病例讨论课课件.ppt
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1、病例讨论课病例讨论课 目的要求目的要求 掌握病例分析的一般思路和方法;掌握病例分析的一般思路和方法;2.掌握酸碱平衡紊乱病例的解答方法;掌握酸碱平衡紊乱病例的解答方法;3.全面复习病理生理学所学知识,融汇全面复习病理生理学所学知识,融汇贯通地将所学知识应用于病例分析讨贯通地将所学知识应用于病例分析讨 论中。论中。重点和难点重点和难点一、重点一、重点 1.掌握病例分析的思路掌握病例分析的思路 2.掌握酸碱平衡紊乱的分析方法掌握酸碱平衡紊乱的分析方法 二、难点二、难点 将临床病例与所学的病理生理学将临床病例与所学的病理生理学知识融汇贯通知识融汇贯通一、病人的主诉症状和现病史一、病人的主诉症状和现病
2、史 二、体征和实验室检查结果二、体征和实验室检查结果 三、既往病史三、既往病史 四、症状、体征、病史与所学四、症状、体征、病史与所学病理生理学知识的结合病理生理学知识的结合病例分析的基本思路病例分析的基本思路临床诊断中常用的思维方法临床诊断中常用的思维方法 希波克拉底:医学家必须同时是哲学家。希波克拉底:医学家必须同时是哲学家。在临床实践中要求我们:全面而科学的进在临床实践中要求我们:全面而科学的进行思维、推理、去粗取精、去伪存真、深刻认行思维、推理、去粗取精、去伪存真、深刻认识疾病的本质。识疾病的本质。类比诊断法类比诊断法假设诊断法:假设诊断法:“择优原则择优原则”-科学性高、时空概科学性高
3、、时空概率高、危险概率高、解释力强的假设(一元论)率高、危险概率高、解释力强的假设(一元论)演绎诊断法演绎诊断法排除诊断法排除诊断法1.其他:治疗诊断法、层次分析法等其他:治疗诊断法、层次分析法等示范病例一:示范病例一:病人男性,病人男性,6464岁。因反复咳嗽、咳痰岁。因反复咳嗽、咳痰2222年,心悸、气急、浮年,心悸、气急、浮肿肿2 2年,年,1010天来因天来因“受凉受凉”症状加重,发热、咯黄色脓性痰而住院症状加重,发热、咯黄色脓性痰而住院。体格检查:体温。体格检查:体温37.537.5,脉搏,脉搏104104次次/min/min,呼吸,呼吸3232次次/min/min,血压,血压12.
4、0/8.0 kPa(90/60mmHg)12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。慢性病容,神志清楚,半坐卧位,呼。慢性病容,神志清楚,半坐卧位,呼吸困难,烦躁。唇发绀,咽部充血,颈静脉怒张。桶状胸,肋间隙吸困难,烦躁。唇发绀,咽部充血,颈静脉怒张。桶状胸,肋间隙增宽,两侧呼吸运动对称,叩诊两肺反响增强,呈过清音,两肺呼增宽,两侧呼吸运动对称,叩诊两肺反响增强,呈过清音,两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音,两肩胛下区可吸音较弱,呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音,两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动,范围较弥散。心率闻及细湿罗音。剑突下可见搏动,范围较弥散。心率104
5、104次次/min,/min,律律整,未闻及病理性杂音。腹平软,肝肋缘下整,未闻及病理性杂音。腹平软,肝肋缘下3cm3cm,剑突下,剑突下5cm5cm,质中,质中,肝颈静脉反流征阳性,脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿,肝颈静脉反流征阳性,脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。实验室检查:白细胞实验室检查:白细胞111110109 9/L/L(正常(正常4000-10000/mm4000-10000/mm3 3),中性),中性粒细胞粒细胞0.830.83(正常(正常0.700.70),淋巴细胞),淋巴细胞0.170.17。pH 7.31pH 7.31,PaOPaO2 2 6.7kPa(52m
