合理应用抗菌药课件.ppt

1、上海医科大学华山医院抗生素研究所菌种改变：G-比例增加肠杆菌科葡萄糖不发酵(绿脓、不动、产碱)耐药葡，MRSA，MRSE真菌耐药性加重：b-内酰胺酶氨基糖甙类钝化酶q临床表现不典型q致病原一般对健康者不致病或少致病q混合感染多，病原菌难定q多系统功能紊乱，必要检查受限上海地区细菌药敏(93.794.1)检测菌株：2050株 G球菌26.3%G 73.7%常见细菌：大肠杆菌18.6 绿脓杆菌11.3 克雷伯菌 9.1 肠杆菌属 8.1 不动杆菌 5.7上海地区细菌药敏（1999）检测菌株：14855株 G34.5%G65.6%常见细菌：大肠杆菌16 凝固酶阴性葡萄球菌14.3 克雷伯菌12.3%

2、金葡菌11.5 绿脓杆菌9.2 不动杆菌8.1 肠球菌 6.6 肠杆菌属6.4 上海地区细菌药敏（2000.42001.3)上海11家医院检测菌株：18533株 G+34%G66%常见细菌：大肠杆菌 16 凝固酶阴性葡萄球菌 14 克雷伯菌 11%金葡菌 11 绿脓杆菌 10 不动杆菌 7 肠球菌 7 肠杆菌属 6 变形杆菌 2 嗜麦芽窄食单孢菌 2药敏（Kirby-Bauer）药物MSSAMRSAMRSE肠球菌属青8710010044苯唑010010092唑啉0895575呋辛3957188噻肟2917385哌酮2854743他啶6958290(1)药物MSSAMRSAMRSE肠球菌属氨苄8

3、610010031优立新23947523庆大22938388阿米卡星12815190环丙12957059亚胺培南0394125(去甲)万古0002(2)肠杆菌对抗菌药物的耐药率（%）抗菌 大肠 变形 沙雷 抗菌 大肠 变形 沙雷 药物 杆菌 杆菌属 菌属 药物 杆菌 杆菌属 菌属 （2395株）（277株）（174株）（2395株）（277株）（174株）AMP 80 65 80 CTX 16 7 21AMC 31 10 55 CAZ 8 5 14PIP 52 17 30 CFP 21 14 21TIM 27 6 14 CRO 18 8 23PIP/TAZ 0.4 0 4.5 AZT 10 8

4、 16CEZ 34 42 77 IMP 1 2.2 1.6CFU 31 37 61 GEN 48 27 29FOX 13 3 21 AMK 10 13 16CIP 56 13 14 SXT 71 67 42注：AMP（氨苄西林），PIP（哌拉西林），TIM（替卡西林/克拉维酸），FOX（头孢西丁），PIP/TAZ（哌拉西林/三唑巴坦），CAZ（头孢他啶），CFP（头孢哌酮），CRO（头孢曲松），AZT（氨曲南），IMP（亚胺培南），GEN（庆大霉素）肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率（%）抗菌 克雷伯 肠杆 枸橼酸 抗菌 克雷伯 肠杆 枸橼酸 药物 菌属 菌属 菌属 药物 菌属 菌属 菌属 （18

5、28株）（957株）（155株）（1828株）（957株）（155株）AMP 91 88 80 CTX 26 36 30SAM 37 64 51 CAZ 25 32 25PIP 48 51 56 CFP 36 40 36TIM 33 46 42 CRO 34 36 30PIP/TAZ 6 17 5.3 AZT 28 37 23CEZ 46 82 69 IMP 1.7 2.6 3.6CFU 43 53 48 GEN 37 37 41FOX 14 88 78 AMK 30 20 19CIP 25 24 32 SXT 56 57 59非发酵革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率（%）抗菌 铜绿假 不动 嗜麦

