气胸-急诊处理课件.ppt

1、气胸气胸-急诊处理急诊处理 定义定义 胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜之间胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜之间的密闭腔隙。因受肺脏向心回缩力的作的密闭腔隙。因受肺脏向心回缩力的作用，胸腔呈现负压，低于大气压用，胸腔呈现负压，低于大气压029049kPa（35cmH2O）。）。当胸膜因病变或外伤破裂时，胸膜当胸膜因病变或外伤破裂时，胸膜腔与大气勾通，气流便进入胸腔，形成腔与大气勾通，气流便进入胸腔，形成胸膜腔积气，称为气胸胸膜腔积气，称为气胸。【病因】病因】气胸可分成气胸可分成以下三类。以下三类。（一）人工气胸（一）人工气胸 由诊断和治疗操作所致由诊断和治疗操作所致（二）创伤性气胸（二）创伤性气胸 胸壁的直

2、接或间接损伤所致胸壁的直接或间接损伤所致（三）自发性气胸（三）自发性气胸 分为两型。分为两型。原发性原发性 发生在无基础肺疾病的健康人发生在无基础肺疾病的健康人 继发性继发性 发生在有基础肺疾病的患者。发生在有基础肺疾病的患者。如慢性阻塞性肺疾病如慢性阻塞性肺疾病(COPD)l 系用人工方法将空气注入胸膜腔，系用人工方法将空气注入胸膜腔，以鉴别胸膜或肺内病变；或用于治疗肺以鉴别胸膜或肺内病变；或用于治疗肺部疾病如肺结核等。部疾病如肺结核等。l 胸部创伤或医疗操作损伤脏层胸膜引起胸部创伤或医疗操作损伤脏层胸膜引起气胸，如胸部锐器刺伤、枪弹的穿透伤或严重气胸，如胸部锐器刺伤、枪弹的穿透伤或严重挤压

3、伤，以及在颈、胸部为诊断、治疗所进行挤压伤，以及在颈、胸部为诊断、治疗所进行的各项侵入性操作（胸腔穿刺、穴位针刺、锁的各项侵入性操作（胸腔穿刺、穴位针刺、锁骨下静脉插管、臂丛神经麻醉、胸膜活检及经骨下静脉插管、臂丛神经麻醉、胸膜活检及经皮穿刺肺活检等）损伤脏层胸膜和肺组织。皮穿刺肺活检等）损伤脏层胸膜和肺组织。l 常为血气胸。常为血气胸。l 呼吸机控制呼吸治疗过程中，吸气压或呼呼吸机控制呼吸治疗过程中，吸气压或呼气末正压过大导致肺泡破裂引起的压力创伤性气末正压过大导致肺泡破裂引起的压力创伤性气胸。气胸。l1原发性气胸原发性气胸 l 又称特发性气胸。指肺部常规又称特发性气胸。指肺部常规X线检线检

4、查未发现明显病变的健康者所发生的气查未发现明显病变的健康者所发生的气胸。多见于胸。多见于2040岁青壮年，男性较多。岁青壮年，男性较多。l2 2继发性气胸继发性气胸 l 继发于肺脏各种疾病，常见于继发于肺脏各种疾病，常见于4040岁以岁以上。上。l临床类型分型】临床类型分型】l根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力的变化将气胸分为三种类型。力的变化将气胸分为三种类型。一、一、闭合性闭合性(单纯性单纯性)气胸气胸 二、二、开放性开放性(交通性交通性)气胸气胸 三、三、张力性张力性(高压性高压性)气胸气胸l 由于脏层胸膜裂口随着肺脏萎陷而由于脏层胸膜裂口随着肺脏萎陷而关闭，

5、停止空气继续进入胸腔，胸内压关闭，停止空气继续进入胸腔，胸内压接近或稍超过大气压。接近或稍超过大气压。l 抽气后，胸内压下降，留针抽气后，胸内压下降，留针1 12 2分分钟压力不再上升。钟压力不再上升。l 支气管胸膜瘘持续开放，空气自由支气管胸膜瘘持续开放，空气自由进出胸膜腔，胸内压接近大气压，在进出胸膜腔，胸内压接近大气压，在00上下，抽气后压力不变。上下，抽气后压力不变。右右侧侧气气胸胸 l 由于裂孔呈单向活瓣作用，吸气时，空气由于裂孔呈单向活瓣作用，吸气时，空气进入胸膜腔；呼气时，空气滞积于胸膜腔内，进入胸膜腔；呼气时，空气滞积于胸膜腔内，胸内压急骤上升，可超过胸内压急骤上升，可超过19

