王玲低血压心衰患者的管理岭南会课件.ppt

1、失代偿慢性心衰合并低血压患者的处理 广东省人民医院 广东省心血管病研究所 心血管内科 王玲 病例：失代偿慢性心衰合并低血压陶某，男性，62岁，主诉：因反复气促6个月，再发加重2天于2012-5-9收住院（外院心内科）现病史：2011年11月始无明显诱因出现活动后气促，3个月后平卧感气促，伴胸闷痛，冠脉CTA提示右冠动脉局限性狭窄，诊断为扩张型心肌病，阵发性房颤，心功能级，曾行抗凝、利尿、强心、护肝及营养支持治疗症状可好转。病例：失代偿慢性心衰合并低血压现病史：入院前2天无诱因气促加重，伴胸痛，剑突下为主，同时伴心悸、恶心、返酸、呕吐；胸片怀疑右下肺炎，予加强利尿后症状可有所好转。出汗多，双下肢

2、浮肿。否认发热、寒战、鼻塞、流涕、咽痛，无腹泻、腹胀。发病以来精神状态一般，食欲食量较差，睡眠差，体重减轻10公斤。大小便基本正常。既往史：1986年因“咯血”疑“支气管扩张”。无输血史。2006年背部脂肪瘤切除史。2011年胃出血史。10个月前确诊“丙型肝炎（慢性轻度）”，间断予以“长效干扰素”及“利巴韦林”抗病毒治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。病例：失代偿慢性心衰合并低血压个人史：生于原籍，否认疫区接触史，否认食鱼生史，无吸烟史，不嗜酒。婚育史：育一女。家族史：女儿有“二尖瓣关闭不全”病史，妹有“风湿性心脏病”，本院确诊后行换瓣手术，现健在。病例

3、：失代偿慢性心衰合并低血压入院查体：T 36.7，P 112次/分，R 26次/分，Bp 97/72mmHg；颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝肋下未及，心尖搏动在第五肋间左锁中线外1cm，搏动范围2.52.5cm，未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界向左扩大。移动性浊音（-），双下肢轻度凹陷性水肿。2012-5-8 胸片：左下肺炎2012-5-9 ECG：房扑（心率：88次/分）2012-5-9心脏彩超提示：心脏声像考虑扩张型心肌病，可能左心、右房增大，主动脉硬化，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣反流，心功能下降，少量心包积液，心功能测值：EF 15%

4、。病例：失代偿慢性心衰合并低血压病例：失代偿慢性心衰合并低血压2012-4-20冠状动脉CTA示：右冠状动脉点状钙化及起始段管腔局限性狭窄（约31%）；心脏增大。2012-4-23心脏彩超示：符合扩张型心肌病声像，全心增大，主动脉硬化，二尖瓣、三尖瓣反流，左心功能下降、心功能测值：EF 13%.2012-4-12胸片：双肺纹理增多，未见实质性病变。两肺门影不浓。心影呈斜位，心脏不大。升主动脉增宽，迂曲，结部钙化。两膈面光滑，肋膈角锐利。主动脉硬化。病例：失代偿慢性心衰合并低血压实验室检查：2012-5-8血常规WBC 4.79*109/L,NEUTr67.04%,RBC 4.18*1012/L

5、,PLT 165*109/L,HGB 140.00 g/L，血生化CREA 141umol/L,GLU 6.57mmol/L,K 4.27mmol/L,CK-MB 15U/L,BUN/CREA 27,UREA 12.23mmol/L；血气分析示pH 7.38,PCO2 41.5mmHg,PO2 165.7mmHg,SBC 23.3mmol/L,BEb-1.1mmol/L。病例：失代偿慢性心衰合并低血压实验室检查：2012-4-12：BNP 1667.5ng/L。凝血PTM 24.81 S,INR 1.970。血常规：WBC 5.00*109/L,PLT 175.00 109/L,HGB 129

