哮喘诊断和分级课件.ppt

1、哮喘患者哮喘患者正常人正常人气道炎症气道炎症定义定义n由多种细胞包括气道的由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞炎症细胞和结构细胞（如嗜（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分细胞组分(cellular elements)参与的参与的气道慢性炎症性疾患气道慢性炎症性疾患n慢性炎症导致慢性炎症导致气道高反应性气道高反应性，并引起反复发作性的，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧清晨发作、加剧

2、n通常出现广泛多变的通常出现广泛多变的可逆性气流受限可逆性气流受限，多数患者可，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。自行缓解或经治疗缓解。由多种细胞和细胞组分参与的由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症疾病气道慢性炎症疾病IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8GM-CSFC-kitIL-6Th-2Th-1Th-0B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞 ICS+LABA介质释放调节单核细胞肥大细胞肥大细胞变应原变应原Th2 细胞细胞 血管舒张血管舒张新生血管

3、形成新生血管形成血浆渗出血浆渗出水肿水肿嗜中性粒细胞嗜中性粒细胞粘液腺粘液腺分泌过多分泌过多增生增生痰栓痰栓巨噬细胞巨噬细胞平滑肌痉挛平滑肌痉挛肥大肥大/增生增生胆碱能胆碱能反射反射上皮脱落上皮脱落上皮下上皮下纤维化纤维化激活感觉神经激活感觉神经激活神经激活神经Barnes PJ(2001)嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞哮喘定义的内在机制哮喘定义的内在机制GINA 2006急性炎症重 建慢性炎症炎症气道重建气道重建呼气容积吸气气流呼气容积吸气气流其他因素气流受限的气流受限的形式形式GINA 2005气道壁重建气道壁重建纤维化纤维化粘液栓形成粘液栓形成(粘液分泌增加和炎症渗出粘液分泌增加和炎症渗出)急

4、性支气管痉挛急性支气管痉挛(平滑肌收缩平滑肌收缩)继发于炎症的继发于炎症的气道壁水肿气道壁水肿直接和间接的气道高反应性直接和间接的气道高反应性小小 结结n哮喘是慢性气道炎症性疾病哮喘是慢性气道炎症性疾病n气道炎症是导致气流受限以及症状反复发气道炎症是导致气流受限以及症状反复发作和迁延的根本原因作和迁延的根本原因小小 结结n慢性气道炎症性疾病慢性气道炎症性疾病n涉及多种细胞和细胞组分涉及多种细胞和细胞组分n各种细胞和生物活性物质网络的相互作用各种细胞和生物活性物质网络的相互作用n慢性炎症可导致结构的变化慢性炎症可导致结构的变化n上皮下纤维化上皮下纤维化n气道平滑肌增生和肥大气道平滑肌增生和肥大n

5、新生血管的形成新生血管的形成 并可导致不可逆的改变，发生气道重建并可导致不可逆的改变，发生气道重建诊诊 断断n诊断标准诊断标准n分期分期n分级分级n诊断相关试验诊断相关试验哮喘的临床诊断哮喘的临床诊断n通常基于以下症状通常基于以下症状n阵发性的气急阵发性的气急n喘息喘息n胸闷胸闷n咳嗽咳嗽GINA 2005哮喘的诊断n家族史家族史n症状特征症状特征n体格检查体格检查n过敏状况检查过敏状况检查n发现过敏原发现过敏原n肺功能检查肺功能检查nFEVFEV1 1nPEFRPEFRn支气管激发和舒张试验支气管激发和舒张试验如何选择肺功能检查项目如何选择肺功能检查项目n支气管激发试验通气功能正常支气管激发

6、试验通气功能正常n支气管舒张试验通气功能下降支气管舒张试验通气功能下降nPEF日变率日变率诊断标准诊断标准n反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。n发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。n上述症状可经治疗缓解或自行缓解。n除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。n临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项n支气管激发试验或运动试验阳性；n支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值200 ml；n最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率

7、20%。符合符合1-4条或条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘条者，可以诊断为支气管哮喘 诊断标准 支气管舒张试验阳性的判断标准支气管舒张试验阳性的判断标准:一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12%，且FEV1增加绝对值200 mln分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容n完整的诊断应包括n疾病诊断疾病诊断 如：如：支气管哮喘支气管哮喘 n分期分期 急性发作期急性发作期（重度）（重度）n分级分级诊诊 断断n诊断标准n分期n分级n诊断相关试验分 期n急性发作期（急性发作期（acute exacerbation）n慢性持续期（慢性持续期（chronic persistent）n临床缓解期临床缓解期(

