危重症病人监护护理及护理课件.ppt
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- 危重 病人 监护 护理 课件
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1、危重症病人监护护理及护理危重症病人监护护理及护理2021/11/142 病情严重随时可能发生生命危险的病人称病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情严重随时可能危重病人。危重病人的病情严重随时可能变化变化,如果抢救及时如果抢救及时,护理得当,病人可能护理得当,病人可能转危为安转危为安,反之反之,即可发生生命危险。即可发生生命危险。病情观察是临床护理工作的一项重要内容,病情观察是临床护理工作的一项重要内容,及时、准确的观察病情变化,为诊断、治及时、准确的观察病情变化,为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据,也为危疗、护理和预防并发症提供依据,也为危重病人的抢救赢得珍贵时间。重
2、病人的抢救赢得珍贵时间。2021/11/143 危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型四类。高热谵妄型和休克型四类。无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征:无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征:病情重、身体虚弱。病情重、身体虚弱。病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。多有不同程度的意识障碍。多有不同程度的意识障碍。一般都是卧床病人。一般都是卧床病人。一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。多有食欲不振或不能进食。多有食欲不振或不能进食。2021/11/
3、144 为疾病的诊断和施护提供依据为疾病的诊断和施护提供依据 判断疾病的开展趋向和转归,做到心中有判断疾病的开展趋向和转归,做到心中有数数 及时发现危重症或者并发症及时发现危重症或者并发症 防治危重症者病情恶化防治危重症者病情恶化2021/11/145一、一般情况的观察一、一般情况的观察二、特殊系统的观察二、特殊系统的观察 2021/11/1461.1.发育与体型发育与体型2.2.饮食与营养饮食与营养3.3.面容与表情面容与表情4.4.体位体位5.5.姿势与步态姿势与步态6.6.皮肤与黏膜皮肤与黏膜7.7.呕吐物呕吐物8.8.排泄物排泄物2021/11/147 正常人年龄、智力与体格的成长状态
4、处于正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。均衡一致。双上肢展开后约等于身高,坐高等于下肢双上肢展开后约等于身高,坐高等于下肢的长度,胸围等于身高的一半。的长度,胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症,其他垂体功能异常出现巨人症、侏儒症,其他如佝偻病、鸡胸等。如佝偻病、鸡胸等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。2021/11/148 观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用,可观察患者的食欲、食量、饮食的作用,可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反响。习惯、进食后的反响。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂
5、肪、临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进展综合分析,常用营养肌肉的发育情况进展综合分析,常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进良好、中等、不良三个等级对营养状态进展描述。展描述。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。2021/11/1491 1急性病容急性病容 2 2慢性病容慢性病容3 3二尖瓣面容二尖瓣面容 4 4贫血面容贫血面容5 5满月面容满月面容 6 6甲亢面容甲亢面容7 7肾病面容肾病面容 8 8肝病面容肝病面容9 9伤寒面容伤寒面容 10 10苦笑面容苦笑面容1111面具面容面具面容 12 12粘液性水肿面容粘液性水肿面容
