第二十一章-危重症患儿的护理(下)课件.ppt

1、2四川大学华西第二医院四川大学华西第二医院 彭文涛彭文涛34n 概念是指心肌收缩或舒张功能下降使心排血量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢需要而引起的一系列临床症状和体征 五、充血性心力衰竭（congestive heart failure）5n 病因 心肌病变 -原发性心肌病变、心肌代谢障碍 心室压力负荷过重 心室容量负荷过重 其他：感染、劳累、情绪激动、输液过多过快等 五、充血性心力衰竭6n 病理生理五、充血性心力衰竭心力衰竭交感神经系统胆碱能神经兴奋出汗心率增加、心肌收缩力增强心动过速血管张力增高外周血管收缩静脉回流增加肺循环阻力增加体循环阻力增加后负荷增加四肢血流量减少肾血流量减少水

2、鈉潴留肾素-醛固酮-ADH激活血容量增加（前负荷增加）体循环和肺循环淤血心力衰竭的病理生理7n 临床表现n心肌功能障碍 -心脏扩大、心动过速、第一心音低钝、外周灌注不良n肺循环淤血 -呼吸急促、肺部啰音、泡沫血痰n体循环淤血 -肝脏肿大、颈静脉怒张、水肿 五、充血性心力衰竭充血性心力衰竭8n 诊断安静时心率增快，婴儿180次分，幼儿160次/分，不能用发热或缺氧解释者呼吸困难，发绀突然加重，安静时呼吸60次/分 肝脏肿大，超过肋缘下3cm以上或短时间内较前增大心音明显低钝或出现奔马律突然烦躁不安，面色苍白或发灰尿少和下肢浮肿五、充血性心力衰竭9n 辅助检查 实验室检查：电解质、肝肾功能、甲状腺

3、激素水平、血常规、脑利钠肽等 影像学检查：胸部X线检查 心电图检查：有助于病因诊断和指导洋地黄的应用 超声心动图检查：射血分数反映心脏收缩功能 五、充血性心力衰竭10n 治疗要点 病因治疗 对症治疗：镇静、吸氧、维持酸碱及电解质平衡，限制水分摄入 药物治疗 -正性肌力药：洋地黄制剂、受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂 -利尿剂：呋塞米五、充血性心力衰竭11n 护理评估 健康史：原发疾病及诱因、先心病、饮食、生活方式、活动、尿量等 身体状况：体重、心律、心率、呼吸音、心音、水肿、心电图、血生化检查、肝肾功能等 社会-心理状况：焦虑、恐惧，担心病情及预后五、充血性心力衰竭12n 常见护理诊断/问题 心输

4、出量减少 与心肌收缩力降低有关 体液过多 与心功能下降、循环淤血有关 活动无耐力 与呼吸窘迫及疲乏有关 营养失调：低于机体需要量 与代谢增加、喂养困难有关 潜在并发症：药物毒副作用五、充血性心力衰竭13n 预期目标 患儿能维持足够心输出量 患儿能维持体液平衡 患儿能维持足够活动耐力 患儿能维持足够营养摄入五、充血性心力衰竭14n 护理措施 改善心脏功能 -遵医嘱使用洋地黄制剂-保持环境安静，集中护理操作-保持患儿安静，避免哭闹-抬高床头3045-必要时吸氧-观察病情变化 五、充血性心力衰竭15n 护理措施 维持体液平衡 -控制水鈉入量 -低盐或无盐饮食 -每日水分摄入5060ml/kg -输液

5、速度每小时不超过5ml/kg五、充血性心力衰竭16n 护理措施 维持体液平衡-遵医嘱给予利尿剂 -记录24小时出入量 -每日监测体重五、充血性心力衰竭17n 护理措施 维持活动耐力 -根据活动耐力限制日常活动量 -制订个性化康复方案 -指导家长适当安排患儿休息及活动五、充血性心力衰竭18n 护理措施 营养支持 -少量多餐，防止过饱 -高热量、高维生素、易消化饮食 -婴儿每日热量130140kcal/kg，可给予高热卡密度的浓缩配方奶 -婴儿喂奶时奶孔稍大，以免吸吮费力 -年长儿多吃蔬菜和水果，保持大便通畅五、充血性心力衰竭19 用药护理u洋地黄制剂 -每次应用洋地黄前测量脉搏，必要时听心率 婴

6、儿脉率小于90次/分、年长儿小于70次/分需暂停用药 -洋地黄中毒最常见心律失常，其次胃肠道反应，神经系统症状较少见 -洋地黄中毒时应立即停用洋地黄和利尿剂，同时补充钾盐n 护理措施五、充血性心力衰竭20 用药护理u利尿剂 -根据利尿药的作用时间安排给药，尽量在清晨或上午给药，以免夜间多次排尿影响睡眠 -定时测体重及记录尿量，观察水肿变化 n 护理措施五、充血性心力衰竭21 用药护理u利尿剂 -用药期间进食含钾丰富的食物 -观察低血钾表现，经发现应及时处理 心理护理 n 护理措施五、充血性心力衰竭22 患儿能否维持足够心输出量 患儿能否维持体液平衡 患儿能否维持足够营养摄入 患儿活动耐力是否得

