肺和胸膜体征解析课件.ppt

1、肺与胸膜常见病变肺与胸膜常见病变症状与体征症状与体征中医学院第一临床医学院临床诊断学科呼吸系统疾病常见症状呼吸系统疾病常见症状?咳嗽?咳痰cough xpectoration?胸痛chest pain?呼吸困难dyspnea?咯血hemoptysis咳嗽、咯痰咳嗽、咯痰咳嗽的性质、时间、节律和音色咯痰的性状、量伴随症状咳嗽的性质、时间节律和音色咳嗽的性质、时间节律和音色1咳嗽的性质?干性咳嗽?湿性咳嗽2咳嗽的时间与节律?突然出现的发作性咳嗽?长期慢性咳嗽3咳嗽的音色?咳嗽声音嘶哑?金属音调咳嗽?阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声(鸡鸣样咳嗽)?咳嗽声音低微或无声痰的性状和量痰的性状和量?痰的性质：

2、粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性?急性呼吸道炎症时痰量较少?支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜痪时痰量较多，且排痰与体位有关?痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑?脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染?黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染?痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感染?日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺泡癌胸痛胸痛?疼痛的部位及放射?疼痛的时间?疼痛的性质?诱发、加重或减轻的因素?伴随症状综合分析呼吸系统疾病所致胸痛特点呼吸系统疾病所致胸痛特点?胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧；多伴有咳嗽和(或)咯痰；常伴有原发病的症状和体征；胸部

3、体检和x线检查常可发现病变性质及部位。?此类疾病有急性气管炎、支气管炎、胸膜炎、气胸、肺栓塞和肺梗死、支气管癌、胸膜间皮细胞瘤、肺部炎症、过度换气综合征等。自发性气胸自发性气胸?胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。?胸部x线检查可确诊。急性胸膜炎急性胸膜炎?多由感染所致，其中结核性最为常见。早期为干性(纤维蛋白性)胸膜炎。?临床特点为：尖锐刺痛或撕裂痛，多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、

4、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。?当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。?膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患。呼吸困难呼吸困难起病情况发作急缓、与体位及运动等关系伴随症状有无中毒史呼吸困难呼吸困难问诊要点问诊要点?呼吸困难发生的诱因、表现，是吸气性、呼气性还是吸呼都感困难?起病缓急，是突发性、还是渐进性?呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样?是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰，咳痰的性状，有否咯血，咯血量及血的性状?有无排尿、饮食异常，及高血压、肾病与代谢疾病史?有无药物、毒物摄食史及头痛、意

5、识障碍、颅脑外伤史等呼吸困难伴随症状与疾病?发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺部疾病?伴发热：感染性疾病?伴胸痛：肺、胸膜疾病?伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病?伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰类型时相特点病因吸气性吸气吸气时间延长上气道梗阻呈三凹征呼气性呼气呼气时间延长下呼吸道阻塞哮鸣音肺泡弹性减弱混合性吸气与呼气 呼吸音异常换气功能障碍病理性呼吸音肺源性呼吸困难临床分类胸骨上窝胸骨上窝锁锁 骨上窝骨上窝肋间隙肋间隙三 凹 征咯血咯血发生的时间、诱因血量颜色伴随症状咯血咯血问诊要点问诊要点?首先明确是咯血还是呕血?注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味?有

6、无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系?有无周身出血倾向与黄疸表现等咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性渍病、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闻、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰呼吸系统疾病常见体征呼吸系统疾病常见体征视诊(INSPECTION)(INSPECTION)?胸壁?胸廓?呼吸运动（呼吸频率、深度、节律）胸壁异常胸

7、壁异常?上腔静脉阻塞?皮下气肿胸廓异常外形胸廓异常外形?扁平胸 flat chest?桶状胸 barrel chest?佝偻病胸rachitic chest 鸡胸 pigeon chest?漏斗胸 funnel chest?一侧或局部凹陷?一侧或局部突出桶状胸桶状胸异常呼吸运动异常呼吸运动?不对称:一侧减弱或增强?频率异常:呼吸过速;呼吸过缓?深度异常:酸中毒大呼吸?节律异常:潮式呼吸;间停呼吸?呼吸类型的改变潮式呼吸潮式呼吸间停呼吸间停呼吸视诊小结视诊小结异常呼吸运动 有关疾病 快慢及深浅异常 多为全身及肺疾患 节律改变 中枢病变为多 对称性改变 一侧减弱/胸廓外形 隆起 凹陷 不变 胸部疾

