第二十五章利尿药和脱水药课件.ppt

1、 第一节 利尿药高效利尿药：高效利尿药：作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部 呋噻米、布美他尼、依他尼酸 中效利尿药：中效利尿药：作用远曲小管近端 噻嗪类、氯噻酮 低效利尿药低效利尿药：作用远曲小管和集合管 螺内酯、阿米洛利 （一）（一）NaHCONaClNaClCa2+(+PTH)K+Ca2+Mg2+Na+K+2ClNa+2ClK+K+H+NaCl(+醛固酮)H2O（+ADH）H2O肾小球皮质部髓质部（二）（二）（三）（三）（四）（四）尿液生成尿液生成 1.肾小球滤过2.肾小管和集合管的重吸收及分泌 肾小球滤过：原尿血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其它成分形成原尿，180L/日 进入小管腔肾小

2、球滤过压尿量 肾血流量尿量 肾小管重吸收：肾小管重吸收：1.近曲小管：再吸收Na+占原尿Na+的65%左右 1）主动再吸收：Na+、Cl-通过钠泵的作用，逆化学梯度，从肾小管管腔转运到组织间液 2）H2O+CO2碳酸酐酶H2CO3H+HCO3-2.髓袢升枝粗段的髓质和皮质部 再吸收Na+占原尿Na+的35%对水的通透性极低，不伴水的吸收 （1）Na+-K+-2Cl-共同转运子:管腔液由高渗变为低渗稀释功能 （2）基侧膜上的Na+-K+-ATP酶把细胞内Na+泵至细胞间液 （3）K+通过管腔膜侧K+通道进入管腔形成腔液正电荷，促进Mg2+、Ca2+重吸收3.肾对尿液的浓缩功能：髓质组织间液中，N

3、a+、Cl-增加，形成髓质高渗，由于管内外的渗透压差，当尿液流经集合管时，在抗利尿素的调节下，大量的水被再吸收高效利尿药：抑制升支粗段髓质和皮质部的Na+-K+-2Cl-共同转运子；Cl-、Na+的重吸收、Mg2+重吸收影响尿的稀释功能，也影响尿的浓缩功能中效利尿药 抑制升支粗段皮质部远曲小管对Cl-、Na+的重吸收，抑制 Na+-Cl-共同子，只影响尿的稀释功能（使Cl-、Na+吸收）不影响尿的浓缩功能4.远曲小管近端：Na+-Cl-共同子介导，再吸收原尿中由10%Na+，对水重吸收少,管腔液进一步稀释。噻嗪类抑制Na+-Cl-共同转运系统 噻嗪类在此段抑制NaCl的再吸收，影响稀释机制5.

4、远曲小管远端及集合管：在醛固酮作用下，H+-Na+交换;K+-Na+交换;再吸收 Na+5%,结果为保钠排钾。对抗醛固酮，或抑制K+-Na+交换，使Na+排出，K+回收利尿 如螺内酯、氨苯喋啶保钾利尿药 同时，在集合管，在甲状旁腺素的作用下，对Ca2+主动再吸收醛固酮的作用：是肾上腺皮质球状带所分泌的一种激素，通过增加渗透酶蛋白、兴奋Na+_ K+-ATP酶、促进细胞的生物氧化过程，提供ATP；从而促进远曲小管和集合管对Na+的主动重吸收，同时促K+排出,故有保Na+排K+作用原理：醛固酮与远曲小管、集合管上皮细胞内胞浆受体结合,再与核内受体结合促mRNA合成ATP合成促Na+泵运转Na+重吸

5、收 一.高效利尿药：袢利尿药呋噻米（furosemide）、依他尼酸、布美他尼）、依他尼酸、布美他尼药理作用利尿作用强、快 1.影响尿的稀释功能和浓缩功能，使Na+、Cl-排出，Cl-排出 Na+出现低氯碱血症 2.增加肾血流量,肾小球滤过率 3.缓解肺充血药动学：口服易吸收，30起效；iv 5起效，大部 份肾排泄临床应用：1.严重水肿:心性、肝性、肾性、急性肺水 肿 脑水肿等 2.高钙血症和高钾血症：促进K+、Ca2+排 泄 3.急慢性肾衰:肾血流量小球滤过率 4.药物和毒物中毒，排出 不良反应：肝硬变、肝昏迷、糖尿病、痛风、磺胺过敏及无尿肾衰禁用 1.水、电解质紊乱注意脱水和低血压 低:低

