使采样率，则请停止使用用专门设计之采样室可避免红外探头被污染不受湿气影响的采样口采样室与过滤嘴集成体经鼻孔 CO2 采样管成人、儿童、婴儿经口鼻 CO2 采样管成人、儿童经口鼻 CO2 采样 与O2 输送管成人儿童经鼻孔 CO2 采样与O2 输送管成人儿童婴儿首次使用首次使用PETCO2操作流程操作流程l依次选择：屏幕应用监测l开启ETCO2监测功能l按“调零”钮l30秒后出现“调零通过”l退出调零界面l设置监测计算参数l注意：使用PETCO2高级监测必须使用近端流量传感器或者打开呼吸机管路顺应性补偿，否则只会显示

18、PETCO2值和PCO2-时间曲线清洗和消毒清洗和消毒-传感器传感器l75%酒精棉球轻擦干净，也可用10%漂白溶液，或消毒清洗喷剂（如氨水，中性肥皂水）l用干净湿布擦净清洗剂并干燥l暂时不用时盖上防尘罩,妥善保管l先以温肥皂水清洗，然后用2.4%戊二醛溶液，也可用10%漂白溶液、70%异丙醇，或氨水浸泡l清水漂洗后干燥 l定期用标准浓度气体做校定，使用前在通大气下调整基线于零点l气体采样管越接近气管导管接口处越好，小儿应置于气管导管前端l采样管应干燥不含水分，尽量采用一次性采样管l及时清除储水罐内水分（即气水分离器）lCO2通信错误：检查连接线-重新拔插接头lCO2传感器错误：检查传感器连接-重新拔插接头lCO2传感器温度过高：检查传感器周围有无高热源，如红外线理疗仪，高瓦灯泡等lCO2传感器需要调零：调零-清洗-调零lCO2超出监测范围：调零-清洗-调零l检查气道适配器：清洗-调零lPETCO2故障：检查呼吸机是否正常送气-检查传感器和适配器连接是否正确牢固-检查适配器位置是否正确