合理应用阿司匹林预防脑卒中姚晓喜课件.ppt

1、卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院合理应用阿司匹林合理应用阿司匹林 预防脑卒中预防脑卒中郴州市第一人民医院郴州市第一人民医院神经内科神经内科 姚晓喜姚晓喜卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院主要内容主要内容 脑卒中重在预防脑卒中重在预防 抗小板药物在缺血性卒防治中的作用抗小板药物在缺血性卒防治中的作用 为什么选阿司匹林？为什么选阿司匹林？何时需用阿司匹林？何时需用阿司匹林？应用阿司匹林要注意什么？应用阿司匹林要注意什么？卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院因卒中去世的前任以色列总理因卒中去世的前任以色列总理-沙龙沙龙卫生

2、部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院因卒中而去世的伟大革命导师列宁因卒中而去世的伟大革命导师列宁卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院列宁共发生列宁共发生4 4次卒中次卒中 1922年，列宁第一次发生卒中，他的右侧肢体偏瘫；同年12月，列宁再一次发生卒中，这次卒中终止了他社会工作；次年三月，卒中又一次袭击了他，这次卒中夺走了他左侧肢体的活动能力和语言能力；1924年1月21日，列宁经历了他人生的最后一次卒中，这次卒中的并发症将这位伟大革命导师的生命引向终点。卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院是指颅内是指颅内突发突发血管阻塞或破

3、裂血管阻塞或破裂引起的脑血流循环障碍和脑组织功能引起的脑血流循环障碍和脑组织功能或结构损害的疾病或结构损害的疾病 可以分为可以分为:缺血性脑卒中（脑梗死）、缺血性脑卒中（脑梗死）、出血性脑卒中两大类。出血性脑卒中两大类。缺血性脑卒中占缺血性脑卒中占70%-80%70%-80%。脑卒中脑卒中卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院脑卒中脑卒中（StrokeStroke）危、重、急）危、重、急 第一杀手，病中之第一杀手，病中之“最最”。起病起病最最快快 （秒、分、时）脑中地震（秒、分、时）脑中地震 发病率发病率最最高（高（120120180/10180/10万万/年）年）150

4、150万万/年年 病死率病死率最最高（高（6060120/10120/10万万/年）年）130130万万/年年 致残率致残率最最高（高（75%75%重残重残4040）患病率患病率最最高（高（600600万万/现存）现存）康复康复最最慢慢 （月、年、终生）（月、年、终生）危害创伤危害创伤最最大（个人受罪、儿女受累、医保超费）大（个人受罪、儿女受累、医保超费）脑卒中脑卒中卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院流行病学 目前脑卒中已上升为中国第一位死亡原因的疾病；每年新发卒中病例约200万例，平均每12秒就有一人发生卒中，每年复发病例高达约1,400,000例；每12秒有一个中

5、国人发生卒中;每21秒有一个中国人死于卒中；卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院高发病率高致残率高复发率、高致死率脑卒中92007年年脑卒中目前发病率为219/十万/年以每年8.7%的速度增加亚太亚太NO12020年年脑卒中脑卒中280280万万脑卒中达脑卒中达370370万万8.7%/年2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA调查结果 在肢体残疾原因中脑卒中超过20%。卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院世界卒中日“世界卒中日”是由世界卒中组织（World Stroke Organization）呼吁设立的，是为了呼吁在全球范围内加强

6、公众对脑卒中的认呼吁在全球范围内加强公众对脑卒中的认识。识。世界卒中组织将每年的10月29日定为“世界卒中日”，每年设定一个主题，全世界各国都围绕这个主题开展各种相关活动。2012年10月29日是“世界卒中日”主题是“关注脑卒中，立即行动”，口号是“认识脑卒中，倡导关爱；高位筛查，合理干预”。卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院尽一切努力，降低AT事件的发生卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院二级预防二级预防一级预防一级预防健康促进健康促进 目标人群目标人群:整体人群整体人群目标人群:有风险因素有风险因素但没有发生卒中的人群但没有发生卒中的人群目