6、芽窄 抗菌 铜绿假 不动 嗜麦芽窄 药物 单细胞 杆菌属 食单细胞 药物 单细胞 杆菌属 食单细胞 （1372株）（1199株）（271株）（1372株）（1199株）（271株）AMP -83 -CTX -40 -SAM -11 -CAZ 27 40 53PIP 28 41 69 CFP 28 64 38TIM 41 35 36 CRO -45 -PIP/TAZ 11 19 72 AZT 29 65 91CEZ -91 -IMP 20 3.6 91CFU -64 -GEN 35 42 70FOX -84 -AMK 23 31 68CIP 25 37 13 SXT -44 31q及早确立致病原

7、q熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等)q病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)q避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、联合用药)q正确的给药方案l中、重度细菌感染尽力明确病原菌l病原不明者，按经验疗法给药l发挥每个品种最突出的药理特点葡萄球菌感染的药物选择首选 可选不产酶青G红、林可、青V产酶耐酶青红、一代头孢、万古耐甲氧西林万古阿米卡星、奈替米星(MRSA,MRSE)SMZ-TMP、磷利福平(合用)氟喹诺酮链球菌、肠球菌感染溶血链青G红、林可、SMZTMP草绿链青G庆万古肺球青G氨青、红、一代头孢肠球菌氨青(+庆)万古、红、哌拉、氟喹诺酮G杆菌感染李斯德菌氨苄红、SMZTMP

8、炭疽杆菌青红破伤风杆菌产气荚膜杆菌白喉杆菌G球菌感染淋球菌青G曲松、大观、氟喹诺酮脑膜炎球菌青G氨苄、氯、SD抗菌药物的适应症 病原微生物 首选药物 可选药物 流感杆菌 氨苄西林、氯霉素 大肠杆菌 哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林加氨基糖甙 类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染）诺复沙星、头孢氨苄 复方SMZ-TMP、其 他氟喹诺类肠杆菌属（产气、阴沟）氨基糖甙类 三代头孢菌素、氟 喹诺变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟 喹诺酮类抗菌药物的适应症 病原微生物 首选药物 可选药物 绿脓杆菌 头孢他啶、妥布霉素 氧氟沙星、环丙沙星、哌拉西林、头孢哌酮、氨曲南、亚胺配能、其他假单胞菌属 哌拉

9、西林 其他氨基糖甙类 不动杆菌属 氨基糖甙类 哌拉西林、头孢他啶、氟喹诺酮类 粪产碱菌类 哌拉西林 三代头孢菌素其他致病菌感染脆弱类杆菌甲硝唑氯、克林、头霉素厌氧球菌青G氨青、克林、红、甲硝唑念珠菌、隐球菌5FC+两性B酮康唑、咪康唑、氟康唑深部真菌两性B同上q支原体实验室诊断未成为常规q衣原体q真菌增多，药物有限，两性B应用有限q结核杆菌见多，耐药经验疗法经验疗法感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌 首选药首选药 次选药次选药皮肤软组织创伤、皮肤软组织创伤、葡，金葡葡，金葡 耐酶青，一代头孢耐酶青，一代头孢 林可红、环林可红、环感染、疖肿挤压感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷单用或联合氨基苷

10、 丙等、万古丙等、万古 大面积烧伤大面积烧伤 葡、绿脓葡、绿脓 哌拉或三代头孢哌拉或三代头孢 环丙等环丙等氨基苷氨基苷 肠杆菌科肠杆菌科 氨基苷氨基苷 不动杆菌不动杆菌 真菌真菌气管切开、气管切开、肠杆菌科肠杆菌科人工呼吸机人工呼吸机 绿脓、不动绿脓、不动 同上同上 同上同上慢性肺疾慢性肺疾 金葡金葡吸入肺炎吸入肺炎 口腔厌氧菌口腔厌氧菌 青（大量）青（大量）氨基青酶抑氨基青酶抑 （院外）（院外）制剂制剂、克林、克林吸入肺炎吸入肺炎 肠杆菌科肠杆菌科 哌拉甲硝唑哌拉甲硝唑 庆大克林庆大克林 （院内）（院内）厌氧菌厌氧菌保留导尿保留导尿 肠杆菌科肠杆菌科 氨基青酶抑制剂氨基青酶抑制剂 三代头孢三

