第5章全麻的基本概念课件.ppt

1、第五章第五章 全麻的基本概念全麻的基本概念目的要求目的要求n掌握掌握全麻诱导、维持的概念及诱导常用方法全麻诱导、维持的概念及诱导常用方法 n熟悉熟悉全麻苏醒注意事项及全麻深度的判断全麻苏醒注意事项及全麻深度的判断n了解了解现代麻醉中全麻深度的监测现代麻醉中全麻深度的监测麻醉方法分类麻醉方法分类n全身麻醉全身麻醉(general anesthesia)(general anesthesia)q吸入麻醉（inhalation anesthesia）q静脉麻醉（intravenous anesthesia）q肌肉麻醉（intramuscular anesthesia）q直肠麻醉（per rectum

2、 anesthesia）q口服麻醉（per os anesthesia）n椎管内麻醉椎管内麻醉q蛛网膜下腔阻滞(subarachnoid block)q硬膜外阻滞(epidural block)n局部麻醉局部麻醉(local anesthesia)(local anesthesia)q表面麻醉(topical anesthesia)q浸润麻醉(local infiltration)q区域阻滞(field block)q周围神经阻滞(peripheral nerve block)q静脉局部麻醉(intravenous regional anesthesia)全身麻醉全身麻醉(general an

3、esthesia)n全全 麻麻是将麻醉药物经呼吸是将麻醉药物经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射道吸入或静脉、肌肉注射或直肠灌注进入体内，产或直肠灌注进入体内，产生中枢神经系统抑制，呈生中枢神经系统抑制，呈现神志消失，全身无痛觉，现神志消失，全身无痛觉，记忆丧失，反射抑制和肌记忆丧失，反射抑制和肌肉松弛等表现的状态。肉松弛等表现的状态。nGeneral anesthesia is an altered physiologic state characterized by reversible loss of consciousness,analgesia of the entire body,amne

4、sia and some degree of muscle relaxation.第一节第一节 全麻的诱导、维持与苏醒全麻的诱导、维持与苏醒 全麻的基本过程全麻的基本过程InductionMaintenanceRecovery1.1.全麻的诱导全麻的诱导（Induction of General Anesthesia）Definition 全麻诱导是指使病人从清醒转为可以进行手全麻诱导是指使病人从清醒转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程。术操作的麻醉状态的过程。There are some complications or risks in this stage气管内插管的并发症气管内插管的并

5、发症 呼吸道梗阻、返流误吸、呼吸道梗阻、返流误吸、支气管痉挛支气管痉挛血压剧变、心律失常、心肌血压剧变、心律失常、心肌缺血、心脏停搏缺血、心脏停搏 风险风险/并发症并发症全麻诱导全麻诱导注意事项注意事项n保持手术室内的安静，保持手术室内的安静，病人保暖病人保暖n诱导前应安置好监测设置，准备诱导前应安置好监测设置，准备急救设备和药品急救设备和药品n仰卧位，诱导前建立仰卧位，诱导前建立快速静脉通路快速静脉通路n面罩面罩给氧给氧去氮去氮n确定用药方案确定用药方案n保持呼吸道的通畅保持呼吸道的通畅n抑制应激反应抑制应激反应 全麻诱导方法的选择全麻诱导方法的选择n病人病情病人病情n气管内插管的困难程度和

6、风险的估计气管内插管的困难程度和风险的估计n麻醉医师的经验和药品、设备条件麻醉医师的经验和药品、设备条件n病人的意愿病人的意愿全麻诱导方法全麻诱导方法n静脉静脉快快速诱导速诱导n吸入麻醉诱导吸入麻醉诱导 n保持自主呼吸的诱导（保持自主呼吸的诱导（慢慢诱导）诱导）n清醒插管后再作静脉快速诱导清醒插管后再作静脉快速诱导 n其他方法其他方法n充分吸氧后即可开始诱导充分吸氧后即可开始诱导n先使用催眠、安定药或静脉麻醉先使用催眠、安定药或静脉麻醉药使病人丧失神志，随即扣紧面药使病人丧失神志，随即扣紧面罩，注意呼吸管理罩，注意呼吸管理n继之给予芬太尼类药物继之给予芬太尼类药物n接着静脉注射琥珀胆碱或非去极