7、标人群:卒中病人卒中病人 卒中的预防卒中的预防卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院主要内容主要内容 脑卒中重在预防脑卒中重在预防 抗小板药物在缺血性卒防治中的作用抗小板药物在缺血性卒防治中的作用 为什么选阿司匹林？为什么选阿司匹林？何时需用阿司匹林？何时需用阿司匹林？应用阿司匹林要注意什么？应用阿司匹林要注意什么？卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院25%30%20%20%75%其他血栓其他血栓 5%动脉粥样硬化动脉粥样硬化 TIATIA和缺血性卒中的主要原因和缺血性卒中的主要原因静脉血栓静脉血栓动脉血栓动脉血栓卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生

8、部脑卒中筛查与防治基地医院血小板血小板内皮细胞内皮细胞内皮下腔内皮下腔血小板粘附到内血小板粘附到内皮下腔皮下腔血小板血栓血小板血栓血小板活化是动脉血栓形成的关键血小板活化是动脉血栓形成的关键123卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院血栓形成与血小板活化密切相关血栓形成与血小板活化密切相关抗血小板治疗是卒中二级预防的基本措施抗血小板治疗是卒中二级预防的基本措施 抗血小板治疗是二级预防的基本策略抗血小板治疗是二级预防的基本策略卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院缺血性卒中缺血性卒中TIATIA二级预防的三大基石二级预防的三大基石卫生部脑卒中筛查与防治

9、基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院主要内容主要内容 脑卒中重在预防脑卒中重在预防 抗小板药物在缺血性卒防治中的作用抗小板药物在缺血性卒防治中的作用 为什么选阿司匹林？为什么选阿司匹林？何时需用阿司匹林？何时需用阿司匹林？应用阿司匹林要注意什么？应用阿司匹林要注意什么？卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院目前抗血小板药物目前抗血小板药物 COX1COX1抑制剂：抑制剂：阿司匹林 ADPADP抑制剂：抑制剂：氯吡格雷 抵克力得 磷酸二酶抑制剂磷酸二酶抑制剂 双嘧达莫 西洛他唑 GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa抑制剂抑制剂 阿昔单抗 依替巴肽 替罗非班 三氟柳

10、三氟柳 具有ASA和双嘧达莫两种药物的特性，国内尚未广泛用于临床。复合制剂复合制剂 Aggrenox(由200mg双嘧达莫和25mg ASA组成的缓释片)。卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院 临床中如何选择不同的抗血小板药物？卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院阿司匹林阿司匹林 18世纪作为消炎镇痛药问世 1954年发现其延长出血时间作用 1971年获知其有抑制PG合成作用 1977年Stroke杂志发表了第一个证实阿司匹林预防脑梗死的随机、双盲、安慰剂对照研究 19881988年年FDA批准用于脑卒中的防治 1997年 CAST和IST确认了

11、阿司匹林治疗AIS的有效性和安全性。抗血小板药物治疗的基石Am J Gastroenterol.2008;103:2890-2907.卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院阿司匹林有效预防心脑血管事件复发阿司匹林有效预防心脑血管事件复发 缺血性卒中风险下降缺血性卒中风险下降心血管事件风险下降心血管事件风险下降出血性卒中没有明显增加出血性卒中没有明显增加 严重血管性事件风险下降严重血管性事件风险下降Lancet.2009;373:1849-60 16个二级预防试验；17000例心脑血管疾病高危患者；阿司匹林 vs.安慰剂2009ATT荟萃分析结论荟萃分析结论ATT:国际抗栓

12、临床试验协作组卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院Based on drug costs at http:/,accessed 10 February 2006.常用抗血小板药物每日费用常用抗血小板药物每日费用 阿司匹林最低阿司匹林最低 每日费用(美元)肠溶阿司匹林肠溶阿司匹林 潘生丁潘生丁 抵克力得抵克力得 阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷 缓释潘生丁缓释潘生丁1.442.843.673.890.050.050 01 12 23 34 4卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院预防预防1例心血管事件费用例心血管事件费用 阿司匹林最低阿司匹林最低1

13、0年心血管事件风险为10的人群,每预防1例事件阿司匹林费用最低604020阿司匹林阿司匹林 基本基本降压治疗降压治疗 强化强化降压治疗降压治疗 他汀他汀 氯吡格雷氯吡格雷 预防一例心血管事件费用预防一例心血管事件费用（1000英镑）3.512.618.360.161.4BMJ.2003;327:1264-1268卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院阿司匹林起效迅速阿司匹林起效迅速Neurosurgery:Vol 46(6),June 2000,pp 1344Proc Natl Acad Sci USA.1975;72:3073-3076.阿司匹林阿司匹林1 1小时小时即

