诊断教学病历书写课件.ppt

1、 第 三 篇 病 历 书 写 内蒙古医学院附属医院诊断教研室内蒙古医学院附属医院诊断教研室 一、一、概概 念念病历：病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过。过。二、病历书写：二、病历书写：指医务人员通过问诊、查体、指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗

2、活动记录的行为。疗活动记录的行为。重要性重要性1 1、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。学依据。2 2、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。3 3、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。4 4、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。5 5、病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医、病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据疗纠纷和诉

3、讼的重要依据。第一章 病历书写的病历书写的 基本规则和要求基本规则和要求 1 1、内容真实、客观、准确、及时、完整、内容真实、客观、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简重点突出、层次分明；表述准确、语句简炼、通顺；书写工整、清楚；标点符号正炼、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线；如出现错字，用双确；书写不超过格线；如出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如法掩盖或去除原来的字迹。如 错字错字 基本规则和要求基本规则和要求2 2、病历应当按照规定的内容书写，、病历应当按照规定的内容书写，及时

4、完成，及时完成，并由相应医务人员签名。并由相应医务人员签名。3 3、应用蓝黑或碳素墨水书写，需复写的资料、应用蓝黑或碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色的圆珠笔书写。可用蓝或黑色的圆珠笔书写。4 4、病历书写应当使用中文和医学术语。患者、病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾病和手术名称应加引号。述及的既往所患疾病和手术名称应加引号。基本规则和要求基本规则和要求 5 5、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合称书写和编码应符合国际疾病分类国际疾病分类（ICD-10ICD-10、ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3）的规范要求。的

5、规范要求。6 6、各种记录应注明年、月、日，急诊、各种记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用抢救等记录应注明至时、分，采用2424小小时制和国际记录方式。如时制和国际记录方式。如2005-11-142005-11-14，0808：1515。基本规则和要求基本规则和要求7 7、各种表格栏内必须按项认真填写，无内、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划容者划“/”/”或或“”。每张记录用纸均。每张记录用纸均须完整填写楣栏及页码。须完整填写楣栏及页码。8 8、各项记录书写结束时应在右下角签全名，、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。字迹应清楚易认。9 9、凡药物

6、过敏者，应在病历中用红笔注明、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。过敏药物的名称。基本规则和要求基本规则和要求10、规范使用汉字，简化字，消灭错别字。、规范使用汉字，简化字，消灭错别字。双位以上数字一律用阿拉伯数字书写，双位以上数字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。一位数字一律用汉字。11、对须取得患者书面同意方可进行的医、对须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签字同意书。疗活动，应由患者本人签字同意书。12、各种检查报告单应分门别类按日期顺、各种检查报告单应分门别类按日期顺序粘贴整齐。序粘贴整齐。第二章第二章 病历书写的病历书写的 种类、格式与内容种类、格

7、式与内容第一节第一节 住院期间病历住院期间病历 包括完整病历和入院记录、病程记录、会诊包括完整病历和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、交接班记录等。术记录、交接班记录等。一、住院病历一、住院病历格式与内容：格式与内容：1、一般项目、一般项目：包括姓名、性别、：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、籍贯等。年龄、民族、婚姻、籍贯等。2、主诉：、主诉：促使就诊的主要症状或促使就诊的主要症状或体征体征+时间。时间。3、现病史：、现病史：A.起病时间及情况，病因和诱因；起病时间及情况，病因和诱因；B.主要症状的特点；主要症状的特点；

8、C.病情的发展与演变；病情的发展与演变；D.伴随症状；伴随症状；E.与鉴别诊断有关的阴性资料；与鉴别诊断有关的阴性资料；F.诊治经过；诊治经过；G.一般情况；一般情况；H.与现病史直接有关的病史；与现病史直接有关的病史；4 4、既往史：、既往史：健康状况，疾病史，健康状况，疾病史，外伤、手术、过敏史，儿童接种史。外伤、手术、过敏史，儿童接种史。5 5、系统回顾：、系统回顾：6 6、个人史：、个人史：7 7、婚姻史：、婚姻史：8 8、月经及生育史：、月经及生育史：9 9）家族史：）家族史：1010）体格检查：）体格检查：1111）实验室及特殊检查：）实验室及特殊检查：1212）摘要：）摘要：13