6、mHg)6.7kPa(52mmHg),PaCOPaCO2 2 8.6kPa 8.6kPa(64.8mmHg64.8mmHg),),BE-2.8mmol/LBE-2.8mmol/L。胸部胸部X X线片:两肺透亮度增加,纹理增多,肋间隙增宽,右肺下动线片:两肺透亮度增加,纹理增多,肋间隙增宽,右肺下动脉干横径脉干横径18mm18mm(正常值:(正常值:15mm15mm),心影大小正常。心电图:右心),心影大小正常。心电图:右心室肥大。室肥大。一、病理过程:一、病理过程:1.呼吸功能不全呼吸功能不全 2.心功能不全心功能不全 3.水肿水肿 4.缺氧缺氧 5.酸碱失衡酸碱失衡 6.发热发热三、防治原则
7、:三、防治原则:吸氧、抗感染、吸氧、抗感染、利尿、纠酸、强心利尿、纠酸、强心示范病例二:示范病例二:女,女,3636岁,体重岁,体重50kg50kg,因烧伤入院。烧伤面积,因烧伤入院。烧伤面积85%85%(度占度占60%60%),并有严重呼吸道烧伤。入院时神志清楚,但表情淡漠,),并有严重呼吸道烧伤。入院时神志清楚,但表情淡漠,呼吸困难,血压呼吸困难,血压10.0/7.3kPa(75/55mmHg)10.0/7.3kPa(75/55mmHg),并有血红蛋白尿。,并有血红蛋白尿。实验室检查:实验室检查:pH 7.312,HCOpH 7.312,HCO3 3-15.1mmol/L,PaCO 15.
8、1mmol/L,PaCO2 27.33 7.33 kPa(55mmHg),PaOkPa(55mmHg),PaO2 2 50mmHg,K 50mmHg,K+4.2mmol/L,4.2mmol/L,NaNa+135mmol/L,Cl135mmol/L,Cl-101mmol/L101mmol/L。立即气管切开,给氧,静。立即气管切开,给氧,静脉输液及其他急救处理。伤后脉输液及其他急救处理。伤后24h24h共补血浆共补血浆1400ml1400ml,右旋糖酐,右旋糖酐500ml500ml,5%5%葡萄糖水葡萄糖水1400ml1400ml,20%20%甘露醇甘露醇200ml200ml,10%KCl 10m
9、l10%KCl 10ml。病人一般情况好转,血压病人一般情况好转,血压12.0/9.3kPa(90/70mmHg),12.0/9.3kPa(90/70mmHg),尿量尿量1836ml/24h1836ml/24h,pH7.380,HCOpH7.380,HCO3 3-23.4mmol/L,PaCO23.4mmol/L,PaCO2 2 5.5kPa(41mmHg)5.5kPa(41mmHg)。入院第。入院第6 6天发生创面感染(绿脓杆菌),血天发生创面感染(绿脓杆菌),血压降至压降至9.3/6.7kPa(70/50mmHg)9.3/6.7kPa(70/50mmHg),出现少尿甚至无尿,出现少尿甚至无
10、尿,pH pH 7.0 8 87.0 8 8,H C O H C O3 3-9.8 m m o l/L,9.8 m m o l/L,P a O 2 5 0 m m H g,PaCOPaCO2 24.45kPa(33.4mmHg),K4.45kPa(33.4mmHg),K+5.8mmol/L,Na 5.8mmol/L,Na+132mmol/L,132mmol/L,ClCl-102mmol/L102mmol/L。虽经积极救治,病情仍无好转,直至死亡。虽经积极救治,病情仍无好转,直至死亡。SIRS,ALI,呼吸衰竭,肾衰竭(,呼吸衰竭,肾衰竭(MODS,MSOF)一、病理过程:一、病理过程:1.呼吸