7、接着静脉注射琥珀胆碱或非去极化肌松弛药，进行气管内插管化肌松弛药，进行气管内插管静脉快速诱导静脉快速诱导（Rapid-sequence Intravenous Induction ）Sedatives,hypnotics or intravenous anesthetics agentsunconsciousnessMask ventilation for 5minclose-fitting face mask100oxygen deliveryNarcotic analgesic Muscle relaxantsTracheal intubation静脉诱导药物静脉诱导药物（Intraven

8、ous induction agents）Agent Induction dose(mg/kg)Diazepam0.2Midazolam0.1-0.2Thiopental sodium3-5Etomidate0.3ketamine1-2Propofol1.5-2.5Fentanyl5-6g/kg肌肌 松松 药药（Muscle Relaxants）depolarizingnondepolarizingdose(mg/kg)Succinycholine 1-2 Vecuronium0.08-0.1 Atracurium0.3-0.6 Pancuronium0.08-0.1 Rocuronium0.

9、6-1缺点和并发症缺点和并发症（Disadvantage and Complications）n呕吐、返流和误吸呕吐、返流和误吸n心血管抑制心血管抑制n呼吸抑制呼吸抑制n组胺释放组胺释放n注射痛注射痛n呃逆和肌颤呃逆和肌颤吸入麻醉诱导吸入麻醉诱导（Inhalational Induction）-Indicationsnyoung childrennmyasthenia gravisnupper airway or lower airway obstruction with foreign bodynno accessible veins n小儿麻醉时一般用刺激性小儿麻醉时一般用刺激性小带甜味的

10、强效吸人麻醉小带甜味的强效吸人麻醉药，如氟醚、七氟醚药，如氟醚、七氟醚n用于重症肌无力病人则采用于重症肌无力病人则采用具有肌松作用的强效吸用具有肌松作用的强效吸入麻醉药，如安氟醚、异入麻醉药，如安氟醚、异氟醚，以避免肌松药的使氟醚，以避免肌松药的使用用n其其 它它保持自主呼吸的诱导保持自主呼吸的诱导(Induction with spontaneous ventilation)-Indications n气道不畅气道不畅n估计作气管内插管有困估计作气管内插管有困难，不宜用肌松药停止难，不宜用肌松药停止呼吸呼吸n纵隔巨大肿瘤、纵隔巨大肿瘤、气胸气胸nAirway obstructionnAnti

11、cipant difficult intubation巨大甲状腺巨大甲状腺方法和特点方法和特点n保持保持自主呼吸自主呼吸+完善完善的气道表面麻醉的气道表面麻醉n静脉注射静脉注射对呼吸无明显抑制对呼吸无明显抑制的药物如羟丁酸的药物如羟丁酸钠，使病人入睡或丧失神志，然后作气管内钠，使病人入睡或丧失神志，然后作气管内插管。也可作吸人麻醉诱导再作气管内插管插管。也可作吸人麻醉诱导再作气管内插管清醒插管后再作静脉快速诱导清醒插管后再作静脉快速诱导（Intravenous induction following conscious intubation）-Indications n有误吸危险的病人有误吸危

12、险的病人n麻醉下极易出现体位性低血麻醉下极易出现体位性低血压的病人压的病人(如截瘫病人如截瘫病人)，可，可先作清醒气管内插管，然后先作清醒气管内插管，然后安置于手术体位，在血流动安置于手术体位，在血流动力学稳定后再开始诱导力学稳定后再开始诱导n颜面部外伤、张口困难者颜面部外伤、张口困难者nPatient with the risk of regurgitationnPatient with postural hypotension following anesthesia(e.g.paraplegia)下颌骨折下颌骨折其他方法其他方法（Other induction methods）n肌肉注射