11、代头孢尿路手术尿路手术 绿脓绿脓 氨基苷氨基苷 氨基苷氨基苷前列腺肥大前列腺肥大 肠球菌肠球菌妇产科手术妇产科手术 大肠、大肠、B链链 酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢二代、三代头孢流产分娩后流产分娩后 肠球肠球 甲硝或克林甲硝或克林 脆弱类杆菌脆弱类杆菌胆道肠道手术胆道肠道手术 肠杆菌科肠杆菌科 酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢二代、三代头孢 脆弱类杆菌脆弱类杆菌 甲硝唑或克林甲硝唑或克林留置静脉导管留置静脉导管 葡葡人工替代物人工替代物 肠杆菌科肠杆菌科 耐酶青氨基苷耐酶青氨基苷 万古或三代头孢万古或三代头孢 念珠菌念珠菌 氨基苷氨基苷 绿脓绿脓 经验疗法（脑膜炎）

12、经验疗法（脑膜炎）感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌 首选药首选药 次选药次选药2m 肠杆菌科肠杆菌科 氨苄青、哌拉氨苄青、哌拉 氨苄青庆大氨苄青庆大 B链链 三代头孢三代头孢 肠球菌肠球菌2m-10y 流感杆菌流感杆菌 肺球肺球 氨苄青氯氨苄青氯 呋新、三代头孢呋新、三代头孢 脑膜炎双球脑膜炎双球成人成人 肺球肺球 脑膜炎双球脑膜炎双球 青、氨苄青青、氨苄青 曲松、噻肟曲松、噻肟感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌 首选药首选药 次选药次选药免疫缺陷免疫缺陷 肺球肺球 三代头孢三代头孢 哌拉氨基苷哌拉氨基苷嗜酒嗜酒 脑膜炎双球脑膜炎双球 6060y y 肠杆菌科肠杆菌科 绿脓、流感绿脓

13、、流感 李斯德菌李斯德菌脑外手术后脑外手术后 金葡、绿脓金葡、绿脓 三代头孢三代头孢 美罗培南美罗培南 肠杆菌科肠杆菌科 +万古万古 氨基苷氨基苷经验疗法（脑外伤后）经验疗法（脑外伤后）感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌 首选药首选药 次选药次选药 4d 同脑外手术后同脑外手术后 经验疗法（脑脓肿）经验疗法（脑脓肿）感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌 首选药首选药 次选药次选药继发于鼻窦炎继发于鼻窦炎 草绿链草绿链 青青 氨苄青或万古氨苄青或万古或紫绀型先心或紫绀型先心 继发于中耳炎、继发于中耳炎、厌氧菌、厌氧菌、三代头孢三代头孢乳突炎、肺脓肿乳突炎、肺脓肿 肠杆菌科肠杆菌科 +甲硝唑

14、甲硝唑手术创伤后手术创伤后 金葡、肠杆菌科金葡、肠杆菌科 耐酶青耐酶青+哌拉哌拉 万古万古+三代头孢三代头孢 哌拉哌拉+三唑巴坦三唑巴坦抗菌药吸收Tmax口服1 2h，肌注30 40口服吸收好：头4.6、克罗、阿莫、氯、利福、多西、氧氟、洛美、氟罗、依诺SMZ，SD5FC，甲硝唑，异菸肼组织浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠 抗菌药在抗菌药在CSF中的浓度中的浓度 脑膜无炎症时脑膜无炎症时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时 CSPCSP浓度浓

15、度MIC CSPMIC CSP浓度浓度MIC CSPMIC CSP浓度浓度MIC CSP0.8/d）伊曲康唑伊曲康唑 利福平利福平 呋新呋新 两性两性B 乙胺丁醇乙胺丁醇 西丁西丁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 氨曲南氨曲南 氟康唑氟康唑 美罗培南美罗培南 5FC 四四 甲硝唑甲硝唑 氧氟沙星氧氟沙星 阿昔洛韦阿昔洛韦 环丙环丙 培氟培氟 阿米卡星阿米卡星 万古万古b-内酰胺类q青霉素类q头孢菌素类q其他b-内酰胺类q繁殖期杀菌剂q水溶性好，组织分布广q毒低q对敏感菌感染疗效肯定q价廉青霉素类的抗菌谱不产酶G产酶葡肠球大肠、流感、绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌青G+耐酶青+氨青+哌拉+青 峰20m/100万

