青年脑卒中的诊治策略课件.ppt

1、青年脑卒中的诊治策略邯郸市中心医院神经内四科刘新平概念概念 青年人脑卒中是指1845岁之间青年人发生的脑血管疾病。随着生活方式、饮食结构和疾病谱的变化，我国青年脑卒中发病率有逐年上升，发病年龄越来越年轻化的趋势，给家庭和社会带来沉重负担。流行病学流行病学青年人卒中发病率，各家报告不一。欧美发达国家的青年脑卒中约占全部脑血管病人的5-8%。青年脑卒中在我国及发展中国家约占全部脑血管病人的10%左右。国内报道青年人脑卒中发病率为13.44%，其中出血性卒中占8.42%。缺血性卒中发病率欧美为23%，国内报道为14%左右。青年脑卒中的特殊性青年脑卒中的特殊性 病因复杂繁多，潜在病因一百多种，可粗略分

2、为两大类。第一大类第一大类：常见于老年人群，传统的危险因素在青年人群中普遍提前。如动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、心脏病、烟酒、肥胖、活动减少等，约占青年人脑卒中病因的20%左右，列第一位。早发性动脉粥样硬化（prematureatherosclerosis）,是颅内动脉狭窄的主要原因，危险因素以高血压最常见。第二大类第二大类：少见的，主要发生于年轻人群的病因，可再分为以下几类：一、脑血管畸形一、脑血管畸形/先天发育异常先天发育异常 二、感染二、感染 三、自身变态反应三、自身变态反应 四、少见的心源性栓子四、少见的心源性栓子 五、凝血机能亢进五、凝血机能亢进/出现异常成分出现异常成分 六、遗传基

3、因突变六、遗传基因突变 七、血管损伤七、血管损伤 八、其他八、其他脑血管畸形脑血管畸形/先天发育异常先天发育异常 MoyaMoya病、脑血管动静脉畸形/瘘、夹层动脉瘤、颅内动脉瘤；先天发育异常：血管壁纤维肌肉发育异常、颈动脉扭结、盘绕、发育不良和蜿蜒扩张等；新生物性血管内皮病等。感染 钩端螺旋体性血管闭塞性脑梗死；肉芽肿性动脉炎：结核，梅毒；感染性动脉炎：单纯疱疹病毒，巨细胞病毒，支原体肺炎，疟疾，立克次体病，布鲁杆菌热，霉菌病，AIDS等；寄生虫感染：脑囊虫，肺吸虫等。自身变态反应自身变态反应 多发性大动脉炎，又称无脉症、大动脉炎综合征、主动脉弓综合征；系统性动脉炎：Wegener综合征，风

4、湿性动脉炎，结节性多动脉炎（PAN），ChurgStrauss综合征（又称变应性血管炎和肉芽肿病）；巨细胞性颞动脉炎（GCA），硬皮病，白塞氏病（Behcet病），系统性红斑狼疮等。溃疡性结肠炎；胶原病等。心源性栓子心源性栓子 少见的瓣膜病变：二尖瓣脱垂，瓣环钙化；感染性心内膜炎，恶液质，无菌性心内膜炎；风湿性心脏病，心房纤颤；病窦综合征；心房粘液瘤，心脏横纹肌瘤，心脏毛细血管纤维弹性组织瘤；扩张型心肌病；心脏手术或导管术后；肺源性和奇异性栓塞：肺动静脉畸形，包括房室间隔缺损伴返流，卵圆孔未闭（PFO），肺静脉血栓形成，肺和纵隔肿瘤等都是奇异性脑栓塞症的重要原因。PFO发生脑梗塞的机制是，静脉

5、凝块通过开放的卵圆孔进入动脉循环，可能形成脑梗塞。PFO是青年人隐性脑梗塞（cryptogeniccerebralinfaction）的原因之一。Isayev报告了“经济舱中风综合征”（economyclassstrokesyndrome）一组患PFO的人，在长时间乘坐经济舱期间，易形成静脉血栓和肺血栓，由于这种奇异栓子存在，PFO患者在乘坐经济舱容易罹患中风。凝血机能亢进凝血机能亢进/出现异常成分出现异常成分高凝状态占所有卒中病例的1%2%，在50岁以下占2%7%。家族性蛋白C、S缺乏症；高纤维蛋白原血症，抗凝血酶缺乏，血小板增多症，血小板高聚集，DIC，镰状细胞贫血，地中海贫血，PNH（红

