围手术期视力丧失课件.pptx

1、围手术期视力丧失（perioperative visual loss）再次手术的评估与预防。病例：病例：65岁，男性（85kg，177cm）准备行第二次择期腰骶部椎板切除。手术史：2年前行背部手术后曾出现过短暂性的双侧术后视力丧失（POVL），眼科会诊意见为缺血性视神经病变。既往史有II型糖尿病，高血压病史，吸烟史。目前用药：格列本脲和卡托普利。术前应如何做才能预防术前应如何做才能预防POVL的发生？的发生？定义、原理：定义、原理：眼内压（眼内压（iop）：）：简称为眼压。它是眼内容物对眼球壁施加的均衡压力。正常眼压的范围为10mmHg21mmHg。我国我国正常人眼压平均值正常人眼压平均值:1

2、63mmHg眼内压增加被认为是导致POVL的一个主要因素。原理原理：眼内压的增高眼内压的增高导致眼灌注降低眼灌注降低。导致术后缺血性视神经病变，导致失明。为什么？为什么？眼部血管及神经：眼部血管及神经：途径一：灌注途径一：灌注原因：原因：视网膜中央视网膜中央动脉是终末动脉是终末动脉，是唯动脉，是唯一提供视网一提供视网膜内层血供膜内层血供的动脉。的动脉。（灌注）（灌注）眼缺血综合征（晶状体为界）眼缺血综合征是与低灌注有关的眼底病变，可以分为眼前节缺血综合征和眼后节缺血。任何原因影响了眼前节的血供均可产生眼前节缺血前节缺血，如颈动脉阻塞或狭窄，视网膜或眼肌手术损伤了睫状血管 后节缺血后节缺血多因颈

3、动脉狭窄或阻塞导致眼动脉长期灌注不足。以致引起视网膜中央动脉的灌注不良，导视网膜中央动脉的灌注不良，导致视网膜病变致视网膜病变。粥样硬化是常见的引起颈动脉狭窄、阻塞的原因，巨细胞动脉炎，其他炎症性疾病也可引起佐证：佐证：因为解剖特点，各种原因导致的灌因为解剖特点，各种原因导致的灌注不足是导致术后视力丧失的重要注不足是导致术后视力丧失的重要潜在因素。潜在因素。小结一：小结一：眼压的影响因素：眼压的影响因素：眼眼压高低取决于房水动态循环，影响因素：压高低取决于房水动态循环，影响因素：房水生成率房水生成率 房水排出率房水排出率 上巩膜静脉压上巩膜静脉压 房水的循环房水的循环 小梁网通道小梁网通道 葡

4、萄膜巩膜通道葡萄膜巩膜通道途径二：眼压途径二：眼压房水循环：房水循环：房水的生成与排出房水的生成与排出 睫状突产生睫状突产生后房后房瞳孔瞳孔前房前房 小梁网小梁网Schlemm管通道外流管通道外流葡萄膜巩膜通道外流葡萄膜巩膜通道外流 （总量的（总量的20%25%）Tips：“开源节流”1.增加房水的流出增加房水的流出 如：拟副交感神经药（缩瞳剂）如：拟副交感神经药（缩瞳剂）前列腺素前列腺素制剂（制剂（cAMP）肾上腺素能受体激动肾上腺素能受体激动剂（剂（2，cAMP）2.抑制房水的抑制房水的生成生成如如：碳酸酐酶：碳酸酐酶抑制剂（直接抑制）抑制剂（直接抑制）肾上腺素肾上腺素能受体激动能受体激动

5、剂（收血管）剂（收血管）-肾上腺能受体肾上腺能受体阻滞剂（阻滞剂（直接抑制直接抑制）3.减少眼内容积减少眼内容积 如：高渗剂如：高渗剂降眼压药物作用途径：降眼压药物作用途径：1.毛果芸香碱滴眼液（常用浓度毛果芸香碱滴眼液（常用浓度1%-4%）拟副交感神经药（缩瞳剂）拟副交感神经药（缩瞳剂）作用原理：作用原理：通过缩瞳，把通过缩瞳，把周边周边虹膜拉平虹膜拉平，根部变薄，根部变薄，前房间隙扩大，房前房间隙扩大，房角角一定一定程度程度开放。开放。（路宽了）（路宽了）常用降眼压药物常用降眼压药物2、甘露醇注射液甘露醇注射液 （浓度（浓度20%，250ml/瓶）瓶）作用原理：静脉注射后，血管内的渗透压增

6、作用原理：静脉注射后，血管内的渗透压增高，对眼内的水分有很强的吸收作用，减少眼高，对眼内的水分有很强的吸收作用，减少眼内容的水分，从而降低眼压内容的水分，从而降低眼压 用法：静脉用药，用法：静脉用药，1-2g/kg体重体重 成人最大量不超过成人最大量不超过200g（车少了）（车少了）常用降眼压药物：常用降眼压药物：小结二：术前危险因素小结二：术前危险因素灌注：灌注：眼压：眼压：糖尿病糖尿病、以青光眼为代表的以青光眼为代表的高血压高血压、一系列眼疾。一系列眼疾。肥胖肥胖、外伤导致的眼压外伤导致的眼压吸烟吸烟、升高。升高。动脉粥样硬化、动脉粥样硬化、年龄大于年龄大于50y，胶原血管病、胶原血管病、

