复杂冠状动脉病变血运重建术式策略思考课件.ppt
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1、复杂冠状动脉病变血运重复杂冠状动脉病变血运重建术式策略思考建术式策略思考复杂冠状动脉病变复杂冠状动脉病变n左主干病变左主干病变n慢性完全闭塞病变(慢性完全闭塞病变(CTOCTO)n分叉病变分叉病变n开口病变、开口病变、n长节段弥漫性和扭曲病变长节段弥漫性和扭曲病变n糖尿病合并多支病变糖尿病合并多支病变血管重建术式的选择血管重建术式的选择n存在许多影响因素,通常多血管病变范围和复存在许多影响因素,通常多血管病变范围和复杂程度越大,杂程度越大,CABGCABG预后会比预后会比PCIPCI预后更好些。预后更好些。n随着支架技术不断发展,第二代药物洗脱支架随着支架技术不断发展,第二代药物洗脱支架 (依
2、维莫司或佐他莫司洗脱支架)应用,(依维莫司或佐他莫司洗脱支架)应用,PCIPCI与与CABGCABG间预后差异或将缩小。间预后差异或将缩小。n生物可降解支架可能成为介入心脏病学领域又生物可降解支架可能成为介入心脏病学领域又一革命。一革命。血运重建术的目的血运重建术的目的挽救濒死心肌,缩小梗死缺血范围挽救濒死心肌,缩小梗死缺血范围阻抑心室重构,保护心功能阻抑心室重构,保护心功能改善预后改善预后,降低死亡率,延长生存期降低死亡率,延长生存期血血运运重重建建术术冠状血管再通或重建是基础,冠状血管再通或重建是基础,但但心肌心肌能否真正得到有效持续能否真正得到有效持续再灌注再灌注是目的!是目的!CABG
3、CABG处理复杂冠脉病变的优缺点处理复杂冠脉病变的优缺点优点:优点:n完全血运重建完全血运重建n对桥血管吻合口近段血管病变的预防性治疗对桥血管吻合口近段血管病变的预防性治疗n再次血运重建率低再次血运重建率低缺点:缺点:n需开胸手术,手术创伤大需开胸手术,手术创伤大n术前准备相对复杂,术后恢复期较长术前准备相对复杂,术后恢复期较长n较高卒中风险较高卒中风险n开胸手术共有并发症(出血、纵隔感染等开胸手术共有并发症(出血、纵隔感染等 )辩证看辩证看PCIPCI“得得”与与“失失”n随着前向血流开通,再灌注压提高,再灌注血流量增随着前向血流开通,再灌注压提高,再灌注血流量增加,心肌灌注及心肌缺血得到改
4、善加,心肌灌注及心肌缺血得到改善 “得得”n导管、球囊、支架机械性操作,碎裂斑块流向远端微导管、球囊、支架机械性操作,碎裂斑块流向远端微血管,侧支循环和逆向微灌注可能损伤,慢血流血管,侧支循环和逆向微灌注可能损伤,慢血流 “失失”n如果无复流,只如果无复流,只“失失”不不“得得”n净获益不单纯取决血管是否开通,而是取决于净获益不单纯取决血管是否开通,而是取决于PCIPCI术后术后心肌能否真正得到有效持续再灌注。心肌能否真正得到有效持续再灌注。n 不能只看手术创口大小,要看对病变血管、缺血心肌不能只看手术创口大小,要看对病变血管、缺血心肌 及心肌灌注影响,因及心肌灌注影响,因PCIPCI要挤压斑
5、块血栓,必然造成前要挤压斑块血栓,必然造成前 向血流微血管灌注受损,故向血流微血管灌注受损,故PCIPCI某种程度上是以冠脉前某种程度上是以冠脉前 向微循环灌注损伤为代价的创伤治疗。向微循环灌注损伤为代价的创伤治疗。n CABG CABG血管以外损伤大,血管以内损伤小,就机体整体血管以外损伤大,血管以内损伤小,就机体整体 而言,而言,CABGCABG是大创。是大创。n PCI PCI血管以外损伤小,就机体整体而言,血管以外损伤小,就机体整体而言,PCIPCI是微创,是微创,但其血管以内损伤大,故在某种意义上对干预血管是但其血管以内损伤大,故在某种意义上对干预血管是 大创、甚至重创。大创、甚至重
6、创。辩证看辩证看CABGCABG和和PCIPCI损伤的大小损伤的大小无复流无复流(no reflowno reflow,NRNR):指心外膜冠脉闭塞已减轻或):指心外膜冠脉闭塞已减轻或 消除,缺血心肌得不到有效灌注,微循环功能仍不能消除,缺血心肌得不到有效灌注,微循环功能仍不能 完全恢复的一种现象。完全恢复的一种现象。n微血管内皮损伤,细胞肿胀微血管内皮损伤,细胞肿胀n心肌间质水肿压迫微血管心肌间质水肿压迫微血管 n血小板聚集与血小板聚集与/或白细胞嵌塞造成微血管栓塞或白细胞嵌塞造成微血管栓塞n血栓或斑块碎片诱发微血管痉挛血栓或斑块碎片诱发微血管痉挛n再灌注损伤再灌注损伤无复流现象无复流现象评