11、功能不全呼吸功能不全 2.休克休克 (低血容量性休克(低血容量性休克败血症休克)败血症休克)3.急性肾功能不全急性肾功能不全 4.水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱 5.酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 三、防治原则:三、防治原则:1 1、改善通气:气管切开,人工通气;、改善通气:气管切开,人工通气;2 2、抢救休克:补充血容量,提高血压;、抢救休克:补充血容量,提高血压;3 3、抗感染;、抗感染;4 4、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。讨论病例讨论病例1 1 女性,女性,1111个月,因呕吐、腹泻个月,因呕吐、腹泻3 3天于天于19821982年年1111月月2323日入院,
12、起病后每日呕吐日入院,起病后每日呕吐5-65-6次,进食甚少。腹泻每日次,进食甚少。腹泻每日1010余余次,为不消化蛋花样稀汤便。低热、嗜睡、尿少。次,为不消化蛋花样稀汤便。低热、嗜睡、尿少。检查:体温检查:体温3838(肛),脉搏(肛),脉搏160160次次/min/min,呼吸,呼吸3838次次/min/min,体重体重8kg8kg。精神萎蘼,神志清楚,皮肤干燥,弹性较差。心。精神萎蘼,神志清楚,皮肤干燥,弹性较差。心音弱。肺正常。肝肋下音弱。肺正常。肝肋下1cm1cm。实验室检查:大便常规:阴性。实验室检查:大便常规:阴性。血常规:血红蛋白血常规:血红蛋白9.89.8克克%(正常值(正常
13、值12g%12g%),白细胞),白细胞12000/mm12000/mm3 3(正常值(正常值4000-10000mm4000-10000mm3 3(摘自(摘自“临床血气分析临床血气分析”)血气分析血气分析治疗前治疗前血生化血生化治疗前治疗前治疗后治疗后PHPH7.297.29血钠血钠(mmol/L)(mmol/L)131131142142AB(mmol/L)AB(mmol/L)9.89.8血氯血氯(mmol/L)(mmol/L)94949898SB(mmlo/L)SB(mmlo/L)11.711.7血钾血钾(mmol/L)(mmol/L)2.262.264.04.0BE(mmlo/L)BE(m
14、mlo/L)-16.5-16.5PaCO2(mmHg)PaCO2(mmHg)23.423.4有哪些病理过程?有哪些病理过程?发病机制怎样?发病机制怎样?有哪些防治原则有哪些防治原则?讨论病例讨论病例2 女,女,38岁。发作性喘息岁。发作性喘息26年,下肢年,下肢浮肿浮肿10天入院。天入院。查体:呼吸查体:呼吸24次次/min,唇甲紫绀,杵状指,双肺布满,唇甲紫绀,杵状指,双肺布满哮鸣音及湿性罗音,呼气延长,叩诊哮鸣音及湿性罗音,呼气延长,叩诊过清音,双侧颈静脉充盈,肝颈静脉过清音,双侧颈静脉充盈,肝颈静脉回流征(回流征(+),双下肢凹陷性水肿。),双下肢凹陷性水肿。ECG示:右室肥厚,心肌缺血
15、。示:右室肥厚,心肌缺血。血气结果:血气结果:PH7.29,PaCO277.7mmHg,PaO257.8mmHg。HCO3-37.7mmol/L.有哪些病理过程?有哪些病理过程?发病机制怎样?发病机制怎样?有哪些防治原则有哪些防治原则?RBCRBC比容比容 37%37%48%48%凝血酶原时间凝血酶原时间111114s14s血压血压90/6090/60120/90mmHg120/90mmHg 纤维蛋白原纤维蛋白原5.75.711.4umol/L11.4umol/L脉率脉率6060100100次次/分分血浆白蛋白血浆白蛋白404050g/L50g/L呼吸呼吸16162020次次/分分血浆球蛋白血