7、颈内动脉阻塞或者狭窄、颈内动脉阻塞或者狭窄、引起视网膜毛细血管壁损伤，部分疾病使血液呈高凝状态，易造成血栓和血淤，甚至血管破裂。可能导致术后视力丧失的因素（术中）：可能导致术后视力丧失的因素（术中）：俯卧位体位俯卧位体位iop显著高于仰卧位显著高于仰卧位俯卧位时间长。俯卧位时间长。6h补充液体量。补充液体量。8L低体温。低体温。35血压低于基础值的血压低于基础值的20%术后面部水肿术后面部水肿。目前可能导致的因素。目前可能导致的因素。小结三：应该如何做小结三：应该如何做预防性的使用选择性预防性的使用选择性受体阻滞剂受体阻滞剂（倍（倍他洛尔滴眼液）他洛尔滴眼液）及前文提到的降眼压药物及前文提到的

8、降眼压药物俯卧位手术头抬高俯卧位手术头抬高15（高于心脏）（高于心脏）术中右美托咪定的使用术中右美托咪定的使用0.4ug/kg减少俯卧位时间。减少俯卧位时间。避免血压波动剧烈，保证灌注。避免血压波动剧烈，保证灌注。避免直接压迫避免直接压迫，高危患者，高危患者前中立位。前中立位。术后密切注意随访，部分可自行恢复。术后密切注意随访，部分可自行恢复。大剂量全身性激素治疗。大剂量全身性激素治疗。不推荐用药：不推荐用药：1.M胆碱受体阻滞剂：阿托品类（扩瞳，胆碱受体阻滞剂：阿托品类（扩瞳，流出受阻）流出受阻）2.季胺类解痉药：异丙托溴铵（同上）季胺类解痉药：异丙托溴铵（同上）3.肌肉松弛剂有一定影响。肌

9、肉松弛剂有一定影响。（调节困难）（调节困难）结论：结论：不可预知。不可预知。会诊评估无法有效识别。会诊评估无法有效识别。预处理预处理可能可能有效。有效。合理的术前评估合理的术前评估和悉心的术中管理和悉心的术中管理现在有术中成像的工具，现在有术中成像的工具，术中判断术中判断。应如何做才能预防POVL的发生？新的测量方法：新的测量方法：附：青光眼慎用药物附：青光眼慎用药物闭角型青光眼患者应禁用的药物闭角型青光眼患者应禁用的药物 主要包括以下几类：主要包括以下几类：1.抗胆碱药：抗胆碱药：如阿托品、山莨菪碱(654-2)、东莨菪碱、颠茄合剂、普鲁本辛、溴甲胺太林(溴本辛)、格隆溴铵(胃长宁)、奥芬溴

10、铵(安胃灵)、地美戊胺(胃安)、地泊溴铵(胃欢)、贝那替秦(胃复康)、溴甲阿托品(胃疡平)、异丙托溴铵气雾剂，以及托品酰胺和后马托品等。2.抗神经病药和抗抑郁药：抗神经病药和抗抑郁药：如氯丙嗪、氟奋乃静、氯普噻吨、氟哌噻吨美利曲辛（黛力新）、洛沙平、奥氮平、多塞平、阿米替林、马普替林、丙咪嗪（米帕明）、氯米帕明、度洛西汀、托莫西汀、泰尔登等。3.抗焦虑药：抗焦虑药：如氟西泮、氯硝西泮、劳拉西泮、氟硝西泮、氟地西泮、哈拉西泮、丁螺环酮、以及三唑仑、艾司唑仑、依替唑仑、阿普唑仑、奥沙唑仑等。4.抗震颤麻痹药：抗震颤麻痹药：如苯海索(安坦)、普罗吩胺、丙环定(卡马特灵，开马君)、甲磺酸苯扎托品(苄托

11、品)、比哌立登(安克痉)等。此外，左旋多巴、卡比多巴、多巴丝肼（美多芭）等药物，因具有中枢性抗多巴胺作用，也可能导致眼压升高。但麦角类药物，如溴隐亭、培高利特、卡麦角林，以及吡贝地尔、普拉克索、罗匹尼罗等新型药物，则无此禁忌。5.其它药物：其它药物：美喹他嗪、萘甲唑啉（滴鼻净）、含洋金花、曼陀罗等成分的中药或中成药等，也有升高眼压作用，禁用于闭角型青光眼患者。1原因：原因：上述药物大多具有较强的抗胆碱能神经作用，上述药物大多具有较强的抗胆碱能神经作用，这种作用会导致患者瞳孔扩大，这种作用会导致患者瞳孔扩大，房水流出受阻房水流出受阻，进，进而导致而导致眼压升高眼压升高，并成为闭角型青光眼急性发作或，并成为闭角型青光眼急性发作或加重的诱因。加重的诱因。此外，抗焦虑药和抗震颤麻痹药，还可能分别此外，抗焦虑药和抗震颤麻痹药，还可能分别通过其通过其睫状肌松弛作用和中枢性抗多巴胺作用，而睫状肌松弛作用和中枢性抗多巴胺作用，而导致眼压升高。导致眼压升高。作者：sd3212链接：http:/