14、即 明显抑制血小板。明显抑制血小板。氯吡格雷需氯吡格雷需2-32-3天天明显抑制明显抑制血小板，最大抑制需血小板，最大抑制需4-74-7天。天。卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院阿司匹林：更适合中国人的阿司匹林：更适合中国人的长期长期抗栓药物抗栓药物Based on drug costs at http:/,accessed 10 February 2006.每日费用每日费用(美元美元)2肠溶阿司匹林肠溶阿司匹林潘生丁潘生丁氯吡格雷氯吡格雷0.052.843014卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院 WHO心脑血管疾病二级预防推荐用药心脑血管疾

15、病二级预防推荐用药 心血管疾病预防心血管风险评估和管理袖珍指南世界卫生组织2008 所有已诊断所有已诊断CHD的患者如无明确禁忌证，均应接受规的患者如无明确禁忌证，均应接受规则的则的阿司匹林阿司匹林治疗，并应尽早开始，持续终生。治疗，并应尽早开始，持续终生。(Ia,A)如无明确禁忌证，所有有如无明确禁忌证，所有有TIA史或推测因脑缺血或梗死史或推测因脑缺血或梗死 而出现卒中的患者均应接受长期而出现卒中的患者均应接受长期阿司匹林阿司匹林治疗。治疗。(Ia,A)卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院主要内容主要内容 脑卒中重在预防脑卒中重在预防 抗小板药物在缺血性卒防治中的作

16、用抗小板药物在缺血性卒防治中的作用 为什么选阿司匹林？为什么选阿司匹林？何时需用阿司匹林？何时需用阿司匹林？应用阿司匹林要注意什么？应用阿司匹林要注意什么？卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院一、缺血性脑卒中急性期抗血小板治疗中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010 推荐意见：对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300 mg/d（级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50150 mg/d），详见二级预防指南。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用（级推荐，B级证据

17、）。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（级推荐，C级证据）。卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院 尽早使用尽早使用 获益更多获益更多 Lancet.1997;349:1641-9.始发症状距治疗时间（小时）事件发生率（%）0-10-20-30-40-500-67-1213-2425-48卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 二、二级预防卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛

18、查与防治基地医院 2010 American Heart Association,Inc.All rights reserved.最新2011年AHA/ASA指南对非心源性缺血性卒中对非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗推荐的抗栓治疗推荐Class/Level of Evidence对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以减少卒中复发和其它心血管事件的风险。Class I;LOE A阿司匹林单药(50325mg/d)、阿司匹林25mg联合缓释双嘧达莫200mg(一日两次)和氯吡格雷(75mg/d)都可以做为基本治疗方案。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、经济

19、情况抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、经济情况、耐受性和其、耐受性和其它它临床特点来个体化。临床特点来个体化。Class I;LOE AClass I;LOE BClass IIa;LOE B氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐作为缺血性卒中/TIA二级预防的常规选择。Class III;LOE A对阿司匹林过敏的患者，使用氯吡格雷是合理的。Class IIa;LOE C对于服用阿司匹林发生缺血性卒中的患者，没有证据表明增加阿司匹林剂量有额外益处。尽管经常考虑换用其它抗血小板药物，但是缺乏针对在服用阿司匹林期间发生缺血性事件的患者的单药或联合用药研究。Class IIb;LOE C

20、卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院二、一级预防二、一级预防 一项荟萃分析收集了6个大型随机试验(人群平均年龄为644岁，47 293例应用阿司匹林；45 580例应用安慰剂)，评估阿司匹林在心脑血管事件一级预防中的效益，结果最示阿司匹林没有降低总体卒中的风险，但降低了冠状动脉和心血管事件，也降低了心血管死亡率及全因死亡率一。女性健康研究(WomenS Health Study，WHS)结果，阿司匹林使女性卒中降低17，其中缺血性卒中降低24中国卒中一级预防指南中国卒中一级预防指南2010卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院 最近，美国预防丁作组