6、细胞破裂后释放出促凝物质和补体），前激肽释放酶缺乏，酒精中毒；血液中出现异常成分：抗磷脂抗体，浆细胞病或骨髓增殖综合征时分泌的免疫球蛋白等。如在青年人患有红细胞增多症、骨髓及外骨髓增殖、蛋白异常血症（骨髓瘤、Waldenstrom病、冷球蛋白血症），可并发脑梗塞。因此各种原因的高粘血症（hyperviscosity）均是青年人脑梗塞的病因。遗传基因突变遗传基因突变 MELAS：线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒和中风发作；系以脑病、高乳酸血症、卒中样发作为主要症状。为线粒体DNA点突变致使tRNA发生突变的疾病。一般为母系遗传，多散在发病，以学龄前期最多见，故亦为小儿慢性特发性疾病，主要临床表现为运动不

7、耐受、发作性头痛和呕吐、局灶性或全身性癫痫、认知障碍、脑卒中样发作、血乳酸水平升高及身材矮小等，诊断此种疾病需要结合临床、影像和病理所见。CADASIL：伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病；Fabry病：又称弥漫性体表血管角质瘤病，家族性磷脂贮积病而影响血管；Marfan综合征：蜘蛛指，眼病，心血管病如房室动脉瘤。家族性Sneddon综合征是以缺血性卒中和网状青斑为特征的非炎性进行性血管病，主要以脑和皮肤的中等动脉病变为基础，常与原发性抗磷脂综合征相伴发，推测两者有共同病变，即自身免疫性凝血性血管病，具体机制尚不十分明确，两者有时为家族性或遗传性，在青年时发病，并与Binsw

8、anger病具有共同广泛的白质病变和皮质下多发性腔隙。脑淀粉样血管病（CAA）因-淀粉样蛋白和变异胱蛋白C在脑血管局部沉积，引起血管壁坏死，微动脉瘤形成，纤维素坏死，最后导致出血，也可导致局部脑血管炎，发生缺血。常呈家族性，发病年龄多在40岁以下，主要表现为皮质下出血和梗死。血管损伤血管损伤 颅脑外伤，手术，插入导管，穿刺等。外伤造成的动脉夹层，是常见的非动脉粥样硬化性动脉病；外伤可导致体液大量丢失，若不能得到及时有效地补充，可在脑组织形成原位血栓，发生脑栓塞，部分病例具有脑外多处血栓的证据。其它其它 环枢椎半脱位，骨硬化病 静脉血栓脱落，脂肪栓子，纤维软骨栓子，气拴，异物栓子，瘤栓，囊状动脉

9、瘤远端栓子，羊水栓子。偏头痛型脑卒中 青年人患血管性头痛时常易合并脑梗塞，其原因可能是由于血管痉挛或伴有血小板的高凝状态。血管性头痛中有一种特殊类型是性交性头痛（sexualheadaches），在性欲高潮（orgam）突然爆发剧烈头痛，Lvaro等报告了一例青年男性严重使用大麻的吸毒者（heavycannabissmoker），在性交性头痛发作时合并了大脑后动脉梗塞。口服避孕药 避孕药物易造成脑梗塞的主要机理是：避孕药能使血液凝固性增加和血流缓慢。避孕药中的雌激素可使凝血因子、凝血酶原、血小板数、血小板凝聚性增加，纤维蛋白原也增加，抗凝血素减少，红细胞可变性降低，全血粘度增加，血流缓慢，这些

10、改变可促发血栓和栓塞。经脑血管造影证实，口服避孕药期间，血管壁动脉内膜增生。生物侵袭损害：在青年人脑卒中的其它原因中还应提到生物侵袭损害。应强调毒蛇咬伤毒液螯入。一般来说，毒蛇咬伤的神经系统并发症多见的是由于人本身凝血因子耗竭，出现自发性的蛛网膜下腔出血。少见的情况出现脑梗塞。一例21岁的青年男性，毒蛇咬伤后2小时发生运动性失语伴右侧偏瘫，CT扫描左侧额叶梗塞。毒蛇咬伤后的脑梗塞，原因可能是复合的，与咬伤后的低血压、血管内膜损伤、高凝固性和血管壁损伤等多种因素有关。吸烟和酗酒 药物滥用 这些药物包括，可卡因、海洛因、苯异丙胺、大麻等。新的危险因素层出不穷新的危险因素层出不穷 近年来与青年脑卒中