6、196 6kPakPa（20cmH2O20cmH2O）。）。l 肺脏大面积受压，呼吸困难，纵隔推向健肺脏大面积受压，呼吸困难，纵隔推向健侧，循环受到障碍。侧，循环受到障碍。l 抽气后胸内压下降，片刻又迅速上升为正抽气后胸内压下降，片刻又迅速上升为正压。对机体呼吸循环功能的影响最大，必须紧压。对机体呼吸循环功能的影响最大，必须紧急抢救处理。急抢救处理。病因和发病机制病因和发病机制 胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：肺泡与胸腔之间产生破口。气体将从肺泡肺泡与胸腔之间产生破口。气体将从肺泡进入胸腔直到压力差消失或破口闭合；进入胸腔直到压力差消失或破口闭合；胸壁创伤产

7、生与胸腔的交通，也出现同样胸壁创伤产生与胸腔的交通，也出现同样的结果；的结果；胸腔内有产气的微生物。胸腔内有产气的微生物。临床上主要见于前两种情况。临床上主要见于前两种情况。l气胸的临床表现取决于发生的快慢、气胸的临床表现取决于发生的快慢、肺萎缩程度和肺部原有的病变。肺萎缩程度和肺部原有的病变。临床表现临床表现 一、一、症状症状 发病前部分患者可能有持重物、屏发病前部分患者可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因。气、剧烈体力活动等诱因。大多数起病急骤，大多数起病急骤，典型症状呈典型症状呈突感一侧突感一侧胸痛胸痛，针刺样，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继之或刀割样，持续时间短暂，继之胸闷胸闷和和

8、呼吸困难呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽。，可伴有刺激性咳嗽。二、二、体征体征 少量气胸的体征不明显，尤其在肺少量气胸的体征不明显，尤其在肺气肿患者更难确定，听诊呼吸音减弱具气肿患者更难确定，听诊呼吸音减弱具有重要意义。有重要意义。大量气胸时，大量气胸时，气管向健侧移位气管向健侧移位，患患侧胸部隆起，呼吸运动与触觉语颤减弱，侧胸部隆起，呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，心或肝浊音界缩叩诊呈过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，听诊呼吸音减弱或消失。小或消失，听诊呼吸音减弱或消失。急性气胸急性气胸肺萎缩大于肺萎缩大于20时，肺容量和肺活时，肺容量和肺活量减低，出现限制性通气功能障碍。量减低，

9、出现限制性通气功能障碍。萎缩的肺泡无通气，但血液灌流仍正萎缩的肺泡无通气，但血液灌流仍正常，肺动脉内静脉血得不到充分氧合而进入肺静脉常，肺动脉内静脉血得不到充分氧合而进入肺静脉内，引起右至左分流，产生缺氧。内，引起右至左分流，产生缺氧。随后，由于萎缩肺血流减少，分流不随后，由于萎缩肺血流减少，分流不再存在，缺氧减轻。再存在，缺氧减轻。慢性气胸慢性气胸主要表现为肺容量减少、肺活量降主要表现为肺容量减少、肺活量降低、肺顺应性下降、呈限制性通气障碍低、肺顺应性下降、呈限制性通气障碍。影像学检查影像学检查 X线胸片检查线胸片检查：被压缩肺边缘呈被压缩肺边缘呈外凸弧形外凸弧形气胸线气胸线，线外，线外透亮

10、度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。大量气胸时肺脏向肺门回缩，呈圆球形大量气胸时肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影。阴影。纵隔及心脏移向健侧。纵隔及心脏移向健侧。合并纵隔气肿时在纵隔旁可见透光带合并纵隔气肿时在纵隔旁可见透光带。CT胸膜腔内出现极低密度的气体影。胸膜腔内出现极低密度的气体影。伴有肺组织不同程度的萎缩改变。伴有肺组织不同程度的萎缩改变。CT对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别，比与气胸的鉴别，比X线胸片更敏感和准确线胸片更敏感和准确。气胸容量的大小判断：气胸容量的大小判断：侧胸壁至肺边缘的距离为侧胸

11、壁至肺边缘的距离为1cm时，约占单时，约占单侧胸腔容量的侧胸腔容量的25左右，左右，2cm时约时约50。从侧胸壁与肺边缘的距离从侧胸壁与肺边缘的距离2cm为大量气胸。为大量气胸。2cm为小量气胸。为小量气胸。如从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸的大小，距如从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸的大小，距离离3cm为大量气胸，为大量气胸，3cm为小量气胸。为小量气胸。l 诊断与鉴别诊断 l突发的剧烈胸痛和呼吸困难，可作突发的剧烈胸痛和呼吸困难，可作胸透，诊断一般不难。胸透，诊断一般不难。一、支气管哮喘与阻塞性肺气肿 支气管哮喘常有反复哮喘发作史。支气管哮喘常有反复哮喘发作史。阻塞性肺气肿的呼吸困难多呈长期缓