6、1313肢端肥大症面容肢端肥大症面容2021/11/1410 主动体位主动体位 被动体位被动体位 被迫体位被迫体位2021/11/1411 蹒跚步态:见于佝偻病、大骨节病。蹒跚步态:见于佝偻病、大骨节病。醉酒步态:见于小脑疾病、酒精及巴比妥中醉酒步态:见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒毒 共济失调步态:见于脊髓痨患者共济失调步态:见于脊髓痨患者 慌张步态:见于震颤麻痹患者。慌张步态:见于震颤麻痹患者。跨阈步态:见于腓总神经麻痹。跨阈步态:见于腓总神经麻痹。剪刀步态步态:见于脑瘫与截瘫患者。剪刀步态步态:见于脑瘫与截瘫患者。间歇性跛行:见于高血压、动脉硬化患者。间歇性跛行:见于高血压、动脉硬化患者。
7、2021/11/1412 皮肤颜色:苍白、发红、发绀、黄染、色素皮肤颜色:苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。沉着、色素脱失。皮肤湿度:手脚湿冷见于休克和虚脱患者。皮肤湿度:手脚湿冷见于休克和虚脱患者。皮肤弹性与水肿皮肤弹性与水肿 皮疹与脱屑:斑疹、荨麻疹、丘疹等。皮疹与脱屑:斑疹、荨麻疹、丘疹等。皮下出血皮下出血 蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化。2021/11/1413 时间时间 方式方式 性状性状 量量 颜色颜色 气味气味 伴随病症伴随病症2021/11/1414 包括汗液、痰液、粪、尿等,应注意观察包括汗液、痰液、粪、尿等,应注意观察其性
8、状、量、色、味、次数等。其性状、量、色、味、次数等。2021/11/14152021/11/14161意识状态的观察意识状态的观察 正常人意识清晰,反响敏捷,思维连贯,正常人意识清晰,反响敏捷,思维连贯,语言流畅,动作协调。语言流畅,动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时,当大脑高级神经中枢功能受到损害时,会引起不同程度的意识障碍。根据患者语会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反响、睁眼反响、运动反响来区分意识言反响、睁眼反响、运动反响来区分意识障碍的程度。障碍的程度。2021/11/1417 嗜睡:病人呈持续睡眠状态,但可被声音、嗜睡:病人呈持续睡眠状态,但可被声音、光照或疼痛等轻度刺
9、激唤醒,醒后能正确、光照或疼痛等轻度刺激唤醒,醒后能正确、简单的答复和做出各种反响,反响较迟钝,简单的答复和做出各种反响,反响较迟钝,刺激去除刺激去除 后很快又再入睡。后很快又再入睡。意识模糊:病人表现对时间、地点、人物意识模糊:病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍,思维混乱,语言表的定向能力发生障碍,思维混乱,语言表达无连贯性,应答错乱,可有错觉、幻觉、达无连贯性,应答错乱,可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。2021/11/1418 昏睡:病人处于沉睡状态,仅能被压眼眶、昏睡:病人处于沉睡状态,仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。
10、一旦刺用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停顿,立刻又进入沉睡状态。激停顿,立刻又进入沉睡状态。昏迷是最严重的意识障碍,根据昏迷程度昏迷是最严重的意识障碍,根据昏迷程度可分为:浅昏迷、可分为:浅昏迷、深昏迷深昏迷2021/11/1419 浅昏迷浅昏迷:病人的随意运动丧失病人的随意运动丧失,对周围事物对周围事物声音强光刺激均无反响声音强光刺激均无反响,仅对强刺激有痛苦仅对强刺激有痛苦表情或动作表情或动作,各生理反射存在各生理反射存在,大小便潴留大小便潴留或失禁。或失禁。深昏迷:对外界刺激全无反响,全身肌肉深昏迷:对外界刺激全无反响,全身肌肉松驰松驰,各生理反射消失各生理反射消失,大小便失禁。大
11、小便失禁。2021/11/1420 正常瞳孔:呈圆形,两侧等大等园,位置居中,边缘整齐,正常瞳孔:呈圆形,两侧等大等园,位置居中,边缘整齐,在自然光线下,直径约为在自然光线下,直径约为25mm25mm,两侧调节反射相等,对,两侧调节反射相等,对光反射灵敏,并与光亮处瞳孔缩小,昏暗处散大光反射灵敏,并与光亮处瞳孔缩小,昏暗处散大 瞳孔缩小:病理情况下,瞳孔直径小于瞳孔缩小:病理情况下,瞳孔直径小于2mm2mm称为瞳孔缩小,称为瞳孔缩小,小于小于1mm1mm称为针尖样瞳孔;双侧瞳孔缩小常见于有机磷农称为针尖样瞳孔;双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药,氯丙嗪,吗啡等药物中毒;单侧瞳孔缩小提示同侧小药,氯丙