11、发生关系密切的遗传、代谢、生活方式、心理社会等新的危险因素不断被发现，简述如下：代谢相关性危险因素代谢相关性危险因素 脂蛋白脂蛋白a脂蛋白脂蛋白a 与高血压、糖尿病、高血脂无关的脑卒中一个独立危险因素。许多青年脑梗塞患者仅有脂蛋白脂蛋白Lp(a)水平升高而无其它危险因素，而且脂蛋白脂蛋白Lp(a)水平比老年患者明显增高。同型半胱氨酸（同型半胱氨酸（Hcy）同型半胱氨酸（同型半胱氨酸（Hcy）是蛋氨酸循环的重是蛋氨酸循环的重要环节及蛋氨酸代谢的中间产物，血浆要环节及蛋氨酸代谢的中间产物，血浆Hcy水平受遗传与环境因素的共同影响，研究水平受遗传与环境因素的共同影响，研究表明血浆叶酸及维生素表明血浆

12、叶酸及维生素B12浓度与血浆浓度与血浆Hcy 水平呈负相关，增加这些维生素的摄入可水平呈负相关，增加这些维生素的摄入可降低血浆降低血浆Hcy 水平。水平。众多资料表明高同型半胱氨酸血症是脑血众多资料表明高同型半胱氨酸血症是脑血管病的一个独立危险因素。管病的一个独立危险因素。高同型半胱氨酸血症与心、脑血管疾病、高同型半胱氨酸血症与心、脑血管疾病、大动脉栓塞、静脉血栓形成关系密切。大动脉栓塞、静脉血栓形成关系密切。血中同型半胱氨酸水平每上升血中同型半胱氨酸水平每上升5mol/L，脑，脑卒中的相对危险度增加卒中的相对危险度增加1.5倍。倍。遗传易感性标志遗传易感性标志 ApoE ApoE与心脑血管疾

13、病、淀粉样血管病、Alzheimer病密切相关。其基因多态性可能是动脉粥样硬化发展早期个体差异的主要原因。ApoE的三种等位基因频率约为：20.04，30.83，40.13。PCRRFLP技术分析：4可能是青年人ACI的一种遗传易感标志。4有致动脉粥样硬化作用。血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶(ACE)基因多态基因多态性性 ACE基因多态性基因多态性与缺血性心、脑血管疾病关系密切。基因型有插入型(Insert，I)和缺失型(Deletion，D)两种。纯合的缺失型DD基因型与缺血性心、脑血管疾病关系最为密切。国内报道脑梗死患者中DD基因频率为0.430.45，国外报道约为0.170.21。同型

14、半胱胺酸代谢酶同型半胱胺酸代谢酶 亚甲基四氢叶酸还原酶亚甲基四氢叶酸还原酶、胱硫醚酶合成酶胱硫醚酶合成酶、蛋氨酸合成酶。蛋氨酸合成酶。三种酶活性及其基因多态性与青年脑卒中发生关系很大。社会经济因素社会经济因素 低文化水平、低经济收入、早期营养不良、出生体重过低或过高。以上均增加了青年人脑卒中的危险，可能与不良饮食结构、不健康生活方式、节约基因的过度活化、糖代谢异常、胰岛素抵抗等有关。其它其它颈部血管杂音颈部血管杂音 意味着局部动脉粥样硬化形成，发生脑卒中的危险性明显增加。在西方人群中更明显。抗氧化维生素缺乏抗氧化维生素缺乏 维生素C、维生素E和胡萝卜素缺乏与血压升高和动脉粥样硬化有关，也可导致