12、慢进行性加重。阻塞性肺气肿的呼吸困难多呈长期缓慢进行性加重。当哮喘及肺气肿患者突发严重呼吸困难、冷汗、烦当哮喘及肺气肿患者突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁时，支气管舒张剂、抗感染药物等治疗效果不躁时，支气管舒张剂、抗感染药物等治疗效果不好，且症状加剧，应考虑并发气胸的可能，好，且症状加剧，应考虑并发气胸的可能，X线线检查有助于鉴别检查有助于鉴别二、二、急性心肌梗死急性心肌梗死 患者亦有突然胸痛、胸患者亦有突然胸痛、胸闷甚至呼吸困难、休克等临床表现，但闷甚至呼吸困难、休克等临床表现，但常有高血压、动脉粥样硬化、冠状动脉常有高血压、动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病史。体征、心电图、粥样硬化性心脏

13、病史。体征、心电图、X线检查、血清酶学检查有助于诊断线检查、血清酶学检查有助于诊断。三、三、肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 大面积肺栓塞也可突发起病，大面积肺栓塞也可突发起病，呼吸困难、胸痛、烦躁不安、惊恐甚至濒死感，呼吸困难、胸痛、烦躁不安、惊恐甚至濒死感，临床上酷似自发性气胸。但患者可有咯血、低临床上酷似自发性气胸。但患者可有咯血、低热和晕厥，并常有下肢或盆腔血栓性静脉炎、热和晕厥，并常有下肢或盆腔血栓性静脉炎、骨折、手术后、脑卒中、心房颤动等病史，或骨折、手术后、脑卒中、心房颤动等病史，或发生于长期卧床的老年患者。体检、胸部发生于长期卧床的老年患者。体检、胸部X线线检查可鉴别。检查可鉴别。四、

14、肺大疱肺大疱 位于肺周边的肺大疱，尤其是巨型位于肺周边的肺大疱，尤其是巨型肺大疱易被误认为气胸。肺大疱通常肺大疱易被误认为气胸。肺大疱通常起病缓慢，起病缓慢，呼吸困难并不严重呼吸困难并不严重，而气胸症状多突然发生。，而气胸症状多突然发生。影像学上肺大疱影像学上肺大疱气腔呈圆形或卯圆形，疱内有气腔呈圆形或卯圆形，疱内有细小的条纹理，细小的条纹理，为肺小叶或血管的残遗物。为肺小叶或血管的残遗物。肺肺大疱向周围膨胀大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖区、肋膈角及，将肺压向肺尖区、肋膈角及心膈角。而气胸则呈胸外侧的透光带，其中无心膈角。而气胸则呈胸外侧的透光带，其中无肺纹理可见。从不同角度作胸部透视。可见肺肺

15、纹理可见。从不同角度作胸部透视。可见肺大疱为圆形透光区，在大疱的边缘看不到发丝大疱为圆形透光区，在大疱的边缘看不到发丝状气胸线，状气胸线，肺大疱内压力与大气压相仿肺大疱内压力与大气压相仿，抽气，抽气后大疱容积无明显改变。如误对肺大疱抽气测后大疱容积无明显改变。如误对肺大疱抽气测压，甚易引起气胸，须认真鉴别。压，甚易引起气胸，须认真鉴别。治疗 治疗目的：促进患侧肺复张、消除病因 减少复发。治疗具体措施：保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术 或开胸手术等 适用于稳定型小量气胸，首次发生的症状适用于稳定型小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸较轻的闭合性气胸。应严格卧床休息。应严格卧床休息。酌情给予镇

16、静、镇痛等药物。酌情给予镇静、镇痛等药物。每日可自行吸收胸腔内气体容积的每日可自行吸收胸腔内气体容积的125一一18。高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收。高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收。(一一)胸腔穿刺抽气胸腔穿刺抽气 适用于小量气胸、呼吸困难较轻、心肺功适用于小量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸患者。能尚好的闭合性气胸患者。通常选择患侧胸部锁骨中线第通常选择患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿肋间为穿刺点，刺点，一次抽气量不宜超过一次抽气量不宜超过1000ml，每日或隔每日或隔日抽气日抽气1次。次。张力性气胸病情危急，应迅速解除胸腔内张力性气胸病情危急，应迅速解除胸腔内正压以避免发生严重

