泌尿系统疾病(同名706)课件.ppt
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- 泌尿系统 疾病 同名 706 课件
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1、泌尿系统疾病泌尿系统疾病蚌埠医学院附属医院肾内科蚌埠医学院附属医院肾内科陈卫东陈卫东总总 论论 泌尿系统由肾、输尿管、膀胱、尿道及相应泌尿系统由肾、输尿管、膀胱、尿道及相应的神经血管组成。通过尿液生成及内分泌功能完的神经血管组成。通过尿液生成及内分泌功能完成排泄代谢废物及调节水、电解质、酸碱平衡,成排泄代谢废物及调节水、电解质、酸碱平衡,维持机体内环境的稳定。维持机体内环境的稳定。近近20年肾脏病学的发展主要以下方面:年肾脏病学的发展主要以下方面:1 肾活检肾活检 2 血液净化技术血液净化技术 3 实验研究、免疫学、分子遗传学、分子细实验研究、免疫学、分子遗传学、分子细 胞学等胞学等 4 肾移
2、植肾移植一、肾脏的解剖和生理功能一、肾脏的解剖和生理功能1 肾单位肾单位2 肾小球毛细血管滤过膜肾小球毛细血管滤过膜 电荷屏障、机械屏障电荷屏障、机械屏障3 肾小球旁器肾小球旁器肾肾单单位位 血管球血管球 肾小球肾小球 肾小囊肾小囊 肾单位肾单位 近端小管近端小管 亨利氏襻亨利氏襻 肾小管肾小管 远端小管远端小管 集合管集合管 肾间质:肾间质:少量结缔组织和间质细胞少量结缔组织和间质细胞 系膜组织:系膜组织:肾小球毛细血管间肾小球毛细血管间 (系膜细胞和基质)(系膜细胞和基质)肾肾小小球球毛毛细细血血管管滤滤过过膜膜肾肾小小球球旁旁器器肾小球滤过功能肾小球滤过功能肾小球滤过膜结构:肾小球滤过膜
3、结构:毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞 肾小球滤过膜肾小球滤过膜 基膜基膜 肾小囊脏层上皮细胞肾小囊脏层上皮细胞有效滤过压:有效滤过压:肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压-血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压-肾小管内压肾小管内压肾小球滤过功能肾小球滤过功能(续)(续)肾小球滤过率(肾小球滤过率(GFR):):120125ml/min/1.73m2体表面积肾血浆流量:肾血浆流量:650ml/min肾血流量:肾血流量:1200ml/min,占20-25%心血流量原尿:原尿:180L/日,99%被重吸收终尿:终尿:1500ml/日肾小球滤过功能肾小球滤过功能(续)(续)影响滤过率因素:影响滤过率因素:有效滤
4、过压改变;有效滤过压改变;滤过膜通透性改变;滤过膜通透性改变;滤过膜面积改变;滤过膜面积改变;血浆流量改变。血浆流量改变。肾小管和集合管重吸收分泌功能肾小管和集合管重吸收分泌功能分主动和被动重吸收分主动和被动重吸收Na+:65%被近端小管主动吸收 Cl-:大部分随Na+主动重吸收而被吸收K+:94%被近端小管主动重吸收 远端小管、集合管分泌Ca2+:滤液中 99%被主动重吸收肾小管和集合管重吸收分泌功能肾小管和集合管重吸收分泌功能葡萄糖:葡萄糖:重吸收仅限于近曲小管 葡萄糖的肾阈浓度:葡萄糖的肾阈浓度:尿中刚开始出现葡萄糖的血浆葡萄糖浓度(8.9610.08mmol/l)氨基酸:氨基酸:大部分
5、在近端小管主动重吸收蛋白质:蛋白质:绝大部分白蛋白被重吸收水:水:属被动重吸收,原尿 1%成为终尿 受ADH、醛固酮、心钠素调节肾小管和集合管重吸收分泌功能肾小管和集合管重吸收分泌功能远端小管泌氢、泌氨功能远端小管泌氢、泌氨功能尿PH:57,通过H+-Na+交换实现 碳酸氢钠 碳酸 碳酸氢二钠 碳酸二氢钠 NH3 NH4+尿液浓缩稀释功能尿液浓缩稀释功能肾脏所分泌的激素类型血管活性激素:血管活性激素:肾素、血管紧张素II、前列腺素族、激肽类非血管活性激素:非血管活性激素:1-羟化酶、促红细胞生成素维生素维生素D D的代谢的代谢7-去氢胆固醇去氢胆固醇皮肤皮肤胆骨化醇胆骨化醇肝肝 (Vit D3
