核保基础知识课件.ppt

1、人身保险核人身保险核 保与理赔保与理赔授课者：陈艳茜（授课者：陈艳茜（chenyanxichenyanxi）emaiemai：qqqq：380995748380995748见多才识广，心宽才路多见多才识广，心宽才路多人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔挑战自我挑战自我新学期新学期新成就新成就迎接新学期迎接新学期 挑战自我挑战自我,获取新学期的大丰收获取新学期的大丰收!见多才识广，心宽才路多见多才识广，心宽才路多课程链接课程链接|先修课程：先修课程：保险学概论保险学概论 人身保险人身保险 保险经济学保险经济学 保险医学基础保险医学基础见多才识广，心宽才路多见多才识广，心宽才路多课程框架课程框架|

2、共两大部分：核保和理赔共两大部分：核保和理赔|核保核保 核保基础知识核保基础知识 人身保险核保人身保险核保:个人业务和团体业务、健个人业务和团体业务、健康险业务、医学核保和财务核保康险业务、医学核保和财务核保|理赔理赔 理赔基础知识、理赔实务、理赔调查理赔基础知识、理赔实务、理赔调查 见多才识广，心宽才路多见多才识广，心宽才路多课程概述课程概述|课程教材课程教材 保险核保与理赔保险核保与理赔，自编教材，保险职业学院，自编教材，保险职业学院|参考书参考书 保险核保与理赔保险核保与理赔，张洪涛、王国良等编著，中，张洪涛、王国良等编著，中国人民大学出版社国人民大学出版社 人寿保险核保概论人寿保险核保

3、概论阎粟主编，中国金融出版社阎粟主编，中国金融出版社 人寿保险理赔概论人寿保险理赔概论欧阳天娜主编，中国金融出欧阳天娜主编，中国金融出版社版社见多才识广，心宽才路多见多才识广，心宽才路多课程概述课程概述|课程目标课程目标 掌握人身保险核保和理赔的基本原理、概念、实务掌握人身保险核保和理赔的基本原理、概念、实务等等 能运用相关知识分析相关案例能运用相关知识分析相关案例 对未来不同职业目标达成不同的学习结果对未来不同职业目标达成不同的学习结果|课程评价课程评价 课堂表现课堂表现20%20%收集人身保险核保理赔案例收集人身保险核保理赔案例,制作成课件并演绎分析制作成课件并演绎分析20%20%期末考试

4、期末考试6060%|学习要求：学习要求：参与、互动参与、互动见多才识广，心宽才路多见多才识广，心宽才路多见多才识广，心宽才路多见多才识广，心宽才路多核保基础知识核保基础知识见多才识广，心宽才路多见多才识广，心宽才路多案例分享案例分享|投保资料：投保人及被保险人张某，男，投保资料：投保人及被保险人张某，男，3232岁，未婚，职业为农民，四川省江安县岁，未婚，职业为农民，四川省江安县某乡人。身高某乡人。身高175cm175cm，体重，体重65Kg65Kg，年收入，年收入1.51.5万；既往无投保记录；无吸烟史及饮酒万；既往无投保记录；无吸烟史及饮酒史；健康告知无异常；无遗传性家族病史。史；健康告知

5、无异常；无遗传性家族病史。购买寿险公司某产品购买寿险公司某产品1 1份，风险保额份，风险保额5 5万，万，2020年缴，年保费年缴，年保费592592元。受益人为法定。元。受益人为法定。见多才识广，心宽才路多见多才识广，心宽才路多|核保分析：被保险人为青年男性，职业风险小，核保分析：被保险人为青年男性，职业风险小，受益关系合理，健康告知无异常，投保险种为终受益关系合理，健康告知无异常，投保险种为终身寿险，目的明确，无明显逆选择及道德风险，身寿险，目的明确，无明显逆选择及道德风险，其累计风险保额其累计风险保额5 5万元，乍一看，可以算得上是万元，乍一看，可以算得上是一件标准件。但核保员没有放过任

6、何一点蛛丝马一件标准件。但核保员没有放过任何一点蛛丝马迹。通过对被保险人生存地区及生存条件分析，迹。通过对被保险人生存地区及生存条件分析，以其以其175cm175cm的身高，的身高，1.51.5万的年收入，在该居住地万的年收入，在该居住地区无疑是区无疑是“钻石王老五钻石王老五”级青年，成为异性追逐级青年，成为异性追逐的对象。而的对象。而 32 32岁仍然未婚，必有缘由。于是将岁仍然未婚，必有缘由。于是将这张所谓的这张所谓的“标准件标准件”转核保生存调查。转核保生存调查。案例分享案例分享见多才识广，心宽才路多见多才识广，心宽才路多|通过生存调查发现，被保险人全身瘫痪，通过生存调查发现，被保险人全