16、，0.5h2034m/500万，6h滴普青峰1.6m/30万，2h苄星青0.3m/240万，8h青 V 峰35mg/0.5g，1h抗菌作用较弱，耐酸耐酶青霉素产酶葡链球菌肠球菌肌注0.5口服0.5苯唑+16.78氯唑+18.29.1双氯+23.8氟氯+略高同上青G+氨苄阿莫金葡、链球、大肠相似相似流感杆菌、厌氧菌稍强肠球、沙门强2倍杀菌作用稍强、快峰浓度(0.5)510生物利用度高皮疹等(%)10205广谱青的广谱青的MICMIC（mg/Lmg/L）羧苄羧苄 哌拉哌拉 阿洛阿洛 美洛美洛金葡（酶一）金葡（酶一）1.25 0.78 0.2 0.21.25 0.78 0.2 0.2肺球肺球 0.1

17、5 0.01 0.1 0.0250.15 0.01 0.1 0.025肠球肠球 25 0.4 0.5 125 0.4 0.5 1大肠大肠 12.5 0.8 1-8 1-212.5 0.8 1-8 1-2肠杆肠杆 50 1.6 12.5 2-850 1.6 12.5 2-8肺杆肺杆 250 3.1 12.5 12.5250 3.1 12.5 12.5流感流感 0.5-32 0.02 0.06 0.20.5-32 0.02 0.06 0.2绿脓绿脓 50 6.5 12.5 2550 6.5 12.5 25脆弱脆弱 4-128 25 1-128 1-1284-128 25 1-128 1-128头孢

18、特点q具有青霉素类优良属性q广谱，覆盖常见致病菌q耐酶、耐酸q过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵头孢菌素抗菌谱 G+G-一代 +二代 +三代 +四代 +GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢、噻吩+中中中单低体内代谢头孢、噻啶+不耐高低明显入CSF头孢、氨苄 +耐低低低头孢、唑啉+耐高高单低头孢、拉定+耐高低低无钠、口服+注射第一代头孢G+一代二代三代G-一代二代三代呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+耐肝胆半衰期长，入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者

19、感染脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L)药物CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.363.73q广谱，类似噻肟，对绿脓、不动、肠球、表葡无效q体内作用优于体外q具免疫反应调节作用吞噬杀菌，趋化，CD4+q血药浓度高，组织分布广，T1/2b 2h，蛋白结合率88%q每日14g，分12次q疗效肯定，但并无足够的资料证明其疗效优于其他三代头孢q广谱，四代，对绿脓有效q对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透q对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I 型酶)作用qT1/2b 2h，蛋白结合率5%q每日24g，分2次q主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)

20、所致感染q广谱四代，对金葡、肠杆菌作用，绿脓中度q对酶稳定，亲和力，膜穿透q血药浓度高，T1/2b 2hq每日14g，分12次克罗Cefaclor二代血浓度较高，进食影响小呋新酯二代生物利用度3652%，价昂克肟Cefixime三代对多数肠杆菌科细菌有效、半衰期长布烯Ceftibuten三代抗菌特点类似克肟，生物利用度高(7590%)其他b-内酰胺类q头霉素q氧头孢烯类q碳青霉烯类qb-内酰胺酶抑制剂q单环类 舒巴坦 他唑巴坦 克拉维酸抑酶作用 入CSF 国产 b 内酰胺酶抑制剂 优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星肠杆菌科 +绿脓、沙雷 +不动杆菌 肠球菌 +嗜麦芽窄食单胞菌 +中枢感染