8、病 胸腔积液、积气 显著胸膜肥厚、肺不张 肺炎 二侧呼吸运动减弱+桶状胸 肺气肿 异常呼吸运动有关疾病快慢及深浅异常多为全身及肺疾患节律改变中枢病变为多一侧呼吸减弱+胸廓外形隆起凹陷不变胸腔积液、积气显著胸膜肥厚、肺不张肺炎双侧呼吸运动减弱+桶状胸肺气肿触诊（触诊（PALPATION）?呼吸运动异常?语颤异常?胸膜摩擦感?皮下握雪感触诊方法触诊方法语音震颤语音震颤?产生条件气道通畅，无分泌物胸膜脏、壁层必须接近?影响因素支气管通畅性肺泡含气量胸壁厚薄语颤与病变的关系语 颤 病 变 增 强 肺实变 胸腔积液上方 肺内大空洞 减弱或消失 肺气肿 阻塞性肺不张 胸腔积液、气胸 明显胸膜肥厚 语颤改变

9、有关病变增 强肺实变胸腔积液上方肺内大空洞减弱或消失肺气肿阻塞性肺不张胸腔积液、气胸明显胸膜肥厚皮下握雪感皮下握雪感?皮下气肿 肋骨骨折 产气荚膜杆菌感染 医源性叩诊（叩诊（PERCUSSION）叩诊方法叩诊方法?间接叩诊法?顺序:自上而下,由外向内由前胸到侧胸,最后背部?板指放置:平贴肋间隙,与肋骨平行(肩胛间区与脊柱平行)?注意:上下左右对比叩诊内容叩诊内容?肺上界（肺尖清音带）?肺下界及其移动度?病理性叩诊音肺界叩诊肺界叩诊?肺上界（肺尖清音带）?46cm，右侧稍窄?肺下界及其移动度?平静呼吸时锁骨中线、腋中线、肩胛线上分别为第6、8、10肋间隙?肺下界移动度68cm病理性叩诊音病理性叩

10、诊音?病理性浊实音?肺部病变：含气减少或不含气?胸膜病变：积液、肿瘤、增厚?胸壁病变：水肿、肿瘤等?病理性鼓音：空洞、气胸?过清音：过清音：肺气肿浊音时常见病变的鉴别浊音时常见病变的鉴别视诊 叩诊 音响 触诊 语颤 呼吸动度 胸廓外形 常见病变 浊音 增强 减弱 正常 肺实变 浊音 减弱 减弱 凹陷 肺不张 浊音 减弱 减弱 隆起 胸腔积液 叩诊触诊视诊常见病变音响语颤呼吸动度胸廓外形浊音增强减弱正常肺实变浊音减弱减弱凹陷肺不张浊音减弱减弱隆起胸腔积液听诊（听诊（AUSCULTATION）?顺序:肺尖开始,自上而下,由前至后,两侧对比?部位:前胸 锁骨上窝；锁骨中线上、中、下部腋前线上、下部；

11、腋中线上、下部（左右两侧共16个听诊部位）背部 腋后线上、下部；肩胛间区上、下部肩胛下区内、外部（左右两侧共16个听诊部位）?注意：根据需要在某一部位可多听几个点；每处至少听12个呼吸周期听诊内容听诊内容?呼吸音(正常、异常)?啰音捻发音?语音传导?胸膜摩擦音正常呼吸音正常呼吸音肺泡呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音三种呼吸音比较三种呼吸音比较肺泡呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音性质呈“夫”音呈“哈”音混合性微风一样强、高较强、较高吸/呼 吸气长而强相反相等部位正常肺组织胸骨上窝肩胛间区第1、2胸椎附近右肺尖背部第6、7颈椎病理性呼吸音病理性呼吸音?病理性肺泡呼吸音?病理性支气管呼吸音?病理

12、性支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱肺泡呼吸音减弱见于：呼吸动力障碍，肺通气量下降肺泡充气受限胸膜疾患肺泡呼吸音增强肺泡呼吸音增强见于：生理性改变（运动）全身性疾病（发热、贫血）健侧代偿呼气音延长呼气音延长见于：慢性阻塞性肺气肿支气管哮喘断续性呼吸音断续性呼吸音见于：局部的肺炎(鉴别：寒冷、紧张)小支气管狭窄肺尖结核呼吸音粗糙呼吸音粗糙见于：支气管炎肺炎早期及消散期病理性支气管呼吸音病理性支气管呼吸音?肺实变?肺内空洞?胸腔积液上方病理性支气管肺泡呼吸音病理性支气管肺泡呼吸音?小范围肺实变?肺实变不全?深部实变病灶啰音啰音?干性啰音(dry rales)?湿性啰音(moist rales)?捻发音

13、(crepitus)干啰音的产生机制?支气管狭窄?管腔内粘稠分泌物产生机制-支气管腔狭窄及粘稠分泌物存在,气流通过时产生摩擦或出现涡流。干啰音的特点与分类干啰音的特点与分类特点?呼气时明显?易变性大分类?鼾音(sonorous)?哨笛音(sibilant)?哮鸣音(wheezes)干啰音的临床意义干啰音的临床意义?两肺满布：支气管哮喘弥漫性细支气管炎急性左心衰（肺淤血）?局限而固定：支气管肺癌早期支气管内膜结核湿啰音的产生机制湿啰音的产生机制气道或肺泡内有稀薄的分泌物气流通过液体湿啰音的特点与分类湿啰音的特点与分类特点?吸气末明显?易变性小?大小可并存分类?粗（大）?中?细（小）湿啰音的临床意