7、身瘫痪，长年卧床不起，没有收入来源，依靠父母长年卧床不起，没有收入来源，依靠父母及兄长养活。而代理人明知被保险人生存及兄长养活。而代理人明知被保险人生存及身体状况，对公司刻意隐瞒事实真相，及身体状况，对公司刻意隐瞒事实真相，得知公司进行生调，就自动撤回投保申得知公司进行生调，就自动撤回投保申请。请。案例分享案例分享见多才识广，心宽才路多见多才识广，心宽才路多 核保的含义核保的含义 在人身保险中，保险人必须对投保的在人身保险中，保险人必须对投保的保险标的（即人的生命或身体）风险加以保险标的（即人的生命或身体）风险加以审核、筛选、分类，以决定是否接受投保，审核、筛选、分类，以决定是否接受投保，承保

8、的条件如何，采用何种费率，以使同承保的条件如何，采用何种费率，以使同风险类别的个体危险达到一致（同质化），风险类别的个体危险达到一致（同质化），从而维护保费的公平合理，这一危险选择从而维护保费的公平合理，这一危险选择的过程叫核保。的过程叫核保。见多才识广，心宽才路多见多才识广，心宽才路多 核保的两要素核保的两要素 选择（选择（selection)selection)：是保险公司评估：是保险公司评估每件投保申请并确定准被保险人的风险程每件投保申请并确定准被保险人的风险程度的过程。度的过程。分类分类(classification)(classification)：是将准被保：是将准被保险人分配到期

9、望损失概率与其最接近的被险人分配到期望损失概率与其最接近的被保险人一组。保险人一组。核保不是精确的科学，处理的是可能性而不是确定性核保不是精确的科学，处理的是可能性而不是确定性。见多才识广，心宽才路多见多才识广，心宽才路多 核保的必要性核保的必要性|公平性：核保是保单公平价格的需求公平性：核保是保单公平价格的需求|预防性：核保是解决客户逆向选择和道预防性：核保是解决客户逆向选择和道德风险的有效办法德风险的有效办法|安全性：维持稳健经营、提高承保利润安全性：维持稳健经营、提高承保利润|竞争性：核保是保险公司竞争的需要竞争性：核保是保险公司竞争的需要见多才识广，心宽才路多见多才识广，心宽才路多1

10、1、核保是保单公平价格的需求、核保是保单公平价格的需求|精算公平价格的产生精算公平价格的产生 在任何保险计划中，每个被保险人向共同基在任何保险计划中，每个被保险人向共同基金缴费，由它向遭受损失的被保险人支付赔偿。金缴费，由它向遭受损失的被保险人支付赔偿。计划要在自愿的基础上顺利运行，则需要每一被计划要在自愿的基础上顺利运行，则需要每一被保险人向基金缴纳可以反映其潜在期望损失的费保险人向基金缴纳可以反映其潜在期望损失的费用。即精算公平价格。用。即精算公平价格。|核保要确定潜在期望损失，并选定最能反核保要确定潜在期望损失，并选定最能反映这一损失的价格。这一过程是达到精算映这一损失的价格。这一过程是

11、达到精算公平的过程。公平的过程。见多才识广，心宽才路多见多才识广，心宽才路多1 1、核保是保单公平价格的需求、核保是保单公平价格的需求|强制保险与自愿保险强制保险与自愿保险|对于社会保险来说对于社会保险来说 ，核保是不必要的。，核保是不必要的。要使保险基金顺利运行的条件是：要使保险基金顺利运行的条件是：缴费数额至少必须等于受益数额。缴费数额至少必须等于受益数额。达成这一目的的方法是强制执行。达成这一目的的方法是强制执行。自愿保险只可以通过价格吸引不同风险的人自愿保险只可以通过价格吸引不同风险的人群。群。见多才识广，心宽才路多见多才识广，心宽才路多1 1、核保是保单公平价格的需求、核保是保单公平