17、的并发症，紧急时亦需立正压以避免发生严重的并发症，紧急时亦需立即胸腔穿刺排气，可用粗针头迅速刺人胸膜腔即胸腔穿刺排气，可用粗针头迅速刺人胸膜腔以达到暂时减压的目的。以达到暂时减压的目的。l 适用于不稳定型气胸、呼吸困难明适用于不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度较重、交通性或张力性显、肺压缩程度较重、交通性或张力性气胸、反复发生气胸的患者。气胸、反复发生气胸的患者。l 插管部位：插管部位：l 锁骨中线外侧第锁骨中线外侧第2 2肋间或腋前线第肋间或腋前线第4 45 5肋间，另一端肋间，另一端导管置于水封瓶的水导管置于水封瓶的水面下面下12cm。使胸膜腔内压力保持在使胸膜腔内压力保持在12cm

18、H2O以下。以下。l插管成功：导管持续逸出气泡，呼吸困难迅速缓解，压缩的肺可在几小时至数天内复张。l拔管：未见气泡溢出l2天。气急症状消失，可夹管2448小时。复查胸片，肺全部复张后可以拔除导管。有时虽未见气泡溢出，但症状缓解不明显，应考虑为导管不通畅或部分滑出胸膜腔，需及时更换导管或作其他处理。负压吸引装置一般负压为一10一20cmH2O 由于气胸复发率高，为了预防复发，可胸由于气胸复发率高，为了预防复发，可胸腔内注入硬化剂，产生无菌性胸膜炎症使脏腔内注入硬化剂，产生无菌性胸膜炎症使脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔间隙。层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔间隙。主要适用于拒绝手术的下列患者：主

19、要适用于拒绝手术的下列患者：持续性或复发性气胸；持续性或复发性气胸；双侧气胸；双侧气胸；合并肺大疱；合并肺大疱；肺功能不全，不能耐受手术者肺功能不全，不能耐受手术者l 经内科治疗无效的气胸可为手术适经内科治疗无效的气胸可为手术适应证。应证。l 主要适用于长期气胸、血气胸、双主要适用于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者学有多发性肺大疱者 l(一一)胸腔镜胸腔镜 l(二二)开胸手术开胸手术l(一一)胸腔镜胸腔镜 直视下粘连带烙断术促使破口关闭；直视下粘连带烙断

20、术促使破口关闭；对肺大疱或破裂口喷涂纤维蛋白胶或对肺大疱或破裂口喷涂纤维蛋白胶或l 医用医用ZT胶；或用胶；或用NdYAG激光或二氧化碳激光或二氧化碳激光烧灼激光烧灼20mm的肺大疱。电视辅助胸腔镜手的肺大疱。电视辅助胸腔镜手术术(VATS)可行肺大疱结扎、肺段或肺叶切除，可行肺大疱结扎、肺段或肺叶切除，具有微创、安全等优点。具有微创、安全等优点。l (二二)开胸手术开胸手术 如无禁忌，亦可考虑开胸修补如无禁忌，亦可考虑开胸修补破口，肺大疱结扎，于术过程中用纱布擦拭胸破口，肺大疱结扎，于术过程中用纱布擦拭胸腔上部壁层胸膜，有助于促进术后的胸膜粘连。腔上部壁层胸膜，有助于促进术后的胸膜粘连。若肺

21、内原有明显病变可考虑将肺叶或肺段切若肺内原有明显病变可考虑将肺叶或肺段切除。除。l 五、并发症及其处理五、并发症及其处理 l(一一)脓气胸脓气胸 l(二二)血气胸血气胸 l(三三)纵隔气肿与皮下气肿纵隔气肿与皮下气肿 l 由金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜由金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、结核分枝杆菌以及多种厌氧菌引绿假单胞菌、结核分枝杆菌以及多种厌氧菌引起的坏死性肺炎、肺脓肿以及干酪样肺炎可并起的坏死性肺炎、肺脓肿以及干酪样肺炎可并发脓气胸，也可因胸穿或肋间插管引流所致。发脓气胸，也可因胸穿或肋间插管引流所致。l 病情多危重，常有支气管胸膜瘘形成。病情多危重，常有支气管胸膜瘘