6、)25(OH)D3 肾脏肾脏 25,26(OH)2D3 1,24,25 1,25 24,25 (OH)D3 (OH)2D3 (OH)2D3 促进肠道吸收钙、磷及骨质促进肠道吸收钙、磷及骨质二、肾脏疾病的评估 (一)(一)估计疾病的病程估计疾病的病程急性、慢性急性、慢性 对鉴别诊断、治疗及预后等都很重要对鉴别诊断、治疗及预后等都很重要(二)尿液检查(二)尿液检查1.1.尿量异常:尿量异常:多尿:每日尿量2500ml 少尿:每日尿量400ml(与尿潴留鉴别)无尿:每日尿量白天尿量或 夜尿量持续超过750ml(二)尿液检查(续)(二)尿液检查(续)2.2.蛋白尿蛋白尿:每日尿蛋白量持续每日尿蛋白量持
7、续 150mg150mg。尿蛋白尿蛋白/肌酐比率肌酐比率200mg/g200mg/g。微量白蛋白尿:微量白蛋白尿:2424小时尿白蛋白排泄小时尿白蛋白排泄30-300mg/d30-300mg/d;大量蛋白尿:每日尿蛋白大量蛋白尿:每日尿蛋白 3.5g/1.73m3.5g/1.73m2 2 分类:分类:肾小球性蛋白尿;肾小球性蛋白尿;肾小管性蛋白尿;肾小管性蛋白尿;溢出性蛋白尿;溢出性蛋白尿;分泌性蛋白尿;分泌性蛋白尿;组织性蛋白尿。组织性蛋白尿。(二)尿液检查(二)尿液检查(续)3.3.血尿:血尿:肉眼血尿肉眼血尿 镜下血尿镜下血尿(RBC3个/Hp)鉴别:鉴别:色素尿(血红蛋白尿,肌红蛋白尿
8、,卟啉尿,外源性色素)来源:来源:内科血尿,肾小球病变,全身性疾病。鉴别血尿来自肾实质或泌尿道 (1)尿红细胞形态)尿红细胞形态 (2)三杯试验 (3)伴随症状 (4)尿检异常 (5)KUB+IVU (6)膀胱镜二、尿液检查二、尿液检查(续)(续)4.4.管型尿:管型尿:尿沉渣5000/12h或镜检大量管型 白细胞管型白细胞管型 上皮细胞管型上皮细胞管型 RBC管型管型 颗粒管型颗粒管型 脂肪管型脂肪管型 蜡蜡状管型状管型 各种管型各种管型二、尿液检查二、尿液检查(续)(续)5.5.白细胞尿、脓尿和菌尿:白细胞尿、脓尿和菌尿:白细胞尿:白细胞尿:白细胞5个/Hp 脓尿:脓尿:大量脓细胞 菌尿:
9、菌尿:培养 菌落计数105/ml(二)尿液检查(二)尿液检查(续)(续)6.6.气尿气尿 7.7.乳糜尿乳糜尿 8.8.尿结晶:尿结晶:钙盐结晶 草酸盐结晶 尿酸结晶 胱氨酸结晶(三)肾功能检查(三)肾功能检查小球功能检查 血浆尿素氮,肌酐,内生肌酐清除率血浆尿素氮,肌酐,内生肌酐清除率尿素:尿素:产生:产生:蛋白质的摄入,内源性蛋白质代谢 和肝功能;排泄:排泄:肾小球滤过率和尿量;增高:增高:肾衰,少尿,大量蛋白质摄入,内源性高代谢;减低:减低:蛋白质摄入少,肝功能衰竭。小球功能检查(续)肌酐:肌酐:主要由肌肉产生,肾脏排泄,反映肾小球功能内生肌酐清除率(内生肌酐清除率(Ccr):由肾小球滤
10、过,肾小管不重吸收,不分泌,代表小球滤过功能。小管功能检查莫氏试验 血、尿渗透压尿可滴定酸 自由水清除率2微球蛋白 尿RBP、NAG血、尿糖 血、尿电解质尿氨基酸 血气分析(四)影像学检查(四)影像学检查超声超声静脉尿路造影静脉尿路造影CTCTMRIMRI肾血管造影肾血管造影放射性核素等放射性核素等腹部尿路平片腹部尿路平片+静脉肾盂造影静脉肾盂造影简称:简称:KUB+IVP反映:反映:肾脏大小外形、功能肾脏大小外形、功能 (有否结石、肿瘤、有否结石、肿瘤、TB、畸形、缺如)、畸形、缺如)肾脏体积增大:肾脏体积增大:糖尿病、肾淀粉样变性糖尿病、肾淀粉样变性单侧体积减小单侧体积减小:肾动脉狭窄、慢