14、义湿啰音的临床意义?两肺广泛存在急性肺水肿、两肺广泛支气管肺炎?两中下肺肺炎、双侧支扩、慢性支气管炎?持久局限一处局限病灶如肺炎、结核、支扩?响亮性湿罗音空洞性病灶干湿性啰音鉴别 干罗音 湿罗音 种类 鼾音、笛音、哮鸣音 粗、中、细 发生机理 支气管狭窄 粘稠分泌物震动 稀释分泌物 空气通过产生水泡 发生时间 呼气时明显 吸气时明显 呼气延长 有 无 易变性 大 小 干啰音湿啰音种类鼾音、笛音、哮鸣音粗、中、细发生机理支气管狭窄粘稠分泌物震动稀薄分泌物空气通过产生水泡发生时间呼气时明显吸气时明显呼气延长有无易变性大小捻发音的产生机制捻发音的产生机制捻发音的特点与临床意义特点特点?极细而均匀一致

15、、音调高的破裂音?吸气末的一刹那?数次呼吸后可消失临床意义临床意义?生理性多见?早期肺结核?肺炎初期胸膜摩擦音胸膜摩擦音发生机理胸膜炎症时，胸膜变粗糙，呼吸时相互摩擦产生的声音。特点?吸气末和呼气开始明显，伴摩擦感?两侧腋下、侧胸壁最明显?动态变化胸膜摩擦音的临床意义胸膜摩擦音的临床意义?胸膜炎（急性纤维素性）?尿毒症?SLE胸膜摩擦音与捻发音鉴别胸膜摩擦音与捻发音鉴别胸膜摩擦音捻发音性质干燥、间断、不规则破裂音、大小一致时间吸气、呼气吸气末部位侧胸、腋下任何部位触诊可及不可及加压听诊增强不变疼痛有无咳嗽影响无可消失语音传导语音传导（听觉语音、语音共振）（听觉语音、语音共振）产生机制：声带震动

16、产生声波，沿气管支气管及肺泡传导胸壁引起共振产生的声音。语音传导语音传导?产生条件气道通畅，无分泌物胸膜脏、壁层必须接近?影响因素支气管通畅性肺泡含气量胸壁厚薄语音传导增强语音传导增强?肺实变?肺内空洞?胸腔积液上方支气管语音：肺实变。胸耳语音：大范围肺实变。羊鸣音：中等量胸腔积液的上方；肺实变伴少量胸水的部位。常见疾病的肺部体征常见疾病的肺部体征 视诊胸廓呼吸运动触诊气管语颤叩诊叩诊音肺下界听诊呼吸音罗音语音传导大叶性肺炎的肺部体征大叶性肺炎的肺部体征胸廓 两侧对称 视 诊 呼吸运动 病侧减弱 气管 正中 触 诊 语颤 病侧增强 叩诊音 浊音或实音 叩 诊 肺下界 正常 呼吸音 支气管呼吸音

17、 罗音 湿罗音 听 诊 语音传导 病侧增强 视诊胸廓两侧对称呼吸运动病侧减弱触诊气管正中语颤病侧增强叩诊叩诊音浊音或实音肺下界正常听诊呼吸音支气管呼吸音罗音湿罗音语音传导病侧增强右右上上肺肺大大叶叶性性肺肺炎炎胸腔积液的肺部体征胸腔积液的肺部体征 积液区减弱，液面上增强 视诊胸廓饱满、肋间增宽呼吸运动病侧减弱或消失触诊气管推向健侧语颤积液区减弱，液面上增强叩诊叩诊音呈实音肺下界病侧升高听诊呼吸音积液区减弱，液面上可闻支气管呼吸音罗音右右侧侧大大量量胸胸水水肺气肿的肺部体征肺气肿的肺部体征视诊胸廓桶状胸呼吸运动两侧减弱触诊气管正中语颤减弱叩诊叩诊音过清音肺下界两侧下降运动减弱听诊呼吸音减弱伴呼气延长罗音语音传导减弱胸膜增厚的肺部体征胸膜增厚的肺部体征视诊胸廓病侧凹陷呼吸运动病侧减弱触诊气管拉向病侧语颤病侧减弱/增强叩诊叩诊音浊音肺下界病侧运动减弱听诊呼吸音病侧减弱罗音语音传导病侧减弱肺不张的肺部体征肺不张的肺部体征视诊胸廓病侧凹陷呼吸运动病侧减弱触诊气管移向病侧语颤病侧消失叩诊叩诊音浊音肺下界病侧升高听诊呼吸音消失罗音语音传导减弱或消失气胸的肺部体征气胸的肺部体征 视诊胸廓病侧饱满呼吸运动病侧减弱或消失触诊气管推向健侧语颤病侧减弱或消失叩诊叩诊音鼓音肺下界听诊呼吸音病侧减弱或消失罗音_语音传导病侧减弱或消失左左侧侧气气胸胸