22、形成。l 脓液中可查到病原菌。脓液中可查到病原菌。l 除积极使用抗生素外，应插管引流，胸腔除积极使用抗生素外，应插管引流，胸腔内生理盐水冲洗，必要时尚应根据具体情况考内生理盐水冲洗，必要时尚应根据具体情况考虑手术。虑手术。l l 自发性气胸伴有胸膜腔内出血，常自发性气胸伴有胸膜腔内出血，常与胸膜粘连带内血管断裂有关，肺完全与胸膜粘连带内血管断裂有关，肺完全复张后出血多能自行停止，若继续出复张后出血多能自行停止，若继续出血不止除抽气排液及适当输血外，应血不止除抽气排液及适当输血外，应考虑开胸结扎出血的血管。考虑开胸结扎出血的血管。肺泡破裂逸出的气体肺泡破裂逸出的气体 肺间肺间质，形成间质性肺气肿

23、。肺间质内的气质，形成间质性肺气肿。肺间质内的气体沿血管鞘体沿血管鞘 纵隔，甚至进入胸部纵隔，甚至进入胸部或腹部皮下组织，导致皮下气肿。或腹部皮下组织，导致皮下气肿。高压性气胸抽气或闭式引流后，亦高压性气胸抽气或闭式引流后，亦可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿，或可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿，或全身皮下气肿及纵隔气肿。全身皮下气肿及纵隔气肿。纵隔气肿与皮下气肿纵隔气肿与皮下气肿 大多数患者并无症状，但颈部可因皮下积气而大多数患者并无症状，但颈部可因皮下积气而变粗。气体积聚在纵隔间隙可压迫纵隔大血管。变粗。气体积聚在纵隔间隙可压迫纵隔大血管。出现干咳、呼吸困难、呕吐及胸骨后疼痛，并出现干咳、呼吸困

24、难、呕吐及胸骨后疼痛，并向双肩或双臂放射。疼痛常因呼吸运动及吞咽向双肩或双臂放射。疼痛常因呼吸运动及吞咽动作而加剧。患者发绀，颈静脉怒张，脉速，动作而加剧。患者发绀，颈静脉怒张，脉速，低血压，心浊音界缩小或消失，心音遥远，心低血压，心浊音界缩小或消失，心音遥远，心尖部可听到清晰的与心跳同步的尖部可听到清晰的与心跳同步的“卡嗒卡嗒”声声(Hamman征征)。X线检查于纵隔旁或心缘旁线检查于纵隔旁或心缘旁(主主要为左心缘要为左心缘)可见透明带。可见透明带。l皮下气肿及纵隔气肿随胸腔内气体排出皮下气肿及纵隔气肿随胸腔内气体排出减压而自行吸收。吸人浓度较高的氧可减压而自行吸收。吸人浓度较高的氧可增加纵

25、隔内氧浓度，有利于纵隔气肿的增加纵隔内氧浓度，有利于纵隔气肿的吸收。若纵隔气肿张力过高影响呼吸及吸收。若纵隔气肿张力过高影响呼吸及循环功能，可作胸骨上窝切开排气。循环功能，可作胸骨上窝切开排气。患者男，患者男，67岁，住院号岁，住院号238694。以呼吸困难。以呼吸困难20小时为主诉于小时为主诉于1984年年7月月26日晚日晚10时入院。时入院。30年来常于年来常于“感冒感冒”后发作气喘，伴咳嗽、咳痰，经抗后发作气喘，伴咳嗽、咳痰，经抗感染及解痉药治疗可使病情好转。近半月来气喘加重，每日多应用气喘感染及解痉药治疗可使病情好转。近半月来气喘加重，每日多应用气喘气雾剂喷雾无效。气雾剂喷雾无效。3日

26、来很少进饮食。日来很少进饮食。20小时来持续气喘，端坐呼吸、入小时来持续气喘，端坐呼吸、入院后气急突然加重，院后气急突然加重，入院全检：体温入院全检：体温37.437.4，心率，心率126126次次/分，律齐。呼吸分，律齐。呼吸2424次次/分，血压分，血压110/64110/64。消瘦，神志清楚，但不能言语，端坐呼吸，极度。消瘦，神志清楚，但不能言语，端坐呼吸，极度痛苦面容，严重呼吸困难，口唇及肢端发绀，大汗，两肺叩诊高清音，痛苦面容，严重呼吸困难，口唇及肢端发绀，大汗，两肺叩诊高清音，两肺闻及哮鸣音，左肺呼吸音减弱，用氨茶碱、激素后，哮鸣音改善，两肺闻及哮鸣音，左肺呼吸音减弱，用氨茶碱、激素后，哮鸣音改善，但气急无好转。但气急无好转。1 1、给出西医初步诊断给出西医初步诊断2 2、进一步诊断措施进一步诊断措施3 3、提出治疗方案提出治疗方案