13、氯胺酮肌肉注射氯胺酮n口服咪达唑仑口服咪达唑仑n经粘膜给芬太尼经粘膜给芬太尼（适用于小儿的麻醉诱导）（适用于小儿的麻醉诱导）nIntramuscular injection of ketaminenTake midazolam orally nAdministration of fentanyl via mucosa2.全麻的维持全麻的维持(Maintenance of general anesthesia)n在全麻诱导完成后即进入全麻的维持阶段，维持阶段在全麻诱导完成后即进入全麻的维持阶段，维持阶段持续至停用麻醉药为止持续至停用麻醉药为止n在全麻诱导完成后，脑内、血液内麻醉药浓度或分压在全麻

14、诱导完成后，脑内、血液内麻醉药浓度或分压已达到平衡已达到平衡(若用吸入麻醉则还有肺泡内分压与之达若用吸入麻醉则还有肺泡内分压与之达到平衡到平衡)，只要适当加用麻醉药即可维持和满足手术，只要适当加用麻醉药即可维持和满足手术需要的水平需要的水平全麻三要素全麻三要素n镇镇 静静 sedation n镇镇 痛痛 analgesian肌肌 松松 muscle relaxation充充 分分良良 好好适适 度度全麻维持药物全麻维持药物n吸入麻醉药吸入麻醉药n静脉麻醉药静脉麻醉药n麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药n肌松药肌松药nInhalational agentsnIntravenous anestheticsn

15、OpioidsnMuscle relaxants全麻维持给药方式全麻维持给药方式n呼吸道吸入呼吸道吸入n肌肉注射肌肉注射n静脉间断注射静脉间断注射n静脉持续滴入静脉持续滴入/泵泵入入n靶控输注靶控输注(Target controlled infusion,TCI)微量泵微量泵TCITCI泵泵注意事项注意事项n全麻维持与诱导紧密衔接全麻维持与诱导紧密衔接n了解和关注手术进程，麻醉深度与手术刺激相了解和关注手术进程，麻醉深度与手术刺激相适应适应n保持气道通畅，做好呼吸管理。人工通气监测保持气道通畅，做好呼吸管理。人工通气监测PETCO2、SpO2及血气分析及血气分析:q颅脑手术颅脑手术 PETCO

16、2 维持维持30-35mmHgq冠心病病人冠心病病人PETCO2不宜太低，以免冠脉痉挛不宜太低，以免冠脉痉挛n使用肌松监测仪指导肌松剂的使用使用肌松监测仪指导肌松剂的使用n充分镇静、避免术中知晓充分镇静、避免术中知晓n避免苏醒延迟避免苏醒延迟n维持生命体征和内环境平稳，及时处理术中失维持生命体征和内环境平稳，及时处理术中失血性休克、过敏性休克、心律失常等异常情况血性休克、过敏性休克、心律失常等异常情况3.3.全麻的苏醒全麻的苏醒（Recovery）n全麻后及早苏醒有全麻后及早苏醒有利于病人重要器官利于病人重要器官自主调节能力的迅自主调节能力的迅速恢复，有利于病速恢复，有利于病人的康复和术后护人

17、的康复和术后护理理n有风险有风险n吸入麻醉可监测呼气末吸入麻醉药浓度。为加吸入麻醉可监测呼气末吸入麻醉药浓度。为加速苏醒，可用较大通气量促使吸入麻醉药较快速苏醒，可用较大通气量促使吸入麻醉药较快经肺排出，迅速降低其在血中及脑内的浓度经肺排出，迅速降低其在血中及脑内的浓度n静脉麻醉药则按各药的药代动力学代谢排出，静脉麻醉药则按各药的药代动力学代谢排出，需讲究用药技巧以免苏醒时间延迟，只在必要需讲究用药技巧以免苏醒时间延迟，只在必要时应用拮抗药催醒时应用拮抗药催醒n拔除气管内导管拔除气管内导管有风险，严格掌有风险，严格掌握拔管指征握拔管指征n肌松药的拮抗肌松药的拮抗n呼吸道支持呼吸道支持n体体 位