8、clinical remission)n哮喘急性发作哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。触变应原等刺激物或治疗不当等所致。n慢性持续期慢性持续期是指在相当长的时间内，每周是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）临床缓解期 经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺经过治疗或未经治疗

9、症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持功能恢复到急性发作前水平，并维持3 3个月个月以上以上判断标准判断标准临床缓解临床表现（症状体征）临床缓解临床表现（症状体征）呼吸生理学指标（肺功能）呼吸生理学指标（肺功能）确立缓解期概念的意义确立缓解期概念的意义树立医患战胜疾病的信心树立医患战胜疾病的信心n在哮喘定义中，也明确提出在哮喘定义中，也明确提出“可经治疗或自行缓解可经治疗或自行缓解”n“临床缓解临床缓解”的概念的概念分 级n病情严重程度的分级病情严重程度的分级n控制水平的分级控制水平的分级n急性发作时严重程度的分级急性发作时严重程度的分级 病情严重程度的分级病情严重程度的分级分分

10、级级临临 床床 特特 点点间歇状态间歇状态（第（第1 1级）级）症状症状 每周每周1 1次次短暂出现短暂出现夜间哮喘症状夜间哮喘症状每月每月2 2次次FEV180%预计值或预计值或PEF80%个人最佳值个人最佳值，PEF或或FEV1变异率变异率 20%轻度持续轻度持续（第（第2 2级）级）症状症状每周每周1 1次，但次，但 每月每月2 2次，但次，但 30%重度持续重度持续（第（第4 4级）级）每日有症状每日有症状频繁出现频繁出现经常出现夜间哮喘症状经常出现夜间哮喘症状体力活动受限体力活动受限FEV160%60%预计值或预计值或PEF 30%分 级n主张继续使用主张继续使用病情严重程度的分级病

11、情严重程度的分级n主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断n在临床研究中更有其应用价值在临床研究中更有其应用价值n强调应学会强调应学会在哮喘的长期管理中使用按控制水平在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级的分级n这种分级方法更容易被临床医师掌握这种分级方法更容易被临床医师掌握n有助于取得更好的哮喘控制有助于取得更好的哮喘控制变化较大，需要深刻理解和掌握变化较大，需要深刻理解和掌握临床控制n无（或无（或2 2次次/周）日间症状周）日间症状n无日常活动和运动受限无日常活动和运动受限n无夜间症状或因哮喘夜间憋醒无夜间症状或因哮喘夜间憋醒n无需（或无需（或2 2

12、次次/周）接受缓解药物治疗周）接受缓解药物治疗n肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常n无哮喘急性加重无哮喘急性加重判定标准判定标准控制水平的分级控制水平的分级任意一周内出任意一周内出现现1次次出现部分控制出现部分控制的的3 项或项或3项项以上特征以上特征 80%预计值或个预计值或个人最佳值（如已知）人最佳值（如已知）正常正常肺功能肺功能(PEF or FEV1)1次次/年年*无无恶化恶化 2次次/周周无无(2次次/周周)需缓解药物治疗需缓解药物治疗任何任何无无夜间症状夜间症状/夜间觉夜间觉醒醒任何任何无无活动或运动受限活动或运动受限2次次/周周无无(2次次/周周)日间症状日间症状未控制未控

13、制（任意一周内）（任意一周内）部分控制部分控制(任意一周内满足任意一周内满足一项或两项标准一项或两项标准)控制控制(符合所有以下标符合所有以下标准准)特征特征 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标急性发作时病情严重程度的分级急性发作时病情严重程度的分级临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋

14、漓呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用时间2 hPaO2(吸空气,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气,%）95919590pH降低相关诊断试验n肺功能测定肺功能测定n支气管激发试验支气管激发试验nPEF变异率变异率n痰液中嗜

15、酸粒细胞计数痰液中嗜酸粒细胞计数n呼出气呼出气NO检测检测n变应原皮试和血清特异性变应原皮试和血清特异性IgE测定测定相关诊断试验的临床意义n肺功能测定：肺功能测定：有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一n气道反应性和气道反应性和PEFPEF日内变异率：日内变异率：对于有/无哮喘症状但肺功能正常的患者，有助于确诊哮喘n痰液中嗜酸性粒细胞计数以及呼出气成分如痰液中嗜酸性粒细胞计数以及呼出气成分如NO(FeNO)：评估与哮喘相关的气道炎症，可作为气道炎症的无创性标志物，有助于选择最佳哮喘治疗方案n变应原皮试或血清特异性变应原皮试或血清特异性IgEIgE测定：测定：可可证实哮喘患者的变态反应状态，帮助了解导致个体发生和加重哮喘的危险因素，也可帮助筛选出特异性免疫治疗的患者