15、青年人脑卒中。临床表现多样临床表现多样 缺血性病变比出血性病变多见，但不如老年人比例悬殊。缺血性改变以大血管分布区多见。出血性病变以蛛网膜下腔出血多见。脑出血时，部位广泛，不象老年人主要局限于基底节区，丘脑部位。动脉粥样硬化动脉粥样硬化 约占青年人脑梗塞的20%左右，故仍是青年人脑梗塞最主要的病因。脑静脉血栓形成 脑静脉血栓形成（CVT）是发生在颅内静脉系统包括静脉窦，大脑深、浅静脉的一种血栓栓塞性疾病。病因分为炎性血栓形成和非炎性血栓形成。炎性血栓形成见于额窦、中耳炎、乳突、面部感染（危险三角区）。非炎性血栓形成见于围产期、脱水、营养不良、低血压、血液病、口服避孕药等。临床表现头痛呕吐颅高压

16、症状，有局灶神经功能定位体征，癫痫等，高度怀疑CVT者，应及早进行MRI、MRV或DSA检查，早诊断，早规范化治疗。目前研究抗凝药安全有效，是CVT的一线治疗方法。代谢综合征（代谢综合征（X综合征或胰岛素抵抗综合征或胰岛素抵抗综合征）综合征）概念：糖尿病、糖耐量减低（IGT）或胰岛素抵抗伴随以下两项异常：动脉血压升高、血浆甘油三酯升高、腹型肥胖和微量白蛋白尿。多见于中老年人群，35岁以上随年龄增加而明显增多，是近年来青年人脑卒中增多、发病年轻化的主要原因，居青年脑卒中病因首位。病理改变及临床特点基本同老年人群。心源性脑栓塞心源性脑栓塞 过去，风心病脑栓塞是最常见的原因。但近年来二尖瓣脱垂和卵圆

17、孔未闭、心律失常则为主要原因，其次为心肌病变和心房粘液瘤。患者女性多于男性，起病急，多为大脑中动脉供血区受损，预后较好。Moyamoya病病/烟雾病烟雾病/颅底异常血管颅底异常血管网病网病 概念：动脉造影示脑基底部的异常血管网酷似吸烟者吐出的烟团而得名。临床表现变异大：20岁以下患者以发作性肢体无力或偏瘫等缺血症状多见；20岁以上则多表现为蛛网膜下腔出血。确诊依靠脑血管造影。DSA和MR联合应用可更好显示血管病变和脑内小梗塞灶。抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征(APS)在人体循环血清中存在一组能与负性或中性磷脂结合的免疫球蛋白。其中，与临床关系最密切的主要有抗心磷脂抗体(anticardiol

18、ipidantibody，aCL)、狼疮抗凝物(lupusanticoagulant，LA)，其次还有抗磷脂酰肌醇抗体、抗磷脂酰丝氨酸抗体、抗磷脂酰胆碱抗体、抗磷脂酰甘油抗体、抗磷脂酰脂酸抗体。近年来研究发现这组自身抗体与血栓形成、血小板减少、反复流产有关。1983年由Harris和Hughes定为抗磷脂抗体综合征(APS)，此后确认这是一种独立的疾病。aCL与脑梗塞、TIA关系密切。在临床上无任何自身免疫性疾病的脑梗塞患者aCL阳性率明显高于正常人；且aCL阳性的脑梗塞患者易复发、易导致血管性痴呆。因此，对青年人脑梗塞患者应常规检查aCL。蛋白蛋白C和蛋白和蛋白S缺乏症缺乏症 蛋白C系统是人

19、体内重要的天然抗凝系统，由蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、活化蛋白C抑制物（APC-I）、调节蛋白（TM）组成。其中，蛋白C（PC）是中心环节。蛋白C缺乏症有先天性和获得性两种，获得性有三种原因：肝脏合成减少：见于严重肝脏疾病；消耗过多：DIC、大手术后、血栓形成；APC形成障碍：重度感染、血管内皮损伤、ARDS、TM合成减少导致PC活化障碍。多发性大动脉炎多发性大动脉炎 概念：多发性大动脉炎，又称无脉症、大动脉炎多发性大动脉炎，又称无脉症、大动脉炎综合征、主动脉弓综合征综合征、主动脉弓综合征 为为自身免疫反应所致的主动脉及其主干分支的慢性进行性炎症，主要侵犯主动脉弓、头臂动脉、颈总动脉、锁骨