11、性肾盂肾炎:肾动脉狭窄、慢性肾盂肾炎双侧体积减小:双侧体积减小:肾小球、肾间质病变肾小球、肾间质病变(五)肾活检(五)肾活检 对明确诊断、指导治疗或判断预后等对明确诊断、指导治疗或判断预后等甚为重要,可明确原发性或继发性或遗传甚为重要,可明确原发性或继发性或遗传性等。性等。了解肾小球及肾小管间质病变的程度、组了解肾小球及肾小管间质病变的程度、组织形态学等。织形态学等。肾穿刺肾穿刺经皮肾活体组织检查,尤为重要。经皮肾活体组织检查,尤为重要。指征:指征:肾病综合征;肾病综合征;不明原因肾衰;不明原因肾衰;各种小球、小管、间质病变;各种小球、小管、间质病变;急性肾衰(小球病变所致);急性肾衰(小球病
12、变所致);遗传性肾炎遗传性肾炎。肾穿刺肾穿刺(续)(续)反指征:反指征:单一肾脏;单一肾脏;双肾缩小;双肾缩小;肾脏肿瘤、感染;肾脏肿瘤、感染;多囊肾;多囊肾;出、凝血功能障碍或抗凝治疗中;出、凝血功能障碍或抗凝治疗中;未控制的高血压;未控制的高血压;肾内小动脉瘤、肾内小动脉瘤、SBE、血管炎(、血管炎(PAN),),穿刺前肾动脉造影穿刺前肾动脉造影三、肾脏疾病常见综合征三、肾脏疾病常见综合征肾炎综合征肾炎综合征蛋白尿、血尿、高血压为特点。蛋白尿、血尿、高血压为特点。急性肾炎综合征急性肾炎综合征急进性肾炎综合征急进性肾炎综合征慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征 肾病综合征肾病综合征(nephroti
13、c syndrome;NS)大量蛋白尿大量蛋白尿(3.5g/d)(3.5g/d)低白蛋白血症低白蛋白血症(30g/L)(30g/L)高度水肿高度水肿 高脂血症高脂血症高血压高血压:可以是患者就诊的主要症状也可以隐匿存在可以是患者就诊的主要症状也可以隐匿存在而直至肾衰竭才被发现。而直至肾衰竭才被发现。肾血管性高血压和肾实质性高血压。肾血管性高血压和肾实质性高血压。容量依赖性高血压和肾素依赖性高血压。容量依赖性高血压和肾素依赖性高血压。无症状性尿异常无症状性尿异常 蛋白尿及血尿蛋白尿及血尿慢性肾衰竭综合征慢性肾衰竭综合征 GFRGFR下降。表现为贫血、夜尿、下降。表现为贫血、夜尿、ScrScr升高
14、、高磷、低钙、双肾萎缩等。升高、高磷、低钙、双肾萎缩等。尿频排尿不适综合征:尿频排尿不适综合征:尿路刺激征,可伴有脓尿及菌尿。尿路刺激征,可伴有脓尿及菌尿。四、肾脏疾病的防治原则四、肾脏疾病的防治原则1、肾小球病理及免疫发病机制的研究和对慢性、肾小球病理及免疫发病机制的研究和对慢性 肾衰竭机制以及有关病理生理研究肾衰竭机制以及有关病理生理研究2、降压治疗、降压治疗3、对症治疗、对症治疗4、红细胞生成素、活性维生素、红细胞生成素、活性维生素D3、降脂、抗凝、降脂、抗凝 等的应用等的应用5、肾脏替代治疗、肾脏替代治疗 腹膜透析、血液透析、肾移植腹膜透析、血液透析、肾移植6、中西医结合治疗、中西医结
15、合治疗 病病 因因 肾脏疾病的肾脏疾病的 病病 诊断诊断 理理 功功 能能 肾脏科需重点掌握用药肾脏科需重点掌握用药 肾脏科常用药肾脏科常用药 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制剂 降压药降压药 利尿剂利尿剂 抗凝剂抗凝剂 肾小球疾病肾小球疾病肾小球疾病概述肾小球疾病概述 一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压等为主要临床表现的肾脏疾病 我国慢性肾衰的主要原因 包括原发性、继发性、遗传性等原发性肾小球疾病的分类原发性肾小球疾病的分类 临床分类 急性肾小球肾炎(Acute glomerulonephritis)急进性肾小球肾炎(Rapidly progressive glomerulon