6、.00 g/L。尿常规PRO 0.3g/L,TTA1:UA 545umol/L,UREA 8.92 mmol/L,AST 45U/L。肿瘤三项未见明显异常。2012-4-16：地高辛浓度：1.41 ug/L。胃液潜血试验（-）2012-4-21血常规：WBC 4.52*109/L,PLT 138.00 109/L,HGB 119.00 g/L。2012-4-22：BNP 2036.64ng/L。病例：失代偿慢性心衰合并低血压实验室检查：27/2 BNP 1089.0ng/L。20/2肝功能：ALT 841 U/L,AST 984 U/L,TBIL 49umol/L,WBC 2.96*109/L

7、,RBC 3.77*1012/L,PLT 102.00*109/L,NEUTr 62.20%,HGB 125.00 g/L。27/2生化示ALT 129U/L,AST 28U/L。病例：失代偿慢性心衰合并低血压诊断：1、扩张型心肌病 心脏扩大 阵发性心房纤颤 心房扑动 心功能IV级 2、冠状动脉粥样硬化 3、慢性丙型病毒性肝炎 4、左下肺炎病例：失代偿慢性心衰合并低血压诊治经过：治疗给予吸氧、改善循环、强心、利尿、护胃、抗凝。出院时情况：患者偶有气促，较入院时明显改善，可平卧，无明显咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，夜间可平卧，食欲欠佳，睡眠较差，服用佳乐定后可入睡。出院体查：P:48bmp,BP:7

8、7/43mmHg,神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。律不齐，双下肢无浮肿。病例：失代偿慢性心衰合并低血压出院带药：螺内酯 20mg bid比索洛尔 1.25mg qd氢氯噻嗪 25mg qd华法林 1.25mg qd 托拉塞米 20mg bid枸橼酸钾颗粒 1.45g tid雷贝拉唑 20mg qd阿普唑仑 0.4mg qn QA扩张型心肌病的能否确诊？扩张型心肌病的可能病因和心衰加重的诱因？目前扩张型心肌病的诊断流程？QA 心肌病诊断（2008ESC）2008ESC工作组就1995年WHO/ISFC 的心肌病分类的修订发表了相关声明。心肌病为非冠状动脉疾病、高血压、瓣膜病和先天性心脏缺陷

9、导致的心肌结构和功能异常的心肌疾病。基本上按照形态功能表现分为五种类型心肌病（肥厚型、扩张型、致心律失常性、限制型和未分类型），包括家族性或非家族性，无论是否单纯表现为心脏受累。QA心肌病诊断（2006AHA）2006年AHA新的定义为“心肌病为一组临床表现为多种多样的心肌疾病，具有结构异常和(或)电异常，由各种原因通常是遗传原因造成，常表现为心室异常肥厚或扩张，但也可以正常”。沿用了原发性和继发性的分类，原发性心肌病指“仅限于心肌或主要累及心肌的疾病”，继发性心肌病指“心肌病变是全身性疾病的一部分（多器官受损）”。原发性心肌病分为三种类型（遗传性、获得性和混合性），将心脏结构正常的原发性电紊

10、乱（离子通道病）和Lenegre病也归入心肌病。摒弃了未分类型心肌病。将心肌病分为家族性/遗传性和非家族性/非遗传性心肌病，有利于筛查基因突变和分析。QA 心肌病诊断（2007中国）扩张型心肌病是一类既有遗传又有非遗传原因造成的复合型心肌病,以左室、右室或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征,通常经二维超声心动图诊断。DCM导致左室收缩功能降低、进行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死。DCM是心肌疾病的常见类型,是心力衰竭的第三位原因。QA DCM的诊断标准（2007中国）临床常用左心室舒张期末内径(LVEDd50mm,女 性)和(LVDd55mm,男 性)。LVEF6

11、.0 mmol/L)RALESEMPHASIS-HF -K+K+K+NSAIDs d MRAACEIARBMRAACEIARBACEIARBMRA K+EF EFACEIARB-MRA “”14 -/(K+(eGFR30 mL/min/1.73 m2)6.0 mmol/L)RALESEMPHASIS-HF -K+K+K+NSAIDs d MRAACEIARBMRAACEIARBACEIARBMRA K+-/(K+(eGFR30 mL/min/1.73 m2)90 mmHg)ACEIARBb a NSAIDs c 如何使用?检查肾功能和电解质;以小剂量开始在启动治疗和任何加量后 1-2 周复查血