21、+氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦二代头孢特点抗厌氧菌头孢西丁Cefoxitin头孢美唑Cefmetazole头孢替坦Cefotetan 头孢西丁 头孢美唑对需氧菌 +对厌氧菌 +对脆弱类杆菌 +-+对酶 稳定 稳定肌注1g 22.5mg/l 90.1mg/l静推1g 124.8mg/l 354.5mg/lCSF +氧头孢烯类拉氧头孢 Moxalactam 出血倾向氟氧头孢 Flomoxef 血浓度高、未见出血倾向 三代头孢抗厌氧菌亚胺培南 Imipenemq特广谱G、G、需氧与厌氧菌q多重耐药菌与产酶菌所致严重的G菌感染、混合感染

22、、院内感染、免疫缺陷者感染q中枢毒性反应剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者易发碳青霉烯类美罗培南(Meropenem，美平)q对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂q无明显的中枢毒性反应帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍宁)q倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性q无明显中枢毒性碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Lmipenem Meropenem Panipenem G+肠杆菌科 +绿脓杆菌 +厌氧菌 +对去氢肽酶稳定性 不稳 稳定 尚稳 中枢毒性 +单环类氨曲南 Aztreonamq窄谱：肠杆菌科、气

23、单胞菌、流感、淋菌q对不动杆菌、产碱、厌氧菌差q耐酶q低毒q与青、头孢无交叉过敏氨曲南的体外抑菌率(%)药物大肠肺炎其他肠绿脓硝酸盐杆菌杆菌杆菌科杆菌阴性杆菌氨曲南838373800哌拉1701300哌酮8362737112他定8897837488庆大5866835050抗菌特点q窄谱对G菌具强大作用q肠杆菌科qG球菌q流感杆菌q绿脓杆菌噻肟、他定哌酮适 应 症qG菌危重感染q多重耐药G菌感染qG菌脑膜炎q淋病q免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染q院内感染q对青、头孢过敏者G菌感染上海地区医院部分肠杆科细菌ESBLS的检出率 细菌 检出率 范围 大肠杆菌 17.9 1.521.3 克雷伯菌 33.

24、1 24.354.9 肠杆菌属 17.8 8.238.6 枸橼酸杆菌 13.0 13.439.0 变形杆菌 4.8 0 15.3 沙雷菌 4.5 摩根菌 1.8 部分肠杆菌科细菌中产ESBL株与非产ESBL株的耐药率比较药物 大肠杆菌 克雷伯菌 枸橼酸杆菌 产酶 非产酶 产酶 非产酶 产酶 非产酶哌拉西林 96.5 56.5 97.7 32.3 96.0 50.3头孢V 94.0 21.4 97.4 22.5 100.0 54.7 头孢呋新 92.6 14.7 95.4 16.8 100.0 39.1氨曲南 32.1 4.0 67.3 12.8 61.5 22.6头孢美唑 14.2 6.9 1

25、7.3 9.2 54.2 54.5部分肠杆菌科细菌中产ESBL株与非产ESBL株的耐药率比较 抗菌药物抗菌药物 大肠埃希菌大肠埃希菌 克雷白菌属克雷白菌属 变形杆菌变形杆菌 枸橼酸菌属枸橼酸菌属 产酶产酶/非产酶非产酶 产酶产酶/非产酶非产酶 产酶产酶/非产酶非产酶 产酶产酶/非产酶非产酶 (546)/(2505)(701)/(1417)(17)/(340)(27)/(181)(546)/(2505)(701)/(1417)(17)/(340)(27)/(181)头孢噻肟头孢噻肟70.5 4.9 83.3 12.3 58.8 8.3 92.6 25.070.5 4.9 83.3 12.3 58

26、.8 8.3 92.6 25.0头孢曲松头孢曲松69.3 4.5 86.2 12.2 56.2 8.4 92.6 25.469.3 4.5 86.2 12.2 56.2 8.4 92.6 25.4头孢他啶头孢他啶12.0 1.7 49.0 6.7 29.4 4.7 37.0 20.812.0 1.7 49.0 6.7 29.4 4.7 37.0 20.8头孢吡肟头孢吡肟25.7 2.7 31.8 6.5 23.5 4.4 53.8 9.225.7 2.7 31.8 6.5 23.5 4.4 53.8 9.2亚胺培南亚胺培南0.4 0.4 1.0 0.6 0.0 0.9 0.0 1.60.4 0