16、ephritis)慢性肾小球肾炎(Chronic glomerulonephritis)肾病综合症(Nephrotic syndrome)隐匿性肾小球肾炎(Latent glomerulonephritis)病理分类病理分类一、微小病变性肾病(minimal change nephropathy)二、局灶性节段性肾小球肾炎(focal segmental glomerulonephritis)三、弥漫性肾小球肾炎(diffuse glomerulonephritis)膜性肾病、增生性肾炎、硬化性肾炎四、未分类的肾小球肾炎(unclassified glomerulonephritis)增生性肾
17、炎增生性肾炎系膜增生性肾小球肾炎(mesangial proliferative glomerulonephritis)毛细血管内增生性肾小球肾炎(endocapillary proliferative glomerulonephritis)系膜毛细血管性肾小球肾炎(mesangial capillary glomerulonephritis)致密沉积物性肾小球肾炎(dense deposit glomerulonephritis)新月体性肾小球肾炎(crescentic glomerulonephritis)发病机制发病机制 免疫反应 体液免疫、细胞免疫 炎症反应 炎症细胞、炎症介质 非免疫
18、因素 高血压、蛋白尿、高脂血症临床表现临床表现 蛋白尿 血尿 水肿 高血压 肾功能损害慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎简称慢性肾慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎,是指蛋白尿、血尿、高血压、炎,是指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现,起病方式各水肿为基本临床表现,起病方式各不相同,病情迁延,病变缓慢进展,不相同,病情迁延,病变缓慢进展,可有不同程度的肾功能减退,最终可有不同程度的肾功能减退,最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。疾病。一、病因及发病机制一、病因及发病机制 少数由急性肾炎发展所致少数由急性肾炎发展所致 大多数病因不清,起病即为慢性大多数病
19、因不清,起病即为慢性 起始因素为免疫介导炎症,非炎起始因素为免疫介导炎症,非炎症非免疫因素占重要作用症非免疫因素占重要作用二、病理二、病理三、临床表现及实验室检查三、临床表现及实验室检查 早期症状不典型,有些无症状早期症状不典型,有些无症状 水肿水肿 蛋白尿蛋白尿13g/d,尿中见,尿中见RBC、管型等、管型等 血压正常或升高血压正常或升高 肾功能正常或轻度受损(肾功能正常或轻度受损(GFR下降)下降)随病情发展,数年数十年可出现肾功能减随病情发展,数年数十年可出现肾功能减 退的临退的临床表现,直至进入尿毒症阶段。床表现,直至进入尿毒症阶段。感染、劳累、高血压、大量蛋白尿、肾毒性药物应感染、劳
20、累、高血压、大量蛋白尿、肾毒性药物应用是肾功能恶化的主要进展因素,整个病程中应予避免。用是肾功能恶化的主要进展因素,整个病程中应予避免。病人可以高血压、血尿、水肿、肾功能减退的症状病人可以高血压、血尿、水肿、肾功能减退的症状等表现首次就诊。等表现首次就诊。四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断 凡尿化验异常(蛋白尿、血尿、管型凡尿化验异常(蛋白尿、血尿、管型尿等)、水肿及高血压病史达一年以上,有尿等)、水肿及高血压病史达一年以上,有无肾功损害,均应考虑此病。需排除继发性无肾功损害,均应考虑此病。需排除继发性及遗传性肾小球病及遗传性肾小球病 。五、治疗五、治疗 饮食饮食 良好控制血压良好控制血压利