12、液生化(BUN、肌酐、K+)当停止加量、减量、停止治疗时要复查 一个专科心衰护士可协助患者教育、随访(当面或电话)、生化监测和剂量调整(包 括训练患者调整剂量)。对心衰患者使用利尿剂的实践指导 要解决的问题 无症状性低血压 如果没有充血的症状或体征可以减量 症状性低血压 引起头晕/头昏眼花如果无充血的症状或体征则减量;如果这些措施没解决问题,重新考虑硝酸酯、CCBsd 和其它血管扩张剂的需要,征 求专家意见。低钾血症/低镁血症ACEI/ARB 加量、加用 MRA、补钾;补镁 对心衰患者使用利尿剂的实践指导 要解决的问题 无症状性低血压 如果没有充血的症状或体征可以减量 症状性低血压 引起头晕/

13、头昏眼花如果无充血的症状或体征则减量;如果这些措施没解决问题,重新考虑硝酸酯、CCBsd 和其它血管扩张剂的需要,征 求专家意见。低钾血症/低镁血症ACEI/ARB 加量、加用 MRA、补钾;补镁 对心衰患者使用利尿剂的实践指导 低钠血症 容量耗竭:高尿酸血症/痛风 考虑别嘌醇预防;对症状性痛风用秋水仙碱缓解疼痛;避免用 NSAIDs 低血容量/脱水。评估容量状态;考虑利尿剂减量 利尿反应不足/利尿剂抵抗 肾损害(肌酐/BUN 升高)对心衰患者使用利尿剂的实践指导 对收缩性心衰患者使用B-阻滞剂的实践指导 mg/dL)/eGFR20 mL/min/1.73 m2ACEIARB ACEIARB

14、A BACEIARB C DNSAIDs ECCB 12 B-a (EF B-ACEIMRA COPD /(NYHA IV)(4)60 b.p.m.90 mmHg)-/b NYHA IV/HF/-14c 14 2 -对收缩性心衰患者使用B-阻滞剂的实践指导 mg/dL)/eGFR20 mL/min/1.73 m2ACEIARB ACEIARB A BACEIARB C DNSAIDs ECCB 12 B-a (EF B-ACEIMRA COPD /(NYHA IV)(4)60 b.p.m.1.52.0 kg2 -1-2-5.0 mmol/L)221 mol/L 2.5 mg/dLeGFR 30

15、 mL/min/1.73 m2)SBP5.0 mmol/L)221 mol/L 2.5 mg/dLeGFR 30 mL/min/1.73 m2)SBP5.5 mmol/L100%收缩性心衰患者使用 ACEI(或 ARB)的实践指导 /(K+5.0 mmol/L)221 mol/L 2.5 mg/dLeGFR 30 mL/min/1.73 m2)SBP5.5 mmol/L100%mg/dL)/eGFR20 mL/min/1.73 m2ACEIARB ACEIARB A BACEIARB C DNSAIDs ECCB 12 B-a (EF B-ACEIMRA COPD /(NYHA IV)(4)6

16、0 b.p.m.2 kg/III-IV 1.52 L/d(30 mL/kg85 kg35 mL/kg)11 211=10mL11/2 /()11.10 2627 1 14 4.3 3 患者教育主题 /2 27 7 32 kg/III-IV 1.52 L/d(30 mL/kg85 kg35 mL/kg)11 211=10mL11/2 /()11.10 2627 1 14 4.3 3 心衰的预后变量 A BFabry 10 NYHABMI DMCOPD BUN I/T/a II-1 b/ST-2 -3 QRS c /c CMRCMR CMR 心衰的预后变量 A BFabry 10 NYHABMI DMCOPD BUN I/T/a II-1 b/ST-2 -3 QRS c /c CMRCMR CMR /VE/VCO2 /20 mL/kg/mind)6600 md)2.5 L/min/m2)/65 11 ACEIARB小结诊断：病因及诱因 DCM诊断存在的问题治疗 目的：缓解症状，减少住院次数和门诊就诊次数，降低死亡率 非住院心衰患者药物治疗方案的滴定及患者教育 -慢性心衰门诊患者的血压心率出入量管理预后及影响因素