21、和AHA更新了阿司匹林用于心脑血管病一级预防的建议，指出应均衡个体对应用阿司匹林的获益风险比，然后决定是否将阿司匹林用于一级预防。JPAD研究是阿司匹林对糖尿病患者动脉粥样硬化事件的一级预防试验，结果发现阿司匹林对糖尿病患者的一级预防并无益处一。POPADAD(Prevention of Progression ofArterial Disease and Diabetes)研究是一项随机双盲的安慰剂对照试验，研究人群为l型或2型成年糖尿病患者，伴有踝肱指数0.99，但无症状性脑皿管病，结果同样未发现阿司匹林对伴有周围动脉性疾病的糖尿病患者有预防的益处。中国卒中一级预防指南中国卒中一级预防指南

22、2010卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院中国卒中一级预防指南中国卒中一级预防指南2010 推荐意见：推荐意见：(1)推荐在卒中风险足够高(10年心脑血管事件风险为6一10)的个体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防(I级推荐，A级证据)。(2)阿司匹林(每日75 mg或隔日100 mg)可用于风险足够高的女性(治疗益处超过风险)预防首次卒中(II级推荐，B级证据)。(3)不推荐阿司匹林用于低危人群的卒中一级预防(A级证据)。(4)对于无其他明确的心血管病证据的糖尿病或糖尿病伴无症状周围动脉性疾病(定义为踝肱指数099)的患者，不推荐使用阿司匹林作为卒中一级预防(B级证据

23、)。卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院如何评价10年心血管病风险？美国有Framingham，欧洲有SCORF，我国武阳丰等2003年发表了国人ICVD风险评估量表。临床简易评价方法为（10年心脑血管事件风险大于或等于6%10%）：男性男性4040岁，伴有两项或以上危险因素；岁，伴有两项或以上危险因素；男性男性5050岁伴有岁伴有1 1项或以上危险因素；项或以上危险因素；女性女性5050岁伴有两项或以上危险因素；岁伴有两项或以上危险因素；女性女性6060岁伴有一项危险因素。岁伴有一项危险因素。危险因素包括：高血压、糖尿病、高血脂、肥危险因素包括：高血压、糖尿病、高血脂

24、、肥胖、吸烟和冠心病家庭史胖、吸烟和冠心病家庭史（一级亲属男55岁，女65岁冠心病史）。卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院20112011年美国年美国AHA/ASAAHA/ASA：卒中一级指南：卒中一级指南 建议：建议：当患者脑卒中风险高到治疗获益超过治疗本身的风险(心血管事件10 a 风险6%10%)时，将阿司匹林用于心血管事件(包括脑卒中，但不限于脑卒中)预防(类建议，A 级证据)。当女性脑卒中风险高到治疗获益超过治疗本身的风险时，阿司匹林(81 mg/d 或隔日100mg)有助于预防首次脑卒中(a 类建议;B 级证据)。不推荐阿司匹林用于低危人群首次卒中的预防(

25、类建议，A 级证据)。不推荐阿司匹林用于预防患有糖尿病或糖尿病伴无症状周围动脉性疾病(定义为在无其他明确的脑血管病的前提下，踝肱指数099)患者的首次卒中(类建议，B级证据)。卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院 临床推荐：(1)、合并下述3 项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75-100 mg/d:男性50 岁或女性绝经期后、高血压血压控制到150/90 rnm lHg(1 mmg=0.133kPa)、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖(体质指数28kg/mz)、早发心脑血管疾病家族史（男55 岁、女风险是临床治疗的基本原则风险是临床治疗的基本原则无不良反应的药物是没有的，

26、无不良反应的药物是没有的，获益远大于风险获益远大于风险 是临床用药是临床用药的基本原则。的基本原则。卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院3、出血怎么办？、出血怎么办？阿司匹林所致出血部位主要是胃肠道。目前没有逆转多数抗血小板药物活性的有效方法。输注新鲜的血小板是唯一可行的方法。卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院3、吃多少？、吃多少？“小剂量”阿司匹林一般是指每天75325毫克。“大剂量”阿司匹林一般是指每天超过325毫克。急性缺血性卒中急性期剂量：目前指南的推荐，1、2007AHA卒中早期指南推荐给予325mg阿司匹林，2、2008ESO指南推