21、尿剂;利尿剂;ACEI;血管紧血管紧张素张素受体拮抗剂;受体拮抗剂;CCB;-受体阻滞受体阻滞剂剂;-受体阻滞剂受体阻滞剂;其他。其他。限制食物中的磷限制食物中的磷 应用抗血小板药应用抗血小板药 双嘧达莫(潘生丁)双嘧达莫(潘生丁)中医中药中医中药 丹参丹参 黄芪黄芪 当归当归 雷公藤等雷公藤等 避免加重肾脏损害的因素避免加重肾脏损害的因素本次课程要求本次课程要求:1、掌握肾小球滤过功能、肾脏的内分泌功能、肾、掌握肾小球滤过功能、肾脏的内分泌功能、肾 脏疾病常见的临床表现、肾性高血压的治疗原脏疾病常见的临床表现、肾性高血压的治疗原 则及常用降压药种类。则及常用降压药种类。2、熟悉尿液检验的常见
22、的异常表现及意义。、熟悉尿液检验的常见的异常表现及意义。3、了解肾脏疾病的防治原则。、了解肾脏疾病的防治原则。复习思考题复习思考题1、肾脏病常见的表现有哪些?肾脏病常见的表现有哪些?2、试述肾脏的内分泌功能?、试述肾脏的内分泌功能?3、肾小球旁器的构造及功能。、肾小球旁器的构造及功能。4、肾脏病常见的表现有哪些?、肾脏病常见的表现有哪些?5、肾性高血压的治疗,抗高血压药物的分类。、肾性高血压的治疗,抗高血压药物的分类。参考书目及网址:参考书目及网址:.肾脏病学肾脏病学(第(第2版),王海燕编著,版),王海燕编著,人民卫生出版社,人民卫生出版社,1997。.实用肾脏病学实用肾脏病学(第(第1版)
23、,董德长编著,版),董德长编著,上海科技出版社,上海科技出版社,1999。.实用内科学实用内科学(第(第12版),陈灏珠编著,版),陈灏珠编著,人民卫生出版社,人民卫生出版社,2005。登录:登录:http:/www.kidney.org.tw肾病综合征肾病综合征(nephrotic syndrome;NS)一、定一、定 义义 是肾小球疾病的常见表现,是由是肾小球疾病的常见表现,是由多种病因、病理生理、共同的临床表多种病因、病理生理、共同的临床表现所组成的一组临床症候群。现所组成的一组临床症候群。肾病综合征 Nephrotic Syndrome 肾病综合征肾病综合征 proteinuria 蛋
24、白尿蛋白尿 hemeturia 血尿血尿 Hypoalbuminemia 低白蛋白血症低白蛋白血症 Edema 水肿水肿 Hyperlipidemia 高脂血症高脂血症国内:国内:24h尿蛋白定量尿蛋白定量 3.5g国外:国外:3.5g/(1.73m2 24h)(ALB 30g/L)血胆固醇血胆固醇 6.5mmol/L 甘油三脂甘油三脂1.24mmol/L二、诊断标准二、诊断标准Identifacation(Diagnostic Criteria)(1)Large amounts of proteinuria(3.5g/24h)(2)Hypoalbuminemia(30g/L)(3)Edema
25、(4)Hyperlipidemia(1)、(2):necessary condition三、病三、病 因因(1)1、特发性、特发性 微小病变微小病变(Minimal change disease,MCD)局灶节段硬化局灶节段硬化型型 (Focal segmental glomerular sclerosis,FSGS)系膜增生型系膜增生型 (Mesangial proliferative glomerulonephritis,MsPGN)膜型膜型(Membranous nephropathy,MN)膜增生型(系膜毛细血管性肾炎)膜增生型(系膜毛细血管性肾炎)(Mesangiocapillary
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