20、下动脉、肾动脉、肠系膜动脉等。东方人和女性常见，国人发病率高。受累动脉呈节段性内膜增厚，胶原纤维增生，动脉壁有慢性炎症伴淋巴细胞浸润，最终导致管腔狭窄、闭塞、血栓形成。临床上缺血性脑血管病可表现为TIA、脑梗塞、腔隙梗塞、分水岭梗塞。颈动脉及基底动脉皆可受累，甚至累及脊髓，造成截瘫。病程早期和急性期应用大剂量肾上腺皮质激素可抑制炎症过程，缓解病情。CADASIL（伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病）CADASIL诊断标准：诊断标准：1有明确家族史，没有动脉硬化的危险因素；2中年发病，平均发病年龄45岁，主要表现为进行性加重的皮层下梗塞症状、智能减退、痴呆、情绪紊乱和偏头痛等；

21、3CT及MRI显示：广泛多发性脑白质病变和梗死灶；4皮肤和脑组织活检没有动脉硬化和淀粉样变性，超微结构可找到嗜锇颗粒；5基因检查示：19号染色体NOTCH3基因第4外显子错义突变。其他其他 纤维肌肉发育异常 口服避孕药 夹层动脉瘤 偏头痛 MELAS青年人脑卒中的诊断思路青年人脑卒中的诊断思路首先找常见病因：首先找常见病因：一、有无代谢综合征的危险因素？一、有无代谢综合征的危险因素？空腹血糖、糖耐量实验及同步胰岛素释放 血脂全套 血压 血流变（纤维蛋白原，粘稠度）凝血机制 血、尿2微球蛋白 尿白蛋白排泄率 肥胖、腰臀围比 阳性家族史等 不良饮食习惯二、其次要开阔思路、大胆思维，找非常见的原因：

22、二、其次要开阔思路、大胆思维，找非常见的原因：1、罕见的心源性栓子？、罕见的心源性栓子？查体：心尖部收缩中期喀喇音 超声心动检查 经食道超声心动检查 TCD 卵圆孔未闭与缺血性脑卒中。卵圆孔未闭与缺血性脑卒中。TCD能够在能够在脑循环中探测到来自脑循环中探测到来自PFO的造影剂微泡。一般认的造影剂微泡。一般认为在为在TCD的检测中，栓子出现越多，则的检测中，栓子出现越多，则PFO越大。越大。2、血液成分异常、血液成分异常 血液粘稠度增高：真性红细胞增多症？白血病？血小板增多症？血浆纤维蛋白原增多症？镰状红细胞贫血？低中海贫血（因血红蛋白异常，细胞僵硬，变形能力差，可阻塞微循环引起梗塞）？凝血因

23、子、血小板活性、抗栓障碍：蛋白C、S缺乏症？凝血机制异常？血小板高凝状态（血小板球蛋白释放增多）？自身抗体、结缔组织全套：自身免疫性大动脉炎？抗磷脂抗体aCLs（）ACLS?脂类代谢障碍：Lp(a)，apoE基因43、脑血管畸形、脑血管畸形 MRA、DSA检查Moyamoya病、AVM、动脉瘤？4、来自疫区，凝溶试验查钩端螺旋体抗体、来自疫区，凝溶试验查钩端螺旋体抗体钩端螺旋体性血管闭塞性脑梗死钩端螺旋体性血管闭塞性脑梗死？5、既往史、既往史 口服避孕药 偏头痛6、家族史及基因检查、家族史及基因检查 MELAS、CADASIL?APC-R治疗效果及预后较好治疗效果及预后较好 急性期死亡率约1%7%，低于老年患者；治疗原则与老年患者基本相同；重点是全面检查、寻找病因、针对病因进行特异性治疗；恢复期要积极控制危险因素，防止复发；步长脑心通具有多靶点作用；步长脑心通具有多靶点作用；步长脑心通创新性脑心同治理论，具有脑心同治作用，对心源性卒中，可达到一箭双雕作用；抗动脉粥样硬化,保护血管内皮,稳定动脉粥样硬化斑块;有效治疗脑中风，防止中风再发生；治疗冠心病心绞痛，防止心血管事件发生;改善临床症状,明显提高患者生活质量；用于心脑血管疾病的一、二级预防；疗效确切，无胃肠道反应，临床使用安全可靠，可以长期服用！