12、价格的需求|公平价格与补贴公平价格与补贴|在自愿保险市场上，如果一些被保险人缴在自愿保险市场上，如果一些被保险人缴纳的保费不足以补偿他们的损失，其他被纳的保费不足以补偿他们的损失，其他被保险人就须弥补这一缺口。保险人就须弥补这一缺口。|未遭受损失的被保险人总是在未遭受损失的被保险人总是在“补贴补贴”遭遭受损失的被保险人。在不存在道德风险的受损失的被保险人。在不存在道德风险的情况下这种事后补贴是公平的，因为它是情况下这种事后补贴是公平的，因为它是随机的。随机的。见多才识广，心宽才路多见多才识广，心宽才路多公平定价必要性的一个例子公平定价必要性的一个例子|100100位船主自愿组成一个保险集合，约

13、定如果任位船主自愿组成一个保险集合，约定如果任何一只船损坏，集合将赔偿。每位船主都是技何一只船损坏，集合将赔偿。每位船主都是技术娴熟且驾驶安全的，船只也保存完好。该集术娴熟且驾驶安全的，船只也保存完好。该集合预期平均每年损坏一只船，即每位船主的损合预期平均每年损坏一只船，即每位船主的损失概率为失概率为1%1%。每只船的价值为。每只船的价值为1000010000美元，所以美元，所以每个人向集合缴纳每个人向集合缴纳100100美元。美元。|大卫得知有这样一个团体并希望加入。核保调大卫得知有这样一个团体并希望加入。核保调查显示，大卫有不安全驾驶的记录。他被发现查显示，大卫有不安全驾驶的记录。他被发现

14、大约每大约每3 3年损坏一只船，损失概率为每年年损坏一只船，损失概率为每年33%33%。请说明如果他们同意大卫加入，则年均赔付应请说明如果他们同意大卫加入，则年均赔付应为多少？如果要对其他人公平，应对大卫收取为多少？如果要对其他人公平，应对大卫收取多少保费？如果无视大卫的高风险，保费将是多少保费？如果无视大卫的高风险，保费将是多少？多少？见多才识广，心宽才路多见多才识广，心宽才路多公平定价必要性的一个例子公平定价必要性的一个例子|如果大卫能够每年缴如果大卫能够每年缴132132美元然后平均每美元然后平均每3 3年就获年就获得得1000010000美元的赔付，对他来说是不错的交易。美元的赔付，对

15、他来说是不错的交易。实际上其他技术水平和他相当的船主也非常希望实际上其他技术水平和他相当的船主也非常希望加入该团体。加入有加入该团体。加入有100100名名“大卫大卫”加入，则保加入，则保费须升为每位船主费须升为每位船主17001700美元。美元。|后果是，随着时间推移，安全的船主将退出集合，后果是，随着时间推移，安全的船主将退出集合，保费上升；集合中较安全的船主退出，保费又一保费上升；集合中较安全的船主退出，保费又一轮上升。这一过程将一直持续，直至整个集合中轮上升。这一过程将一直持续，直至整个集合中只留下风险较大的船主相互为保，最后整个集合只留下风险较大的船主相互为保，最后整个集合崩溃。崩溃

16、。见多才识广，心宽才路多见多才识广，心宽才路多2 2、核保是解决客户逆向选择的有效办法、核保是解决客户逆向选择的有效办法|逆向选择：指经济活动的当事人在信息逆向选择：指经济活动的当事人在信息部全面的时候做出的有利于自己的选择。部全面的时候做出的有利于自己的选择。|只要一个人可以自由决定是否购买、选只要一个人可以自由决定是否购买、选择多少保险金额以及是否续保，逆向选择择多少保险金额以及是否续保，逆向选择就会发生。就会发生。见多才识广，心宽才路多见多才识广，心宽才路多3.3.核保是保险公司竞争的需要核保是保险公司竞争的需要|出于竞争的原因，保险公司必须核保。出于竞争的原因，保险公司必须核保。竞争激

17、励普通企业不断寻找比较优势，竞争激励普通企业不断寻找比较优势，保险公司也是如此。保险公司也是如此。|精算师和核保师对影响死亡率和患病精算师和核保师对影响死亡率和患病率的因素的理解越深，保险公司的定率的因素的理解越深，保险公司的定价和核保越准确。价和核保越准确。见多才识广，心宽才路多见多才识广，心宽才路多小结小结|美国精算学会认为，一个风险分类体美国精算学会认为，一个风险分类体系应努力达到以下三个目标：系应努力达到以下三个目标：|保护保险公司财务稳健保护保险公司财务稳健|公平公平|允许经济激励发挥作用，以鼓励产生允许经济激励发挥作用，以鼓励产生更加广泛的保险供给。更加广泛的保险供给。见多才识广，