12、嗪,吗啡等药物中毒;单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期脑幕裂孔疝早期 瞳孔散大:瞳孔直径大于瞳孔散大:瞳孔直径大于5mm5mm。双侧瞳孔散大常见于颅内。双侧瞳孔散大常见于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态;单侧瞳孔散大、固定常提示压增高颅脑损伤及濒死状态;单侧瞳孔散大、固定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂空疝的发生。同侧颅内病变所致的小脑幕裂空疝的发生。2021/11/1421u目前对危重病人大都采取重症监护。目前对危重病人大都采取重症监护。对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进展动态观察,每征进展动态观察,每15153030分钟检测分钟检测一次;同时还要加强心电监护
13、、中心一次;同时还要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察静脉压及末梢循环的观察,根据生命体根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。时采取必要的措施。2021/11/1422 1心率心率HR:成人:成人60-100次次/分。分。窦性心率窦性心率60次次/分,正常时见于运发动、分,正常时见于运发动、老年人和睡眠时,异常可见与颅内压增高、老年人和睡眠时,异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。血钾高、甲减、洋地黄中毒等。HR100次次/分,分,常见于发热、血钾常见于发热、
14、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。动时。2021/11/1423 2心律:为心脏跳动的节律,正常人心心律:为心脏跳动的节律,正常人心律规那么,最常见的心律失常是期前收缩律规那么,最常见的心律失常是期前收缩和心房颤抖。和心房颤抖。心电图表现如下:心电图表现如下:2021/11/14242021/11/1425窦性心动过速窦性心动过速Sinus Tachycardia2021/11/1426窦性心动过缓窦性心动过缓 Sinus Bradycardia2021/11/1427房扑房扑Atrial Flutter2021/11/1428房颤房颤Atria
15、l Fibrillation2021/11/1429室性心动过速室性心动过速Ventricular Tachycardia2021/11/1430室颤Ventricular Fibrillation2021/11/14312021/11/1432间歇脉:二联律、三联律,常见于各种器质间歇脉:二联律、三联律,常见于各种器质性心脏病。性心脏病。脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率,特点脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率,特点三个不字:心律完全不规那么,心三个不字:心律完全不规那么,心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。纤颤的病人。2021/11/1433洪
16、脉:脉搏强而大,如发热。洪脉:脉搏强而大,如发热。细脉:脉搏细而弱,如休克、心功能不全细脉:脉搏细而弱,如休克、心功能不全交替脉:强弱交替出现,见于心肌损害。交替脉:强弱交替出现,见于心肌损害。奇脉:吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉,奇脉:吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉,是心包填塞的重要体征之一。是心包填塞的重要体征之一。2021/11/1434 脉搏测量部位一般为桡动脉,以食指、中脉搏测量部位一般为桡动脉,以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉,正常测量指、无名指的指端按压桡动脉,正常测量数脉搏数脉搏3030秒乘以秒乘以2 2。假设发现病人脉搏短绌,应由假设发现病人脉搏短绌,应由2 2名护士同时
17、名护士同时测量,一人听心率,另一人测脉搏,由听测量,一人听心率,另一人测脉搏,由听心率者发出开场或停顿口令,计时心率者发出开场或停顿口令,计时1 1分钟,分钟,记录方式为心率记录方式为心率/脉率,如脉率,如110/82110/82次次/分钟。分钟。2021/11/14354血压血压 正常成人安静状态下收缩压正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg,舒张压,舒张压60-90mmHg,脉,脉压差压差30-40mmHg.体位影响:立位坐位体位影响:立位坐位 卧位卧位 部位影响:右上肢左上肢部位影响:右上肢左上肢1020mmHg,下肢上肢,下肢上肢2040mmHg。2021/11/1436 5)中
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