9、13）初步诊断：）初步诊断：1414）医师签名：）医师签名：二、常用医疗文件二、常用医疗文件 1 1、入院记录：、入院记录：为完整住院病历的为完整住院病历的简要形式，简明扼要，在入院后简要形式，简明扼要，在入院后24h24h内完成，由住院医师书写。内完成，由住院医师书写。2 2、病程记录：、病程记录：指病人在整个住院指病人在整个住院期间，病情发展、变化和诊治过程期间，病情发展、变化和诊治过程的全面记录。的全面记录。v首次病程记录：首次病程记录：记录病人姓名、记录病人姓名、性别、年龄及最主要的症状、体性别、年龄及最主要的症状、体征和辅助检查结果；并对上述资征和辅助检查结果；并对上述资料作初步分析

10、，提出最可能的诊料作初步分析，提出最可能的诊断、鉴别诊断及根据；为明确诊断、鉴别诊断及根据；为明确诊断还应行哪些检查及理由；治疗断还应行哪些检查及理由；治疗措施和诊疗计划。措施和诊疗计划。v一般病程记录：一般病程记录：时间；记录病人自时间；记录病人自觉症状；病情变化；各种诊疗操作觉症状；病情变化；各种诊疗操作的记录；补充或修正诊断及依据；的记录；补充或修正诊断及依据；上级医师查房意见；治疗情况，用上级医师查房意见；治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及理由；药理由及反应，医嘱变更及理由；会诊意见；医患交流情况；签名。会诊意见；医患交流情况；签名。v危重病人一日一记，较轻病人危重病人一日一记，较轻

11、病人23日一记，慢性病人一周一记。日一记，慢性病人一周一记。3 3）知情同意书：）知情同意书：4 4）上级医师查房记录：）上级医师查房记录：5 5）交（接）班、转出（入）记录：）交（接）班、转出（入）记录：6 6）会诊、出院、死亡记录：）会诊、出院、死亡记录：7 7）其它：术前小结、术后记录、手）其它：术前小结、术后记录、手术记录等。术记录等。3 3、再次住院病历、再次住院病历4 4、表格式病历、表格式病历第二节第二节 门诊病历门诊病历一、要求：一、要求：一般项目。一般项目。就诊日期和时间；就诊日期和时间；内容简明扼要，突出重点。内容简明扼要，突出重点。初诊或复诊时作出诊断，难以确诊初诊或复诊

12、时作出诊断，难以确诊 者暂作症状待诊。者暂作症状待诊。医师签名清晰，写于右下方。医师签名清晰，写于右下方。急危重患者就诊应记录患者生命体急危重患者就诊应记录患者生命体征、意识状态、诊断和抢救措施。征、意识状态、诊断和抢救措施。抢救无效的死亡病例，要记录抢救抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间、死亡诊断职务，死亡日期及时间、死亡诊断等。等。法定传染病，应注明疫情报告情况。法定传染病，应注明疫情报告情况。可用圆珠笔书写。可用圆珠笔书写。二、初诊书写内容：二、初诊书写内容：主诉及简要病主诉及简要病史，重要体征；实验室和特殊检查；史，重要体征；实验室和特殊检查；初步诊断；处理意见；医生签名初步诊断；处理意见；医生签名。三、复诊书写内容：三、复诊书写内容：时间；初诊后时间；初诊后病情变化和治疗效果或反应，补充病情变化和治疗效果或反应，补充病史、体征及检查结果；诊断或修病史、体征及检查结果；诊断或修正诊断；处理；签名。正诊断；处理；签名。第三节第三节 常用检查单书写要求常用检查单书写要求v书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，按项目逐项填写，不得漏项。涂改，按项目逐项填写，不得漏项。第三章第三章 医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定