18、心宽才路多见多才识广，心宽才路多|保证经营安全保证经营安全|实现长期利润实现长期利润|促进业务安全促进业务安全 核保的指导原则核保的指导原则见多才识广，心宽才路多见多才识广，心宽才路多 核保的指导原则核保的指导原则|1 1、大的标准体群体、大的标准体群体 足够大的标准体群体可以保证死亡率的统足够大的标准体群体可以保证死亡率的统计稳定、可预测，并使对不同类别进行管理的成计稳定、可预测，并使对不同类别进行管理的成本最小化。本最小化。2 2、平衡次标准体群体的规模、平衡次标准体群体的规模 次标准体等级或风险分级，是两方面需要次标准体等级或风险分级，是两方面需要的一个均衡结果，一方面，为了死亡率和患病

19、率的一个均衡结果，一方面，为了死亡率和患病率的稳定及管理效率，等级应尽量少，另一方面，的稳定及管理效率，等级应尽量少，另一方面，为避免竞争劣势和追求公平，等级应尽量多。为避免竞争劣势和追求公平，等级应尽量多。见多才识广，心宽才路多见多才识广，心宽才路多 核保的指导原则核保的指导原则3 3、每个等级内的平衡、每个等级内的平衡 使得每一类别中整体损失情况接近于预使得每一类别中整体损失情况接近于预期的平均水平。期的平均水平。4 4、被保险人之间的公平、被保险人之间的公平 同一类别中最差风险和最好风险之差不同一类别中最差风险和最好风险之差不能太大。每一类别的宽窄取决于可得到的能太大。每一类别的宽窄取决

20、于可得到的次标准体生命资料的可靠性及竞争。次标准体生命资料的可靠性及竞争。见多才识广，心宽才路多见多才识广，心宽才路多 核保的指导原则核保的指导原则5 5、社会接受、社会接受 保险公司使用的分类因素应是社会可保险公司使用的分类因素应是社会可接受的。这一原则与精算公平不一致。接受的。这一原则与精算公平不一致。（如按照种族分类是受到抵制的）（如按照种族分类是受到抵制的）6 6、认识基础损失假设。、认识基础损失假设。保险统计表明，随着承保年限的增加，保险统计表明，随着承保年限的增加，被保险人的死亡率和患病率会逐渐改善，被保险人的死亡率和患病率会逐渐改善，保险公司可以承保一些次标准体，提高竞保险公司可

21、以承保一些次标准体，提高竞争能力。争能力。见多才识广，心宽才路多见多才识广，心宽才路多 核保的历史及发展核保的历史及发展|核保的历史核保的历史 经验主义时期：纯主观性工作经验主义时期：纯主观性工作 生物统计时期：开始利用临床体检报告生物统计时期：开始利用临床体检报告 临床生物统计时期：围绕死亡率统计和临床生物统计时期：围绕死亡率统计和研究研究见多才识广，心宽才路多见多才识广，心宽才路多 核保的历史及发展核保的历史及发展|核保体系的电子化核保体系的电子化 分次投保累计保额的总体控制分次投保累计保额的总体控制 核保过程中的查询核保过程中的查询 核保结论的电子化管理核保结论的电子化管理 核保规程和核

22、保手册的电子化核保规程和核保手册的电子化 核保资料的电子化管理核保资料的电子化管理 理赔结论在核保电子化中的应用理赔结论在核保电子化中的应用 承保资料的统计查询承保资料的统计查询 行业协会规范核保的电子化体系行业协会规范核保的电子化体系见多才识广，心宽才路多见多才识广，心宽才路多课后思考题课后思考题|案例：案例：3535岁男性，本人投保；洗衣店负责人；受益人为岁男性，本人投保；洗衣店负责人；受益人为其子女。其子女。|投保终身寿险投保终身寿险5050万，意外伤害万，意外伤害7575万，住院津贴每日万，住院津贴每日800800元。元。|告知：患支气管炎，目前定期接受治疗，其它一切告知：患支气管炎，

23、目前定期接受治疗，其它一切正常。正常。|体检报告：体检报告：174cm174cm、9090公斤；血压公斤；血压155/95mmHg155/95mmHg；家；家族史：父母双亲皆在族史：父母双亲皆在6060岁以前身故；吸烟每天岁以前身故；吸烟每天4040支，每支，每日喝啤酒日喝啤酒1 1瓶，应酬时喜饮烈酒。瓶，应酬时喜饮烈酒。|请问：（请问：（1 1）上述资料可否直接核定，若可决定，结论）上述资料可否直接核定，若可决定，结论为何，若不可核定，还缺少哪些资料，为什么。（为何，若不可核定，还缺少哪些资料，为什么。（2 2）需要考虑的危险因素有哪些。需要考虑的危险因素有哪些。见多才识广，心宽才路多见多才

