子宫内膜异位症不孕处理课件讲义.ppt
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- 子宫 内膜 异位症 不孕 处理 课件 讲义
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1、子宫内膜异位症不孕处理 生育年龄妇女的多发病;主要引起疼痛;常伴发不孕;激素依赖性,易复发;症状与体征及疾病的严重性不成比例;病变广泛形态多样;极具侵润性,可形成广泛、严重的粘连;可恶变子宫内膜异位症临床特点临床表现子宫内膜异位症临床问题 不孕 复发 疼痛 恶变 医生 患者 家属子宫内膜异位症与不孕内异症与不孕 正常妇女不孕率大约为15%子宫内膜异位症患者不孕率可高达40-50%以上 50%以上的不孕患者存在内异症 正常生育年龄夫妇每月成功妊娠几率是15-20%,EM是2-10%不孕的原因?E M 合 并 不 孕 的 处 理:药 物?手 术?促 孕?腹腔镜手术治疗后期待还是尽早干预?干预方式:
2、药物?促排?IUI?IVF-ET?复发伴不孕的处理策略?年龄 不孕的年限 EM的程度 卵巢的功能 配偶的情况 经济条件既往治疗方案的效果等处理原则:根据患者个体情况综合考虑子宫内膜异位症致不孕的原因1.盆腔解剖因素:盆腔粘连、解剖异常:卵巢粘连包裹排卵障碍,输卵管 粘连扭曲闭锁、拾卵功能下降、蠕动异常2.内分泌异常:排卵功能异常:卵泡质量下降、激素水平下降 黄体功能不足与未破裂卵泡黄素化综合征:高泌乳素血症:抑制促性腺激素的分泌,导致卵泡刺激 素受体减少,黄体生成不良而影响受孕3.腹腔内环境及免疫因素:异物刺激-免疫识别-巨噬细胞-自身抗体、细胞因子、活性物质等4.子宫内膜容受性下降:宫腔内环
3、境可能发生异常,子宫内 膜结构功能的缺陷以及内膜代谢的异常5.?内异症致不孕的处理 期待治疗 药物治疗 手术治疗 手术+药物 助孕治疗轻度的EM可考虑期待治疗 对于伴不孕的EM不主张期待治疗,积极干预,除外其他不孕原因 机制:抑制卵巢功能,抑制内源性雌激素水平,使子宫内膜及异位内膜蜕膜化或萎缩 作用:控制病情、缓解疼痛、预防复发药物疗法 Hughes 荟萃分析24个RCT研究目的:评估卵巢抑制剂,包括GnRH-a、达那唑、孕激素等治疗EM 所致的不孕的疗效,评价指标为妊娠结果结果:安慰剂组与使用卵巢抑制剂组的妊娠优势比为0.79(95%CI为0.541.14),P=0.21;空白处理组与使用卵
4、巢抑制剂组的妊娠优势比为0.80(95%CI为0.51-1.24),P=0.32结论:没有证据表明治疗获益Hughes E,et al.Cochrane Database Syst Rev.2007 Jul 18;(3):CD000155 不建议对伴不孕的EM患者为提高妊娠率为目的进行单纯药物治疗(2014 ESHER A级证据)手术可达到以下目的:发现病灶并获取组织达到病理诊断了解盆腔情况,恢复盆腔解剖及改善盆腹腔微环境切除病灶,包括腹膜型内异症,卵巢子宫内膜异位囊肿等术中评估输卵管及其伞端的最低功能评分和内异症评分,从 而计算内异症生育指数评分,估计不孕预后和指导术后妊娠手术治疗:发现并去
5、除其他不孕相关因素,包括子宫肌瘤等 了解宫腔内情况,特别是子宫内膜和输卵管开口情况,对于 合并子宫内膜息肉,宫腔粘连等情况可一并处理 此外手术并具有缓解疼痛,减轻患者心理压力等作用 充分评估病情,包括分期、卵巢功能、卵管功能、精子 及其他不孕因素 术后6个月-黄金时间 术后期待自然妊娠?术后用药预防复发?手术后超促排 卵?IVF-ET?EM伴不孕术后管理根据病灶的部位、数目、大小以及粘连的程度予以记分(rAFS),临床上将子宫内膜异位症分为:期:微小(minimal)期:轻度(mild)期:中度(moderate)期:重度(severe)1-5分6-15分16-40分41分 在内异症不孕的手术
6、中EFI 越来越受到重视 根据病史因素和手术因素的评分相加得出的EFI 评分,主要用于预测不孕妇女腹腔镜手术后自然 妊娠情况,评分越高,妊娠机会越高EFI满分为10分,分数越高说明患者的不孕问题越容易解决从这一表格中可以看出,rAFS评分在总分中贡献甚小 而输卵管功能状况具有最重要的价值相应的输卵管功能评分标准依据输卵管功能评分系统(LF)(least functionscoringsystem,LF)注:LF总分值=左侧LF分值+右侧LF分值(若一侧无卵巢,则得分为有卵巢一侧LF最低得分x 2)表LF(最低分)评分标准目的:评估2006.9.12010.9.30间233例内异症手术后的EFI
7、 评分与妊娠的关系方法:所有患者手术后立即通过自然受孕、诱导排卵或人工受精妊娠,而不借助IVFH u m reprod 2013,28(5):1280-1288结果:EFI和非辅助生殖技术妊娠的时间之间有极高的关联术后12个月的累计总妊娠率为平均45.5%(95%置信区间为 39.47-49.87)EFI评分0-3分16.67%(95%CI5.01-47.65)EFI评分9-10分62.55%(95%CI55.18-69.94)H u m reprod 2013,28(5):1280-1288中重度EM:中重度的EM,手术包括巧克力囊肿(巧囊)剔除表浅及深部的EM病灶切除,以及盆腔粘连解,尽量
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