7、价心肌灌注水平的方法评价心肌灌注水平的方法n冠脉造影影像学指标(冠脉造影影像学指标(TIMITIMI、CTFCCTFC、TMPGTMPG、MBGMBG)n心肌声学造影(心肌声学造影(MCEMCE)n单光子发射计算机成像(单光子发射计算机成像(SPECTSPECT)n正电子发射计算机成像(正电子发射计算机成像(PETPET)n心脏核磁(心脏核磁(CMRCMR)n血流储备分数(血流储备分数(FFRFFR)n冠脉血流储备(冠脉血流储备(CFRCFR)n微循环阻力指数(微循环阻力指数(IMRIMR)nSYNTAXSYNTAX研究及研究及SYNTAXSYNTAX评分评分n欧美欧美1717国多中心、随机、
8、前瞻性研究,纳入国多中心、随机、前瞻性研究,纳入43374337例三支例三支或左主干病变者。或左主干病变者。nSYNTAXSYNTAX评分:将冠脉分为评分:将冠脉分为1616个段,结合冠造结果,根据个段,结合冠造结果,根据左右冠脉优势,冠脉病变分布及狭窄程度,通过计算机左右冠脉优势,冠脉病变分布及狭窄程度,通过计算机软件打分,分值越高代表病变越复杂,预后不良。软件打分,分值越高代表病变越复杂,预后不良。n20092009年发表一年结果:年发表一年结果:PCIPCI组组MACCEMACCE发生率明显高于发生率明显高于CABGCABG组,主要原因是血运重建率高(组,主要原因是血运重建率高(13.5
9、%vs.5.9%13.5%vs.5.9%);而);而死亡率和心梗率无差异,死亡率和心梗率无差异,CABGCABG组卒中发生率高(组卒中发生率高(2.2%2.2%vs.0.6%vs.0.6%)。)。nSYNTAXSYNTAX分值越高,上述差异越明显。分值越高,上述差异越明显。NEnglJMed,2009;360:961-966SYNTAXSYNTAX四年研究结果四年研究结果nPCIPCI组组MACCEMACCE发生率仍显著高于发生率仍显著高于CABGCABG组(组(42.2%vs.42.2%vs.19.9%19.9%)nSYNTAXSYNTAX低积分亚组(低积分亚组(22 分)差异不明显;而高积
10、分)差异不明显;而高积分亚组(亚组(33分分)差异较大。)差异较大。nSYNTAXSYNTAX评分可作为复杂冠脉病变风险分层和预后评价评分可作为复杂冠脉病变风险分层和预后评价工具。工具。n因因PCIPCI更经济、方便、成功率高,可作为病变程度较轻更经济、方便、成功率高,可作为病变程度较轻的复杂冠脉病变血运重建首选。的复杂冠脉病变血运重建首选。IndianHeartJournal2012;64:114-SYNTAXSYNTAX评分的局限性评分的局限性n主要基于冠脉造影解剖学特点,与血流储备分数主要基于冠脉造影解剖学特点,与血流储备分数 (FFRFFR)结果有时不一致;)结果有时不一致;n没有考虑
11、再狭窄、某些侧支病变没有列入计算;没有考虑再狭窄、某些侧支病变没有列入计算;n没有考虑没有考虑LVEFLVEF、肾功能、糖尿病等全身情况。、肾功能、糖尿病等全身情况。n将将SYNTAXSYNTAX评分与其他分层指标相结合研究,例如与评分与其他分层指标相结合研究,例如与EuroSCOREEuroSCORE结合形成总体风险分层系统(结合形成总体风险分层系统(GRCGRC),结),结果表明能更好评价预后及预测果表明能更好评价预后及预测MACCEMACCE和死亡率和死亡率 *。*AmHeartJ2010;159:103-1092014ESC/EACTS2014ESC/EACTS心肌血运重建指南心肌血运
12、重建指南n应根据风险获益比、围术期死亡、心梗、生活质量、再次血应根据风险获益比、围术期死亡、心梗、生活质量、再次血运重建等多方面决策。运重建等多方面决策。n由由ESCESC及及EACTSEACTS非介入和介入心血管医生及心外科医生组成心非介入和介入心血管医生及心外科医生组成心脏协作团队多学科决策,可最大程度减少专业性偏移,防止脏协作团队多学科决策,可最大程度减少专业性偏移,防止自我推荐而影响最佳治疗及时机。自我推荐而影响最佳治疗及时机。n心脏团队应把患者始终放在中心位置,考虑冠脉解剖、年龄心脏团队应把患者始终放在中心位置,考虑冠脉解剖、年龄、合并疾病、依从性、术者经验及医院条件等。、合并疾病、
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