6、血容量，低血K+、低血Na+、低氯碱血 症、低血镁 2 高:高尿酸血症、高氮质血症 2.胃肠道反应 3.耳毒性、眩晕、耳鸣、听力 原因：内耳淋巴电解质成份改变致耳蜗外毛细胞损伤，微音器变化。药物相互作用：氯贝丁酯、华法令与速尿竞争蛋白结合部位 氨基甙类、头孢霉素：增强耳毒性 非甾体抗炎药消炎痛、减弱其利尿作用（抑制排Na+）二二 中效利尿药中效利尿药 噻嗪类噻嗪类：由苯并噻二嗪与磺酰胺基组成 作 用：氯噻嗪 氢氯噻嗪 氢氟噻嗪 药理作用药理作用1.利尿：温和、适用于心性水肿 作用于髓袢升支粗段皮质Na+-Cl-共同子 只影响稀释功能 使Cl-再吸收，Na+也，不影响浓缩机制 使血容量，CO，肾

7、功能患者慎用2.抗利尿作用 抑制磷酸二酯酶cAMP远曲小管、集合管对水的通过性重吸收、尿量 又因：排出Na+、Cl-血浆渗透压口渴减轻饮水减少。血容量 3.BP抗高血压 利尿排Na+,血容量药动学：口服易吸收,肝中不代谢、原形肾排泄临床应用：1.水肿:心性、肝性、肾性等 2.高血压病:基础降压药 3.肾性尿崩症不良反应：禁用肝硬变、肝昏迷、肾衰、AMI、心律失常、糖尿病、痛风。1.电解质紊乱、低血钾、低血镁 2.升高血糖抑制胰岛素分泌血糖 3.高尿酸血症 4.升高血脂和LDL，减少HDL 5.过敏反应 三三 低效利尿药低效利尿药 螺内酯（安体舒通安体舒通antisterone）药理作用：化学结

8、构与醛固酮相似 保钾利尿 1.抗醛固酮利尿 与醛固酮竞争远曲小管、集合管的醛固酮受体阻碍醛固酮诱导蛋白的合成影响K+-Na+交换，Na+重吸收，K+分泌排钠保钾临床应用：1.治疗与醛固酮有关的顽固性 水肿 2.充血性心力衰竭不良反应：高血钾，男性乳房发育，性功能性激素作用禁用于肝、肾功能不全，血K+高，孕妇，糖尿病 氨苯喋啶氨苯喋啶(triamterene)、阿米洛利阿米洛利药理作用：1.减少Na+的重吸收（阻滞Na+通道）2.抑制远曲小管、集合管对K+的分泌，降低 Na+的重吸收管腔负电荷内外电位差下降K+分泌 3.促进尿酸排泄用于痛风临床应用:治疗顽固性水肿(常与排钾利尿药合用)不良反应：

9、嗜睡、恶心、腹泻、高血钾、叶酸缺乏抑制碳酸酐酶-抑制重碳酸盐的重吸收应用：1.治疗青光眼2.急性高山病3.碱化尿液4.纠正代谢性碱中毒 第二节第二节 脱水药脱水药 (Dehydrants)（渗透性利尿药Osmotic diuretics）甘露醇、山梨醇、50%GS.共同特点：共同特点：1.不被肾小管重吸收.2.不代谢,不易进入组织.3.无其他药理作用 4.大量静脉注射，升高血浆渗透压（脱水）及肾小管腔液的渗透压（利尿）禁用 慢性心衰、脱水、尿少、活动性颅内 出血 甘露醇甘露醇(mannitol)是一种已六醇，药用20%浓度 药理作用：静脉给药 脱水 口服给药 泻药1.脱水作用不从毛细血管渗入组

10、织2.利尿作用 稀释血液循环血容量肾小球滤过率 尿量 肾小管腔液渗透压（不重吸收）利尿 扩张肾血管肾髓质血流量髓质间液 Na+髓质高渗区渗透压利尿 临床应用临床应用1.脑水肿、青光眼术前降低眼压 不易进入脑组织或眼前房等有屏障的特殊组织，iv gtt组织脱水、颅内压 2.预防急性肾功能衰竭 在肾小管腔液中发生渗透作用水重吸收尿量 使小管内有害物质稀释保护肾小管不被坏死预防急性肾衰不良反应：不良反应：一过性头痛、眩晕、视力模糊 心功能禁用循环血容量心脏负荷山梨醇山梨醇(sorbitol)用25%浓度 是甘露醇的同分异构体，作用同甘露醇 在体内部分转化为果糖，作用不及甘露醇高渗葡萄糖高渗葡萄糖：50%GS iv.脱水、利尿 作用不持久代谢 可用于脑水肿，急性心衰、急性肺水肿等