16、浆球蛋白202030g/L30g/LWBCWBC4.04.010.010.010109 9/L/L胆红素胆红素5.15.119umol/L19umol/L淋巴淋巴20204040SGPTSGPT40U/L40U/L多核多核50507070血氨血氨131357umol/L57umol/L杆状杆状1 15 5BUNBUN3.573.577.14mmol/L7.14mmol/LRBC(RBC(女)女)3.53.55.05.010101212/L/L尿尿RBCRBC3/HP3/HPHbHb(女)(女)110110150g/L150g/L尿尿WBCWBC5/HP5/HP血小板血小板10010030030
17、010109 9/L/L尿比重尿比重1.0011.0011.0351.035 病例三病例三 8 8岁女孩,严重腹泻四天,表情淡漠,对岁女孩,严重腹泻四天,表情淡漠,对问题反应支离破碎,皮肤弹性下降,眼窝下问题反应支离破碎,皮肤弹性下降,眼窝下陷。脉搏陷。脉搏114114次次/分,血压分,血压13.06/8.00kPa(90/60mmHg),13.06/8.00kPa(90/60mmHg),呼吸深,呼吸深,2626次次/分,血球比积分,血球比积58%58%,两肺(一),腹软无,两肺(一),腹软无压痛,血液压痛,血液pH7.13,HCOpH7.13,HCO3 3-6mmol/L,6mmol/L,P
18、aCOPaCO2 22.4kPa(18mmHg),K2.4kPa(18mmHg),K+5.8mmol/L,5.8mmol/L,入入院后静输院后静输5%5%葡萄糖葡萄糖700ml,700ml,内含内含10mmol 10mmol KHCOKHCO3 3和和110mmol NaHCO110mmol NaHCO3 3,1 1小时后呼吸小时后呼吸停止,脉搏消失,心前区可闻及弱而快的心停止,脉搏消失,心前区可闻及弱而快的心音,复苏未成功。音,复苏未成功。讨论题讨论题1 1该病孩发生了哪些水、电解质和该病孩发生了哪些水、电解质和酸碱平衡紊乱,为什么?酸碱平衡紊乱,为什么?2 2治疗中为何给钾?治疗中为何给钾
19、?3 3治疗中有什么危险?为什么?治疗中有什么危险?为什么?讨论病例讨论病例4 4 男,男,2828岁,因右肋疼、乏力岁,因右肋疼、乏力4 4年,呕血、便血、昏迷年,呕血、便血、昏迷15h15h急诊入院。患者急诊入院。患者于于5 5年前工作后感到十分疲乏无力,休息疲劳不能解除。夜间发热、出汗。不思年前工作后感到十分疲乏无力,休息疲劳不能解除。夜间发热、出汗。不思饮食,肝区疼痛。约半月后,发现面色及眼球黄染,门诊发现肝大,肝功不正常。饮食,肝区疼痛。约半月后,发现面色及眼球黄染,门诊发现肝大,肝功不正常。诊断诊断“肝炎肝炎”,在本单位治疗半年。黄染渐退,疲乏无力基本消失,食欲好转。,在本单位治疗
20、半年。黄染渐退,疲乏无力基本消失,食欲好转。但身体情况较前差,只做些轻工作。但身体情况较前差,只做些轻工作。1 1年半前因工作劳累,疲乏渐渐加重,右肋年半前因工作劳累,疲乏渐渐加重,右肋区也经常疼痛,食欲不振,食量减少为每天区也经常疼痛,食欲不振,食量减少为每天4-84-8两。时有头昏,不愿活动,不能两。时有头昏,不愿活动,不能支持工作而休息。半年前上述症状加重,身体日渐消瘦。支持工作而休息。半年前上述症状加重,身体日渐消瘦。1 1个月前继续少量呕血、个月前继续少量呕血、解黑便。入院前一天晚解黑便。入院前一天晚8 8时,同事发现患者勉强呈站立状,衣服扒乱,裤子坠地,时,同事发现患者勉强呈站立状