27、.4 1.0 0.6 0.0 0.9 0.0 1.6美罗培南美罗培南1.4 0.4 1.9 0.9 6.7 0.7 0.0 1.31.4 0.4 1.9 0.9 6.7 0.7 0.0 1.3产ESBLS与非产酶株对酶抑制复方剂的耐药率药物 大肠杆菌 克雷伯菌 产酶 非产酶 产酶 非产酶优力新 66.0 24.1 80.6 22.2力百汀 26.1 12.7 30.7 12.9特美汀 23.8 6.7 23.1 5.7舒普深 12.0 1.0 31.0 0特治星 0 2.8 29.2 1.4ESBLs的检测 耐氨曲南 耐头孢噻肟或他定ESBLS感染的用药*碳青霉烯类*酶抑制剂复合剂（含克拉维酸

28、、他唑巴坦）*头霉素类*四代头孢不确切氨基糖甙类抗生素重要的常用抗生素q静止期杀菌剂q浓度依赖性抗生素lPAE、金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、4-8hq稳定q不需作过敏试验q耐钝化酶品种对耐药菌有效q不同程度的耳、肾毒性q价格便宜氨基苷对细菌钝化酶的稳定性氨基苷对细菌钝化酶的稳定性乙酰转移酶乙酰转移酶 卡卡 庆庆 妥妥 奈替奈替 阿米阿米 异帕异帕AAC(3)-AAC(3)-AAC(3)-AAC(3)-AAC(2)AAC(6)-不定不定 AAC(6)-不定不定 AAC(6)-不定不定 AAC(6)-不定不定 乙酰转移酶乙酰转移酶 卡卡 庆庆 妥妥 奈替奈替 阿米阿米 异帕异帕APH(3)O O

29、O 不定不定 APH(2”)ADD(4)(4”)O O O ADD(2”)不定不定 毒毒 性性 卡 链 西梭 庆 妥 4.7 3.6 2-9 1.27 0.4 卡 阿米 西梭 庆 妥 1.6 1.5 1.4 0.5 0.4 肾毒 妥庆 阿米链卡，阿米庆、妥前庭毒耳蜗毒林可类林可类抗抗G+抗厌氧菌抗厌氧菌克林优于林可克林优于林可 *抗菌作用强抗菌作用强 *血、骨、骨髓、关节中浓度高血、骨、骨髓、关节中浓度高 *伪膜性肠炎发生率低伪膜性肠炎发生率低氨基糖甙类抗生素主要适应证q革兰阴性杆菌感染l严重病例联合用药q革兰阳性杆菌严重感染l肠球菌属、草绿色链球菌感染l金葡菌、表葡菌感染q结核、非典型分支杆

30、菌感染q大观霉素淋病q巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染氨基糖甙类不耐酶耐酶庆大奈替米星 Netilmicin妥布(绿脓)阿米卡星 Amikacin西索米星 Sisomicin异帕米星 Isepamicin卡那(限用)链(结核)小诺、核糖大环内酯类新品种T1/2b(h)抗菌作用剂量、用法罗红 Roxithromycin13次于红0.3,分1-2次克拉 Clarithromycin4.7对胞内病原0.5,分2次作用强阿齐 Azithromycin12-14同上0.25,顿服罗他 Rokitamycin2次于红0.2 tid半衰期长，组织内浓度高，不良反应少美国NNIS(1991)24.8%澳大利亚(

31、1992)28%日本(1993)53%欧洲ICUs(1993)60%上海华山医院(1985)24%天津(1988)47%北京协和医院(1995)44%上海华山医院(1996)72%*60%表皮葡萄球菌为MRSE(美国)*52%凝固酶阴性葡萄球菌为MRSCoN(北京协和)Data:1.File on Lilly Laboratory 2.J Hosp Inf,1992;20:113-1193.Kahsenshogaku Zassih,1993;67:795-8074.JAMA,1995;8:639-6445.天津医药，1989;12:7386.临床微生物学，1996;2(3):1-47.中华传染