27、荐发病48h内应该给予160325 mg阿司匹林治疗，3、2008ACCP指南推荐160325 mg阿司匹林。4、中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010推荐尽早给予口服阿司匹林150300 mg。所以急性缺血性卒中48h内阿司匹林至少150mg。至于疗程一般要2周，2周后按照二级预防进行抗栓治疗。卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院最佳剂量最佳剂量75-150 mg/d-32%阿司匹林剂量阿司匹林剂量(mg/d)血管事件风险降低比例%BMJ.2002;324:71-86P0.0001 500-1500 160-325 75-150 75 0 -5-10-15-20-25-

28、30-352002ATT荟萃分析结论荟萃分析结论小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林 防治心脑血管防治心脑血管事件效果最佳事件效果最佳卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院BMJ.2002;324:71-86.*Odds reduction.Treatment effect P.0001.增加阿司匹林剂量不能进一步减少血管事件发生率增加阿司匹林剂量不能进一步减少血管事件发生率Antithrombotic Trialists Collaboration2.0抗血小板更差抗血小板更差0.51.01.5500-1500 mg34 19160-325 mg19 2675-150 mg12

29、 3275 mg 3 13Any aspirin65 23抗血小板更好抗血小板更好阿司匹林剂量阿司匹林剂量 研究数研究数 OR*(%)Odds Ratio02.0抗血小板更差抗血小板更差0.51.01.5500-1500 mg34 19160-325 mg19 2675-150 mg12 3275 mg 3 13Any aspirin65 23抗血小板更好抗血小板更好阿司匹林剂量阿司匹林剂量 研究数研究数 OR*(%)Odds Ratio02.0抗血小板更差抗血小板更差0.51.01.5500-1500 mg34 19160-325 mg19 2675-150 mg12 3275 mg 3 1

30、3Any aspirin65 23抗血小板更好抗血小板更好阿司匹林剂量阿司匹林剂量 研究数研究数 OR*(%)Odds Ratio0卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院增加阿司匹林剂量却会加严重出血风险增加阿司匹林剂量却会加严重出血风险严重出血发生率严重出血发生率%100mg n=5320101-199mg n=3109 200mg n=4110阿司匹林剂量阿司匹林剂量Peters.Circulation 2003;108:1682Insights for CURE卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院4、什么时候吃？、什么时候吃？心脑血管事件高发

31、时间段为早612点 阿司匹林服用后34小时达血药高峰 因此提出晚上服用更有利，但目前有的学者提出为利于胃的排空，使药物更快地进入肠道，建议早上空腹服用更有利 但这些建议仍需相关随机临床对照研究验证.拜阿司匹林肠溶片说明书：饭前适量水送服。卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集的作用是持续性的，过分强调固定某一时辰服药不一定必要。最重要的是坚持每最重要的是坚持每天服用阿司匹林天服用阿司匹林肠溶剂型：肠溶剂型：空腹服用有利于空腹服用有利于药物吸收、药物吸收、提高生物利用度。提高生物利用度。非肠溶剂型：非肠溶剂型：饭后服用降低饭后服用降低不良反应

32、，不良反应，提高耐受性。提高耐受性。卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院 WHO心脑血管疾病二级预防推荐用药 心血管疾病预防心血管风险评估和管理袖珍指南世界卫生组织2008 所有已诊断所有已诊断CHD的患者如无明确禁忌证，均应接受规的患者如无明确禁忌证，均应接受规则的则的阿司匹林阿司匹林治疗，并应尽早开始，治疗，并应尽早开始，持续终生持续终生。(Ia,A)如无明确禁忌证，所有有如无明确禁忌证，所有有TIA史或推测因脑缺血或梗死史或推测因脑缺血或梗死 而出现卒中的患者均应接受而出现卒中的患者均应接受长期长期阿司匹林治疗。阿司匹林治疗。(Ia,A)5、吃多久？、吃多久？卫生