24、识广，心宽才路多|根据目前的资料，无法准确做出核保决定。根据目前的资料，无法准确做出核保决定。|风险主要分健康风险因素和非健康风险因素。风险主要分健康风险因素和非健康风险因素。|非健康风险因素主要考虑道德风险、财务风险等。此案非健康风险因素主要考虑道德风险、财务风险等。此案例，缺少必要的财务资料，累计保额例，缺少必要的财务资料，累计保额125125万，津贴每日万，津贴每日800800元。此情况必须告知收入及提供必要的证明，方可元。此情况必须告知收入及提供必要的证明，方可进行财务核保。进行财务核保。|健康风险因素涉及较多，且多方面资料不足，健康风险健康风险因素涉及较多，且多方面资料不足，健康风险

25、主要为以下几点：主要为以下几点：1 1、超重；、超重；2 2、血压高；、血压高；3 3、不良家族、不良家族史；史；4 4、不良生活史；、不良生活史；5 5、支气管炎病史。、支气管炎病史。|对于超重，此被保险人对于超重，此被保险人BMI=30BMI=30，单独评点，寿险、意外，单独评点，寿险、意外应可边缘标准体，住院津贴应在应可边缘标准体，住院津贴应在2525点左右（无手册，仅点左右（无手册，仅做参考）。当然此被保险人不仅仅是超重，最后评点时做参考）。当然此被保险人不仅仅是超重，最后评点时需要综合考虑。需要综合考虑。见多才识广，心宽才路多见多才识广，心宽才路多|血压高，此被保险人告知无高血压病史

26、（取信客户告知，仅有支血压高，此被保险人告知无高血压病史（取信客户告知，仅有支气管炎病史，余一切正常），此次查体，可认为是首次发现。可气管炎病史，余一切正常），此次查体，可认为是首次发现。可按照高血压评点，寿险加费，意外险标准体，住院津贴拒保。按照高血压评点，寿险加费，意外险标准体，住院津贴拒保。|不良家族史，告知双亲不良家族史，告知双亲6060岁以前身故，具体原因未告知。在无法岁以前身故，具体原因未告知。在无法得知死亡原因的情况下，无法合理评点。若基于此评点，可考虑得知死亡原因的情况下，无法合理评点。若基于此评点，可考虑作为加重评点的因素。作为加重评点的因素。|不良生活史，目前一般很难根据不

27、良生活史予以加费、拒保等，不良生活史，目前一般很难根据不良生活史予以加费、拒保等，一般作为加重因素或根据引起的相关疾病评点。嗜酒一般会伴有一般作为加重因素或根据引起的相关疾病评点。嗜酒一般会伴有肝功能异常，此被保险人无相关查体资料；吸烟会考虑每日吸烟肝功能异常，此被保险人无相关查体资料；吸烟会考虑每日吸烟量及吸烟时间，此被保险人缺少吸烟年数。当然饮酒年数也未告量及吸烟时间，此被保险人缺少吸烟年数。当然饮酒年数也未告知。知。|支气管炎病史，告知定期治疗，可要求其提供相关资料，以便详支气管炎病史，告知定期治疗，可要求其提供相关资料，以便详细了解详细情况。估计为慢性支气管炎。慢性支气管炎，同时吸细了

28、解详细情况。估计为慢性支气管炎。慢性支气管炎，同时吸烟，评点会加重。不过，目前仅告知，无法做出评点。烟，评点会加重。不过，目前仅告知，无法做出评点。|综合以上：住院津贴可予以拒保，寿险、意外险需要在补充提供综合以上：住院津贴可予以拒保，寿险、意外险需要在补充提供资料后再作评点。资料后再作评点。见多才识广，心宽才路多见多才识广，心宽才路多青霉素过敏算不算意外？青霉素过敏算不算意外？|李某投保了人身意外伤害保险，同时附加李某投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。一天，李某因支气了意外伤害医疗保险。一天，李某因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为被保险人进行青霉素皮试，结操作，先为被保险人进行青霉素皮试，结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，被保险人发其注射青霉素。治疗两天后，被保险人发生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是：迟发无效死亡。医院出具的死亡证明是：迟发性青霉素过敏。性青霉素过敏。见多才识广，心宽才路多见多才识广，心宽才路多