32、病杂志，1996;14(3):148-151MRSA分离率q长期住院(14天)qICUq前期使用抗生素q外科手术q烧伤q侵入性治疗q慢性疾病q老年病人qMRSA/MRSE 感染：程度重、易致流行或爆发、治疗困难 死亡率可高达34-50q经研究证明：金葡菌与绿脓杆菌始终在烧伤创面感染中居首要地位我国临床败血症病原菌中金葡菌约占30-40qNNIS 96年报道:表皮葡萄球菌已成为院内感染首位致病菌约占31%资料：中华整形烧伤外科杂志1995;1:49 江苏医药 1982;8(11):9 Rubio et al,Clinical Infectious Diseases 1995;21:1414-23

33、 作者 疾病 病例数 治愈率%Levine 心内膜炎 1782%Myers 菌血症 1587%Craven 菌血症 1974%Coppens 菌血症 888%Cafferkey 伤口感染/骨髓炎 19 89%Cafferkey 肺部感染 7 86%Data:1.Ann Intern Med 1982;97:330.2.J Infect Dis 1982;145:532.3.J Infect Dis 1983;147:137.4.Antimicrob Agents Chemother 1983;23:36.5.J Antimicrob Chemother 1982;9:69.6.Scand J

34、Infect Dis 1988;20:297-301.万古霉素治疗MRSA感染的有效性MRSA、MRSE 严重感染万古霉素30mg/kg分二次静滴败血症、G+心内膜炎36W瓣膜修补术后G+心内膜炎6W阿米卡星利福平去甲万古治疗严重葡萄球菌感染疗效感染例数痊愈显效进步无效败血症183366呼吸道感染1721032腹腔胆系感染55000皮肤软组织感染34181213泌尿系感染30300合计7728231011 去甲万古治疗严重葡萄球菌感染的细菌清除率 清除株数/分离株数感染清除率(%)金葡表葡腐生葡败血症6111/170/1呼吸道感染679/143/4腹腔胆系感染5/51/4/4皮肤软组织感染65

35、22/310/20/1泌尿系感染3/33/3合计6846/667/110/1去甲万古的不良反应皮疹2例脱发1例恶心、纳差1例GPT1例耳鸣、听力减 1例WBC-时减少2例不良反应11%q欧洲药典严格规定，万古霉素纯度不得低于93q“稳可信”纯度95，去甲万古霉素纯度仅81.6%q97年Korman等人对224例病人的回顾性研究显示：应用稳可信的病人，皮肤副反应发生率为0 Study:Korman et al,Journal of Antimicrobial Chemotherapy(1997)39,371-381 资料来源：中国药品生物制品检定所 1994.11.28当只有血清肌酐数据，以下公

36、式可导出肌酐清除率：男性：体重(公斤)(140-年龄)女性：0.85以上数据 720血清肌酐浓度(毫克/升)摘自 modellering et al肌酐清除率(毫升/分钟)万古霉素剂量(毫克/24小时)1001,545 901,390 801,235 701,080 60 925 50 770 40 620 30 465 20 310 10 155肾功能不全及年长病人TDM(mg/L)治疗浓度 可能中毒浓度 峰 谷 峰 谷庆、妥、奈替5-80.5-1.510-122阿米卡星15-251-4万古20-305502药物万古霉素的特点q对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优q繁殖期杀

37、菌剂，适应于严重感染q对难辩梭菌作用突出q组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度q不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测q对敏感菌所致严重感染疗效确切q细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌MRSA、MRSE 轻度感染qSMZTMPq氟喹诺酮类q阿米卡星q利福平q磷霉素腐生葡萄球菌尿感q氨苄西林qSMZTMPq呋喃妥因壁霉素 Teicoplanino抗菌谱似万古，对凝固酶(-)葡稍差oT1/2b 47ho难入脑o耳、肾毒性与过敏反应较少，一般不必作TDMo可静滴，肌注壁霉素万古MSSA0.841.08MRSA0.881.27MSSE1.271.

