哮喘的诊断和分级0课件.ppt

1、内容提要内容提要哮喘本质气道炎症哮喘本质气道炎症临床表现，诊断标准及鉴临床表现，诊断标准及鉴别诊断别诊断分期及分级分期及分级哮喘控制不佳严重制约患者的正常生活哮喘控制不佳严重制约患者的正常生活2008全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度调查全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度调查全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查中国哮喘联盟.2008.目前目前,全球范围的哮喘控制现状不容乐观全球范围的哮喘控制现状不容乐观Presented from ERS07,ATS07,ATS08.40.65047.4020406080100控制或控制或ACT25分分未控制或未控制或ACT19分分患者比例（患

2、者比例（%）美国（美国（AIA）西欧（西欧（AIRE）亚太（亚太（AIRAP2）部分控制或部分控制或ACT20-24分分1.950.74010AIRIAP 2最新数据：最新数据：亚太地区哮喘患者的控制率仅为亚太地区哮喘患者的控制率仅为3%一项社区横断面调查，纳入了一项社区横断面调查，纳入了4805例来自亚洲例来自亚洲(包括中国在内的包括中国在内的12个国家和地区个国家和地区)多个多个 大城市的哮喘患者，评估哮喘控制状态、大城市的哮喘患者，评估哮喘控制状态、ACT和紧急医疗保健资源使用之间的相关性和紧急医疗保健资源使用之间的相关性。哮喘控制基于。哮喘控制基于GINA定义的标准进行评估。定义的标准

3、进行评估。Lai CK,et al.Respirology.2011;16(4):688-97.中国哮喘患者的控制率为中国哮喘患者的控制率为28.7%全国哮喘控制现状及认知水平的调查.中国哮喘联盟20082008全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度调查全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度调查控制的定义：按GOAL研究中的完全控制和良好控制标准全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查中国哮喘联盟.2008.哮喘的定义哮喘的定义 是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞

4、，平滑肌淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症气道慢性炎症性疾病性疾病 慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性可逆性气流受限气流受限 并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和夜间和/或清晨发作、加剧。或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治多数患者可自行缓解或经治疗后缓解疗后缓解中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.Global Initiat

5、ive for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.哮喘病人正常人哮喘本质：气道炎症哮喘本质：气道炎症炎炎 症症危险因素危险因素(哮喘的发生哮喘的发生)气道高反应性气道高反应性危险因素危险因素(哮喘的发作哮喘的发作)症状症状气流受限气流受限环境因素环境因素使易感的个体发生使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，哮喘，或诱发症状，或使症状加重或使症状加重/持续持续宿主因素宿主因素使个体易于或免于使个体易于或免于发生哮喘的因素发生哮喘的因素哮喘发病机制哮喘发病机制Global Initiativ

6、e for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.粘液分泌过多粘液分泌过多嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞肥大细胞肥大细胞 抗原抗原Th2 细胞细胞血管扩张血管扩张新血管形成新血管形成血浆渗出血浆渗出水肿形成水肿形成中性粒细胞中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞巨噬细胞/树突状细胞树突状细胞平滑肌收缩平滑肌收缩肥大肥大/增生增生胆碱能反射胆碱能反射上皮细胞上皮细胞上皮纤维化上皮纤维化感觉神经激活感觉神经激活神经激活神经激活炎症是哮喘发病的核心炎症是哮喘发病的核心Global Initiative fo

7、r Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.成人和儿童期哮喘具有相似的气道炎症改变成人和儿童期哮喘具有相似的气道炎症改变 儿童儿童成人成人细胞（细胞（%）中性粒细胞中性粒细胞细胞（细胞（%）巨噬细胞巨噬细胞淋巴细胞淋巴细胞嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞两组比较：两组比较：P=NSPapadopouli E,et al.Respir Med.2006;100(8):1442-50.急性急性炎症炎症时间时间慢慢 性性 炎炎 症症气道重塑气道重塑哮喘炎症发展过程哮喘炎症发展过程气流受限的主要构成因素气流受