18、位第二节第二节 全麻深浅的判断及掌握全麻深浅的判断及掌握全身麻醉全身麻醉n n要素要素n病人意识消失病人意识消失n镇痛良好镇痛良好n肌松弛适度肌松弛适度n将应激反应控制在适当水平将应激反应控制在适当水平n内环境相对稳定内环境相对稳定n1847年年Plomley明确麻醉深度，分三期：陶醉、兴奋和较深的麻醉明确麻醉深度，分三期：陶醉、兴奋和较深的麻醉n1937年年Guedel根据乙醚麻醉过程中病人的体征创立了全麻深度分期法，这种分根据乙醚麻醉过程中病人的体征创立了全麻深度分期法，这种分期法曾作出很大贡献，期法曾作出很大贡献，多年来为麻醉医师广为应用多年来为麻醉医师广为应用n1954年年Artusi

19、o将乙醚麻醉分期第一期扩展为三级：将乙醚麻醉分期第一期扩展为三级：q一级，无记忆缺失，无镇痛一级，无记忆缺失，无镇痛q二级，完全记忆缺失，部分无痛二级，完全记忆缺失，部分无痛q三级，完全记忆缺失，完全无痛三级，完全记忆缺失，完全无痛n1957年年Woodbridge将麻醉分为四种成分将麻醉分为四种成分q上行冲动的感觉阻滞上行冲动的感觉阻滞q下行冲动的感觉阻滞下行冲动的感觉阻滞q心血管、呼吸和消化系统的反射阻滞心血管、呼吸和消化系统的反射阻滞q精神阻滞精神阻滞n1986年年Pinsker将麻醉分为三种成分将麻醉分为三种成分:瘫痪，无意识和应激反应降低瘫痪，无意识和应激反应降低麻醉深度的定义麻醉深

20、度的定义1883-1956n现代麻醉方法主要使用静脉麻醉药、强效吸人麻醉药和现代麻醉方法主要使用静脉麻醉药、强效吸人麻醉药和肌肉松弛药，复合麻醉也已成为基本的麻醉方法肌肉松弛药，复合麻醉也已成为基本的麻醉方法n目前普遍接受的观点是全麻过程中应该使病人处于目前普遍接受的观点是全麻过程中应该使病人处于无意无意识状态识状态，而且，而且对伤害性刺激的反应对伤害性刺激的反应降至最低程度降至最低程度n麻醉深度监测至少应包括监测麻醉深度监测至少应包括监测镇静、镇痛和神经内分泌镇静、镇痛和神经内分泌反应反应三部分三部分临床麻醉深度的判断临床麻醉深度的判断n目前，在临床上对麻醉深度的判断必须应用综合指标（目前，

21、在临床上对麻醉深度的判断必须应用综合指标（临临床体征观察和仪器监测床体征观察和仪器监测），相互印证分析。在有条件的单），相互印证分析。在有条件的单位虽可利用相应的监测手段，但必须重视临床情况的变化位虽可利用相应的监测手段，但必须重视临床情况的变化nGuedelGuedel麻醉深度分期法仍宜参考，麻醉药的浓度或剂量、麻醉深度分期法仍宜参考，麻醉药的浓度或剂量、血压和心率的变化、其他神经反射活动的表现血压和心率的变化、其他神经反射活动的表现(如浅麻醉如浅麻醉时出汗增多、泪液分泌增加、分泌物增多等时出汗增多、泪液分泌增加、分泌物增多等)、未用肌松、未用肌松药或肌松药未及时追加时的肢动等均是重要的指标药或肌松药未及时追加时的肢动等均是重要的指标n食道下端肌肉收缩性食道下端肌肉收缩性n脑电双频谱指数（脑电双频谱指数（Bispectral Index，BIS）清清 醒醒:80-100 外科麻醉期外科麻醉期:40n体感诱发电位体感诱发电位n脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位麻醉深度监测技术麻醉深度监测技术思思 考考 题题n全麻的基本概念有哪些?n全麻深浅判断标准?