38、22MRSE2.992.12肺球0.170.56粪肠球0.362.47难辩梭菌0.411.17夫西地酸 Fucidino抗菌谱似万古o细菌易产生耐药性，需联合用药o不易入CSFo毒低o可静滴，口服磷霉素的客观评价o对轻、中度多种需氧菌感染的疗效可靠否o不良反应的发生率与严重性o对常见致病菌的覆盖率o能否解决一些难治性感染o医药费用是否合情合理特 点o化学合成类药物l对耐药菌有效l与其他抗生素协同作用l组织分布好：蛋白结合率低，入CSFq谱广，对常见致病菌具良好作用o毒性低o肝肾功能不全者安全使用o价廉氟喹诺酮类q广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等胞内病原q杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)q

39、口服生物利用度较高，分布广q胞内穿透力强q作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用q细菌耐药快，交叉耐药氟喹诺类品种比较GG血浓度不良交互给药反应 作用氟哌酸诺氟+1.6有口氟啶酸依诺+3.7稍多较多口甲氟哌酸 培氟+3.8稍多有口氟嗪酸氧氟+5.6较少少口注环丙氟哌 环丙+2.6有口注新氟喹诺酮洛美沙星 Lomefloxacinq广谱、口服吸收好qT1/2b 7hq交互作用少氟罗沙星 Fleroxacinq抗菌作用相当于氧氟沙星、口服吸收好qT1/2b 10-13hq不良反应较多(0.4)罗氟沙星 Rufloxacinq广谱，对绿脓差qT1/2b 35h新氟喹诺酮妥舒沙星 Tosufloxac

40、inq对G+菌(包括MRSA)厌氧菌(包括脆弱类杆)q对G相当于环丙q血药浓度低，T1/2b 3h司帕沙星 Sparfloxacinq类似妥舒q对胞内菌(军团菌、衣原体等)作用好qT1/2b 18-20hq光敏反应多特殊情况下的抗菌药应用上海医科大学华山医院抗生素研究所肾功能减退时应用抗菌药的原则o尽量避免使用肾毒性药物o应按肾功能减退程度减量o尽量选用经肾排泄为主、低毒的品种肾功能减退程度参考化验指标肾功能试验正常值轻度中度重度内生肌酐清除率9012050801050442血尿素氮(mmol/l)3.25.47.112.512.521.421.4血非蛋白氮14.32528.642.842.8

41、71.471.4(mmol/l)肾功能减退注：新 旧系数换算如下：l血肌肝值0.0113mg/dll血尿素氮值2.8mg/dll血非蛋白氮1.4mlg/dl内生肌酐清除率男 140 年龄血肌酐标准体重(kg)72肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨

42、曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外减 量 法o轻度肾功能损伤2/31/2o中度1/21/5o重度1/51/10氨基糖甙类维持量的计算法(按冲击量的%计算)内生肌酐清除率给 药 期 间(ml/min)8h(%)12h(%)24h(%)9084-808091-707688-607184-506579-4057729230486386254357812037507517334670

43、153142671227376110243456719284751623412111630081121肝功能减退时抗菌药物的应用药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用氯在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用两性B肝毒性、黄疸禁用四，土严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免

44、使用，或监测血药浓度慎用哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用肝功能减退时适用的抗菌药b-内酰胺类多粘菌类氨基糖苷类磷霉素万古霉素类老人抗菌药药理o肾功能减退，半减期长，血浓度高o肝解毒功能降低o组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌o水量减少，药物在脂肪中浓度高o白蛋白减少，游离药物多老人感染特点o易发生细菌感染o常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症o常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌老人抗菌治疗o宜用杀菌剂o避免肾毒性药物o有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)o不良反应多，且不易发现o肝肾清除减退、剂量低、分次o注意全身状态，心功能、水盐平衡小儿抗菌药药理o药物酶系不成熟，血浓度偏高o肾发育不全，药物排泄减少o胞外溶液量大，药物消除慢o药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多小儿抗菌治疗o剂量宜低o避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮o避免肌注孕妇抗菌药药理o血容积大，肾血流量大，分布容积大o剂量宜增，对药物毒性敏感o药物通过胎盘，影响胎儿乳妇抗菌治疗o授乳影响胎儿：磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、红、甲硝唑o安全：b-内酰胺类