33、部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院6、合并高血压者要注意什么？、合并高血压者要注意什么？控制血压 用药期间血压控制的好坏十分关键，对血压控制不佳的患者，投给抗血小板药物非但无益，反而增加出血的风险。高旭光：预防缺血性卒中的抗血小板治疗卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院7、有过脑出血者能用吗？、有过脑出血者能用吗？难以做出肯定性回答。高龄、非高血压性脑叶出血患者(特别是怀疑脑血管淀粉样变性者)，每年都可能以成倍的几率再发脑出血，这部分患者即使有明显的IS风险，不主张积极采用抗血小板药物治疗，一定要慎重用药。对基底节出血的患者，如果IS的风险较高，要

34、在患者和家属知情同意的基础上，在严格控制血压的前提下，可以适当选择抗血小板药物治疗。高旭光：预防缺血性卒中的抗血小板治疗卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院8、服药时需要护胃吗？、服药时需要护胃吗？关于阿司匹林合用保护胃粘膜药物的研究不多。关于阿司匹林合用保护胃粘膜药物的研究不多。2个随机对照研究个随机对照研究（N Engl J Med.2005;352(3):238-244.N Engl J Med.2002;346(26):2033-2038.）证实质子泵抑制剂可以降低既往存在消化证实质子泵抑制剂可以降低既往存在消化性溃疡病脑卒中患者的消化道出血风险。性溃疡病脑卒中

35、患者的消化道出血风险。胃肠道出血病史的患者胃肠道出血病史的患者 溃疡病史的患者（检查并根治幽门螺杆菌）溃疡病史的患者（检查并根治幽门螺杆菌）双联抗血小板治疗的患者双联抗血小板治疗的患者 同时应用华法林等抗凝药物的患者同时应用华法林等抗凝药物的患者 有一项以上危险因素：有一项以上危险因素：消化不良或有胃食管反流症状消化不良或有胃食管反流症状 年龄超过年龄超过60岁岁 使用皮质激素使用皮质激素联合专家共识推荐下列患者加用质子泵抑制剂以减少胃肠出血危险联合专家共识推荐下列患者加用质子泵抑制剂以减少胃肠出血危险阿司匹林相关的胃肠道损伤的治疗和预防阿司匹林相关的胃肠道损伤的治疗和预防PPIPPI为首选药

36、物为首选药物是否需要抗血小板治疗是否需要抗血小板治疗评估危险因素评估危险因素是是降低消化道降低消化道出血的步骤出血的步骤ACCF/ACG/AHA 2008ACCF/ACG/AHA 2008专家共识专家共识卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院 肠溶片在肠道内缓慢释放，不损伤肠粘膜，而且血药浓度达峰时间延长。普通阿司匹林的达峰时间为3040min，肠溶片达峰时间为34h。研究证实，阿司匹林副作用与剂量密切相关，目前常规推荐的阿司匹林剂量为100mg，超过100mg则消化道出血事件发生率显著升高。卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院 胃肠道出血高危患者

37、服用抗血小板药物，联合应用质子泵抑制剂(PPI)或2 受体拮抗剂。溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，先治愈溃疡病并根除幽门螺杆菌。2013 2013 抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院 当患者原有 哪些是抗血小板药的胃肠道出血高危患者？哪些是抗血小板药的胃肠道出血高危患者？（ACCF/ACG/AHA2008ACCF/ACG/AHA2008专家共识）专家共识）卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院9、高龄有影响吗？、高龄有影响吗？高龄患者使用阿司匹林进行二级预防时，（Lancet Neurol 2009

38、;8:103141：ATC meta分析（BMJ 2002;324:7186.）发现，对于以前存在卒中或者TIA患者，抗血小板治疗能够降低血管性事件22%，降低非致命性卒中25%。同时ATC还发现无论是在老年人还是小于65岁的人群，同样能够获益。欧洲卒中预防研究（BMJ 1995;310:2526.）发现年龄大于65岁的患者使用抗血小板治疗获益最大。同样，无论是年龄大于70岁还是80岁，同样能够降低死亡或者卒中复发的发生。小剂量阿司匹林有较好的耐受性，对于老年人更小剂量阿司匹林有较好的耐受性，对于老年人更适合。适合。卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院小剂量阿司匹林仍能

