力月西ICU镇静课件.ppt

1、12 自身严重疾病的影响：因为病重而进行的各种有创诊治操作，自身伤病的痛苦 环境因素：病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪声，以及邻床病人的抢救或死亡等恶性刺激，易使患者睡眠剥夺 隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床 对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等危重症病人处于强烈的应激环境中50的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆70以上的病人在ICU治疗期间存在着焦虑与躁动ICU的不良经历不容忽视（国外）Fraser,Pharmacotherapy 2000；20：75病人是否发生心理不良事件1、害怕2、紧张3、情绪不良满足一项即可中国危重

2、病急救医学，2008；20（9）：553-75ICU 期间生理不适（睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标中）1.严 重：4项以上2.较严重：1-3项3.无不适：0项中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-76ICU不良经历的后果：引发高度应激神经内分泌紊乱血压升高、心肌缺血心律失常氧供氧耗增加焦虑和躁动可引发意外拔管伤口裂开1238使危重病患者维持在一个理想的舒适使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标遍追求和目标.使用镇静药保持患使用镇静药保持患者安全和舒适是者安全和舒适是ICUICU治疗最基

3、本的环节治疗最基本的环节。美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南9重症医学工作者应该时刻牢记，重症医学工作者应该时刻牢记，我们在我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为镇痛与镇静应作为ICUICU内病人的常规治疗。内病人的常规治疗。ICUICU病人镇痛镇静治疗指南病人镇痛镇静治

4、疗指南1011抗焦虑 抗惊厥肌松 镇静催眠顺行性遗忘唯一的水溶性唯一的水溶性BDZ，易吸收，刺激性低易吸收，刺激性低Intensive Care Med,1996;17(2):1204-1213P=0.01P=0.0113用药前用药前 用药用药2小时后小时后 停药时停药时 拔管后拔管后 华西医学2007，22（4）14Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263 P 5分超过 6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 现有客观镇静评分系统脑电双频指数（BIS）有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具 心率变异系数食道下

5、段收缩性BIS 概念 6585：患者处睡眠状态 4065：处于全麻状态 40：大脑皮层处于抑制状态定义：一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）100（清醒状态）BIS 指南推荐美国指南强调应该对病人镇静深度和治疗反应全面记录，镇静监测有利于达到预先确定的镇静目标，指导镇静用药，建议使用BIS监测镇静深度1997年被美国FDA批准作为麻醉和镇静深度监测指标ACCM：美国危重病医学院 SCCM：危重病医学会BIS的应用范围BIS 的特点简单方便，床旁监护同步快捷客观指标，可克服主观评分的人为差误，

6、直观、数字化与咪达唑仑和丙泊酚的镇静深度相关，且相关性很好肌电活动会误抬BIS值BIS与镇静深度根据Ramsay评分5为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度 BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最高 BIS 为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.582.5林丽丽，南方医科大学，硕士论文镇静评分应用注意事项个体化选择评分方法主客观评分相结合并注意频次镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标

7、有助于病人镇静程度的判断Crit Care Med.2006;34(2):556-7.Crit Care Med.2006;34:2264.危重病急救医学程序化镇静的实施 镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离每日唤醒的方法每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少34个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分34分）待脱机条件成熟后停止镇静2000年由Kress提出Kress JP,et al.N Engl J Med,2000,342(20):1471-7每日唤醒指南推荐2002年美国镇痛

8、镇静指南推荐：调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级）2006年国内镇痛镇静指南推荐：对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）降低MV时间、ICU留治时间和住院时间每日唤醒的意义 减少镇静镇痛药的用量 减少MV相关并发症每日唤醒时需观察的指标基本观察指标 病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征（心 率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）特别关注指标（1）呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况（2）镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系H

9、arvey.Am J Crit Care,1996;5(1):7-16Hooper VD,etal.Crit Care Nurs Clin North Am,1997,9(3):395-410禁忌症哮喘持续状态严重ARDS酒精戒断高血压危象或心肌缺血等 每日唤醒对患者的益处有理论依据 每日唤醒前需对患者进行安全性筛查 实施每日唤醒时需加强监护，预防不良事件的发生程序化镇静的实施 镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离目 的：防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生方 法：镇静或镇痛药：每日按10%25%剂量递减指南推荐：大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药、苯

10、 二氮卓类药物以及丙泊酚治疗后，应考虑撤药后 戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给 药剂量以防止发生戒断症状（B级）小 结程序化镇静的核心是镇静镇痛深度的评估，必须根据深度的评估结果来调节镇静剂剂量镇静评分有主客观之分，Ramsay评分临床使用较普遍，镇静评分的应用远比选择重要镇痛是镇静的基础，程序化镇静必须联合镇痛治疗程序化镇静的有效实施有赖于医护密切配合每日唤醒有争议,但总体利弊，中美指南推荐使用内科疾病患者外科术后患者力月西 50mg芬太尼0.2-0.3mg加生理盐水至50ml力月西 50mg芬太尼0.3-0.5mg加生理盐水至50mlICU程序化镇静流程示例MV患者根据循环状态、

11、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级。同时评价镇痛需求确定镇静目标及药物配制力月西 50mg芬太尼0.2-0.3mg加生理盐水至50ml力月西 50mg芬太尼0.2-0.3mg加生理盐水至50mlICU程序化镇静流程示例维持量:常规按3-5ml/h的维持量持续静脉滴注(可用剂量范围2.412ml/h）老人、肝肾功能衰竭的患者酌情减量负荷量:每25min缓慢推注2ml，观察患者反应，直至达 到目标镇静评分水平负荷量和维持量ICU程序化镇静流程示例每2-4h进行镇静评分及BIS监测镇静不足镇静过度在目标评分范围内每小时减少力月西 1mg每小时增加力月西 1mg维持原剂量继续输注镇静监测与镇静深度调节如需每日唤醒：每日定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的0.5倍开始，重新给予镇静达目标镇静深度后，减至原镇静剂量镇静剂的撤离：每日按10%25%剂量递减 ICU程序化镇静流程示例大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周每日唤醒和镇静镇痛的撤离60