21、,衣服扒乱,裤子坠地,意识欠清楚。地面有一摊黑红色大便,烦燥不安,晚意识欠清楚。地面有一摊黑红色大便,烦燥不安,晚1111时送到我院时,已昏迷。时送到我院时,已昏迷。在门诊又多次呕吐咖啡色血液,解暗红色血便,给以止血、输液输血在门诊又多次呕吐咖啡色血液,解暗红色血便,给以止血、输液输血800ml800ml等抢等抢救后收入病房。查体温救后收入病房。查体温36.436.4,P140P140次次/min/min,Bp12.0/7.5kPaBp12.0/7.5kPa(90/56mmHg90/56mmHg),),R32R32次次/min/min。有鼾声,深度昏迷。营养欠佳。面色晦暗,手背、颈部有多数蜘蛛
22、。有鼾声,深度昏迷。营养欠佳。面色晦暗,手背、颈部有多数蜘蛛痣,肝掌,巩膜不黄,瞳孔稍散大,角膜反射消失。眼睑浮肿。有特殊肝臭味。痣,肝掌,巩膜不黄,瞳孔稍散大,角膜反射消失。眼睑浮肿。有特殊肝臭味。双肺粗湿罗音。心脏(一),腹部饱满,肝脾肋下未触及。腹叩诊脐以上稍鼓,双肺粗湿罗音。心脏(一),腹部饱满,肝脾肋下未触及。腹叩诊脐以上稍鼓,无明显移动性浊音。腹壁反射、提睾反射消失。四肢肌肉松驰,膝反射弱,巴彬无明显移动性浊音。腹壁反射、提睾反射消失。四肢肌肉松驰,膝反射弱,巴彬斯基征阳性。血象:斯基征阳性。血象:Hb106g/LHb106g/L,血小板,血小板474710109 9/L/L(正常
23、(正常10010010109 9/L/L),),WBC20.6WBC20.610109 9/L/L,中性,中性92%92%,单核,单核2%2%,淋巴,淋巴6%6%。尿蛋白(),。尿蛋白(),RBCRBC少许,透明管少许,透明管型和颗粒管型()。大便潜血强阳性。肝功:总胆红素型和颗粒管型()。大便潜血强阳性。肝功:总胆红素5mg%5mg%(正常值(正常值0.1-0.1-1.0mg%1.0mg%),),GPT220GPT220(正常值(正常值0-40/L0-40/L),),A/G=1.8/3A/G=1.8/3(正常值(正常值1.5-2.5/11.5-2.5/1)。血氨)。血氨140.3mol/L1
24、40.3mol/L(239g%239g%,正常值,正常值59mol/L59mol/L),凝血酶原时间),凝血酶原时间23s23s(正常值(正常值15s15s),),BUN63.18mmol/L(88.5mg%BUN63.18mmol/L(88.5mg%,正常值:,正常值:10-15mg%)10-15mg%)。讨论病例讨论病例5 5 患者男性,患者男性,2424岁,在一次拖拉机翻车事故中,整个右腿遭受严重创岁,在一次拖拉机翻车事故中,整个右腿遭受严重创伤,在车下压了大约伤,在车下压了大约5h5h才得到救护,立即送往某医院。体检:血压才得到救护,立即送往某医院。体检:血压8.6/5.3Pa(65/
25、40mmHg),8.6/5.3Pa(65/40mmHg),脉搏脉搏105105次次/min,/min,呼吸呼吸2525次次/min/min。伤腿发冷、发。伤腿发冷、发绀,从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿,导出尿液绀,从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿,导出尿液300ml300ml。在其后。在其后的的30-60min30-60min内经输液治疗,病人循环状态得到显著改善,右腿循环也有内经输液治疗,病人循环状态得到显著改善,右腿循环也有好转。虽经补液和甘露醇使血压恢复至好转。虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/9.3kPa(110/70mmHg)14.6/9.3kPa(110/70mmHg
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