39、影响肾脏排泄尿酸，从而使血尿小剂量阿司匹林仍能影响肾脏排泄尿酸，从而使血尿酸水平轻度升高，多发生在低蛋白血症和用利尿剂患酸水平轻度升高，多发生在低蛋白血症和用利尿剂患者。者。痛风急性发作时应避免使用阿司匹。痛风急性发作时应避免使用阿司匹。必须使用抗血小板药物时，可权衡利弊不停用阿司匹必须使用抗血小板药物时，可权衡利弊不停用阿司匹林或改用氯吡格雷。林或改用氯吡格雷。老年高尿酸血症者用小剂量阿司匹林，应检测尿酸水老年高尿酸血症者用小剂量阿司匹林，应检测尿酸水平和肾功能。平和肾功能。10、痛风患者如何服用阿司匹林？、痛风患者如何服用阿司匹林？卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医

40、院 11、肾功能不全患者有必要吃吗？、肾功能不全患者有必要吃吗？对于肾功能不全的心血管疾病患者，阿司匹林的益对于肾功能不全的心血管疾病患者，阿司匹林的益处在总体水平上大于其风险处在总体水平上大于其风险20052005年英国成人慢性肾脏疾病指南推荐，年英国成人慢性肾脏疾病指南推荐，1010年冠心年冠心病风险大于病风险大于2020的慢性肾脏疾病患者应服用阿司匹的慢性肾脏疾病患者应服用阿司匹林以预防心血管事件林以预防心血管事件20032003年欧洲高血压指南推荐，对于肌酐中度增高、年欧洲高血压指南推荐，对于肌酐中度增高、5050岁以上心脏病风险中度增高、或基线血压较高的岁以上心脏病风险中度增高、或基

41、线血压较高的患者推荐使用小剂量阿司匹林患者推荐使用小剂量阿司匹林卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院 12、慢性血液透析患者还能吃吗？、慢性血液透析患者还能吃吗？对于慢性血液透析患者每日接受小剂量阿司匹林（对于慢性血液透析患者每日接受小剂量阿司匹林（160mg/d）治疗，每例患者每月的血栓风险从）治疗，每例患者每月的血栓风险从0.46降低至降低至0.16，说明慢性透析患者每日服小剂量阿司匹林是一种有，说明慢性透析患者每日服小剂量阿司匹林是一种有效的无害的抗拴方法效的无害的抗拴方法一项回顾性研究一项回顾性研究872例血透患者例血透患者4722份血培养标本分析与透份血培养标

42、本分析与透析导管相关的金黄色葡萄球菌血症，用阿司匹林患者较未析导管相关的金黄色葡萄球菌血症，用阿司匹林患者较未用者显著减低（用者显著减低（0.17 vs 0.34），而其他细菌无差异显著性），而其他细菌无差异显著性，提示阿司匹林有直接抑制金黄色葡萄球菌的作用，提示阿司匹林有直接抑制金黄色葡萄球菌的作用伦敦皇家内科医师协会推荐，所用存在心肌梗死、脑梗死伦敦皇家内科医师协会推荐，所用存在心肌梗死、脑梗死、外周血管疾病、急性冠脉综合征或冠脉血运重建术的透、外周血管疾病、急性冠脉综合征或冠脉血运重建术的透析患者，都应服用阿司匹林析患者，都应服用阿司匹林 卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与

43、防治基地医院13、阿司匹抵抗怎么办？、阿司匹抵抗怎么办？ASA抵抗(aspirin resistance，AR)的确切概念尚无定论，其表现为尽管患者规律服用推荐剂量的ASA，但临床上仍有血栓事件发生，或者血小板功能检测仍有持续的血小板活化现象。此外，氯吡格雷也有抵抗现象，双嘧达莫也可能发生抵抗现象，只要是药物，都可能存在个体差异。由于血小板聚集是多途径、多因素参与的瀑布过程，环氧化酶抑制只是其中的一个环节，ASA不能阻止血小板聚集的其他途径，发生血栓事件在所难免。由于大多数人用由于大多数人用ASAASA有效，临床医生对有效，临床医生对ARAR不必过分不必过分强调和炒作，不能因为个别患者对强调和炒作，不能因为个别患者对ASAASA治疗无效就治疗无效就放弃使用放弃使用ASAASA等抗血小板药物。等抗血小板药物。高旭光：预防缺血性卒中的抗血小板治疗卫生部脑卒中筛查与防治基地医院卫生部脑卒中筛查与防治基地医院ThanksThanks