8、限的主要构成因素气道壁重塑气道壁重塑纤维化纤维化慢性粘液栓形成慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和粘液分泌增加和炎症渗出炎症渗出)急性支气管痉挛急性支气管痉挛(平滑肌收缩平滑肌收缩)继发于炎症的继发于炎症的气道壁水肿气道壁水肿直接和间接的气道直接和间接的气道高反应性高反应性Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.气道结构改变与肺功能气道结构改变与肺功能呼气呼气容积容积吸气吸气呼气呼气容积容积吸气吸气流量流量其他因素其他因素炎症炎症流流量量轻度哮喘患者已

9、存在气道重塑轻度哮喘患者已存在气道重塑Bourdin A,et al.J Allergy Clin Immunol.2007;119(6):1367-74哮喘发病金字塔哮喘发病金字塔炎症是哮喘发病的核心因素炎症是哮喘发病的核心因素小小 结结 慢性气道炎症性疾病慢性气道炎症性疾病 多种细胞和细胞组分共同作用多种细胞和细胞组分共同作用 慢性炎症可导致气道结构的变化和肺功能的下降慢性炎症可导致气道结构的变化和肺功能的下降 上皮下纤维化上皮下纤维化 气道平滑肌增生和肥大气道平滑肌增生和肥大 新生血管的形成新生血管的形成 内容提要内容提要哮喘本质气道炎症哮喘本质气道炎症临床表现，诊断标准临床表现，诊断标

10、准及及鉴别诊断鉴别诊断分期及分级分期及分级哮喘的临床特征哮喘的临床特征通常反复阵发性出现以下症状通常反复阵发性出现以下症状Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.哮喘的诊断哮喘的诊断 家族史家族史 症状特征症状特征 体格检查体格检查 过敏状况检查过敏状况检查:发现过敏原发现过敏原 肺功能检查肺功能检查 通气功能通气功能 PEF变异率变异率 支气管激发和舒张试验支气管激发和舒张试验中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(

11、3):177-185.相关检查相关检查 肺功能测定肺功能测定 通气功能测定通气功能测定 支气管舒张试验或激发试验支气管舒张试验或激发试验 PEF变异率变异率 痰液中嗜酸性粒细胞计数痰液中嗜酸性粒细胞计数 呼出气呼出气NO检测检测 变应原皮试和血清特异性变应原皮试和血清特异性IgE测定测定Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.相关诊断试验的临床意义相关诊断试验的临床意义Global Initiative for Asthma.Global str

12、ategy for asthma management and prevention.Updated 2011.如何选择肺功能检查项目如何选择肺功能检查项目气道反应性及气流受限可逆性是气道功能改变的两个重要的病理生理特征Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.支气管舒张试验支气管舒张试验FEV1改善率改善率 x 100 用药后用药后FEV1 -用药前用药前FEV1用药前用药前FEV1新的阳性判断标准：新的阳性判断标准：一秒钟用力呼气容积（一秒钟用

13、力呼气容积（FEV1）增加）增加12%且且FEV1增加绝对值增加绝对值200 ml 林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈.人民卫生出版社.2008:98-99.支气管激发试验支气管激发试验林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈.人民卫生出版社.2008:98-99.支气管激发试验支气管激发试验定性判断：定性判断：激发试验阳性：吸入激发剂后激发试验阳性：吸入激发剂后FEV1下降下降20%激发试验阴性：未达上述标准，当激发试验阴性：未达上述标准，当FEV1下降下降15.9%-20%，无气，无气促喘息发作，诊断为可疑阳性；当促喘息发作，诊断为可疑阳性；当FEV1下降下降15%诊断为阴性诊断为阴性定

14、量判断：定量判断：累积激发剂量（累积激发剂量（PD）或累积激发浓度（）或累积激发浓度（PC）可定量测定气道反）可定量测定气道反应性，如应性，如PD20 FEV1是指是指FEV1下降下降20%时累积吸入刺激物的剂量时累积吸入刺激物的剂量改变率改变率=基础值基础值 测定值测定值基础值基础值100%林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈.人民卫生出版社.2008:98-99.PD20（组胺）（组胺）极轻度AHR3.37.8umol轻度AHR0.93.2umol中度AHR0.10.8umol重度AHR16mg/ml可疑AHR416mg/ml轻度AHR14mg/ml中重度AHR20%，或支气，或支气管舒

15、张试验阳性管舒张试验阳性支气管舒张剂治支气管舒张剂治疗有效疗有效中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):407-413.哮喘的鉴别诊断哮喘的鉴别诊断中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.儿童哮喘的鉴别诊断儿童哮喘的鉴别诊断中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.内容提要内容提要哮喘本质气道炎症哮喘本质气道炎症临床表现，诊断标准临床表现，诊断标准及及鉴别诊断鉴别诊断分期及分级分期及分级哮喘的分期哮喘的分期是指气促、咳嗽、喘息、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加

16、重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。是指在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。判断标准：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。临床缓解：临床表现(症状体征)呼吸生理学指标(肺功能)中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.哮喘的分级哮喘的分级哮喘的分级哮喘的分级中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.分分 级级肺功能肺功能临临 床床 特特 点点间歇状态间歇状态（第

17、（第1级）级）FEV180%预计值或预计值或PEF80%个人个人最佳值最佳值，PEF或或FEV1变异率变异率20%症状症状每周每周1次次短暂出现短暂出现夜间哮喘症状夜间哮喘症状每月每月2次次轻度持续轻度持续（第（第2级）级）FEV180%预计值或预计值或PEF80%个人个人最佳值，最佳值，PEF或或FEV1变异率变异率20%30%症状症状每周每周1次，但次，但每月每月2次，但次，但30%每日有症状每日有症状影响活动和睡眠影响活动和睡眠夜间哮喘症状夜间哮喘症状每周每周1次次重度持续重度持续（第（第4级）级）FEV160%预计值或预计值或PEF30%每日有症状每日有症状频繁出现频繁出现体力活动受限

18、体力活动受限经常出现夜间哮喘症状经常出现夜间哮喘症状病情严重程度的分级病情严重程度的分级中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.GINA 2011:哮喘控制评估哮喘控制评估 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标A.哮喘控制水平

19、哮喘控制水平临床特征临床特征控制控制(满足以下所有条件满足以下所有条件)部分控制部分控制(任何一周存在以下任何任何一周存在以下任何一项表现一项表现)未控制未控制日间症状日间症状无无(或或2次次/周周)2次次/周周出现出现 3项的部分项的部分控制特征控制特征活动受限活动受限无无有有夜间症状夜间症状/觉醒觉醒无无有有需要使用缓解药物的次数需要使用缓解药物的次数无无(或或2次次/周周)2次次/周周肺功能（肺功能（PEF或或FEV1）正常正常2 d/周或周或2 d/周但周但多次出现多次出现有有2 次次/周周有有3 次次/年年注：（1）评估过去2-4周日间症状、夜间症状/憋醒，应急缓解药使用和活动受限情

20、况；（2）出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要调整中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46(10):745-753.分分 级级应在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级应在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级 这种分级方法更容易被临床医师掌握这种分级方法更容易被临床医师掌握 有助于取得更好的哮喘控制有助于取得更好的哮喘控制病情严重程度的分级病情严重程度的分级 主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断 在临床研究中更有其应用价值在临床研究中更有其应用价值“严重程度严重程度”应同时考虑病情的严重程度以及对当前治疗的反应应同时考虑病

21、情的严重程度以及对当前治疗的反应 基于以上第三点的考虑基于以上第三点的考虑,GINA不推荐以严重程度作为调整治疗的不推荐以严重程度作为调整治疗的唯一依据唯一依据分级变化较大，需要深刻理解和掌握分级变化较大，需要深刻理解和掌握总结总结 分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容 完整的诊断应包括完整的诊断应包括 疾病诊断疾病诊断 如：支气管哮喘如：支气管哮喘 分期分期 如：急性发作期如：急性发作期 分级分级 如：未控制如：未控制 所有的哮喘患者诊断均应包含上述三项所有的哮喘患者诊断均应包含上述三项中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.chinaasthma