7、到改善 n 护理评价五、充血性心力衰竭2324n 概 念是指多种原因引起的肾功能短期内急剧下降或丧失的临床综合征，体内代谢产物堆积，出现氮质血症、水及电解质紊乱、代谢性酸中毒等症状 六、急性肾衰竭（acute renal failure）25n 病 因 肾前性：任何原因引起的血容量减少，均可导致肾血流量下降，肾小球的滤过率降低而出现少尿或无尿 肾性：是儿科肾衰最常见的原因，由肾实质损害引起。包括肾小球疾病、肾小管疾病、急性肾间质疾病等 肾后性：各种原因引起的泌尿道梗阻所致六、急性肾衰竭26n 发病机制 肾血流减少学说 肾小管损伤学说：肾小管反漏学说、肾小管阻塞学说 缺血再灌注损伤学说：由于缺血

8、细胞内钙通道开放，Ca2+细胞内流，细胞内钙超负荷；再灌注后局部 产生大量氧自由基，使细胞损伤继续加重，肾小管的可逆性损伤发展为不可逆损伤六、急性肾衰竭27n 临床表现 少尿期 -水潴留、电解质紊乱、代谢性酸中毒、氮质血症、感染等 多尿期 -进行性尿量增多。多尿持续时间12周，部分患儿可达12个月 -可发生低钾血症、低钠血症及脱水 -易发生感染、心血管并发症和上消化道出血等 恢复期 六、急性肾衰竭28n 辅助检查 实验室检查：尿液检查、血生化检查、肌酐、尿素氮等 影像学检查：腹部平片、B超、CT、MRI等 肾活检 六、急性肾衰竭29n 治疗要点 少尿期 -重点是调节水、电解质和酸碱平衡失调，控

9、制氮质血症，供给足够营养，治疗原发病六、急性肾衰竭30n 治疗要点 多尿期 -注意监测尿量、电解质和血压的变化，及时纠正水、电解质紊乱 -需限制蛋白摄入，当血浆肌酐接近正常水平时增加饮食中蛋白的摄入量 恢复期 -注意休息、加强营养、防治感染六、急性肾衰竭31n 常见护理诊断/问题 体液过多 与肾小球的滤过率降低有关 营养失调：低于机体需要量 与摄入不足及丢失过多有关 有感染危险 与免疫力低下有关 潜在并发症：心力衰竭、肺水肿、脑水肿六、急性肾衰竭32n 护理措施 维持体液平衡 -准确记录24小时出入量 -少尿期应限制水、钠、钾、磷摄入 -每日监测体重 -观察病情变化，重点监测水、电解质紊乱六、

10、急性肾衰竭33n 护理措施 营养支持 -高糖、低蛋白、高维生素饮食 -供给热量210250J/（kgd），脂肪占总热量的30%40%-蛋白质0.5g/（kgd），以优质动物蛋白为主 -少尿期限制蛋白质摄入量，供给足够能量，减少组织蛋白分解 -透析治疗时因丢失大量蛋白质，无需限制蛋白质入量 -评估患儿营养状况，指导家长为患儿提供合理营养六、急性肾衰竭34n 护理措施 预防感染 心理护理六、急性肾衰竭3536n 概 念 心跳呼吸骤停 -指患儿突然呼吸及循环功能停止 心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)-是指在心跳呼吸骤停的情况下所采取的一系列急救措施，旨在

11、使心脏、肺脏恢复正常功能，使生命得以维持七、心跳呼吸骤停37n 病 因 心跳骤停 -呼吸功能衰竭或呼吸停止的疾患、手术、治疗操作、麻醉意外、外伤及意外、心脏疾病、中毒、电解质紊乱、婴儿猝死综合征等 呼吸骤停 -呼吸道梗阻、严重肺组织疾患、意外、中毒、中枢神经系统病变、胸廓损伤、肌肉神经疾患等七、心跳呼吸骤停38n 病理生理 心搏骤停前期：指在心跳停止之前的一段时间，早期识别、治疗呼吸衰竭和休克可预防发展为心搏呼吸骤停 无血流灌注期：心搏停止、未开始CPR时，此期血流完全中断七、心跳呼吸骤停39n 病理生理 低血流灌注期：即CPR期间，此期心排血量取决于胸外按压深度和按压频率 复苏后阶段：成功复

12、苏后会发生一系列独特而复杂的病理生理过程，如心搏骤停后脑损伤、心肌功能不全、全身性缺血再灌注损伤等 七、心跳呼吸骤停40n 临床表现 -突然昏迷 -呼吸停止 -面色灰暗或发绀 -瞳孔散大，对光反射消失 -大动脉(颈动脉、股动脉)搏动消失，心音消失 -心电图：直线、心电机械分离或心室颤动等七、心跳呼吸骤停41n 治疗要点 基础生命支持（basic life support，BLS）迅速评估和启动急救医疗服务系统 实施CPR -新生儿 CPR 程序为 A-B-C -婴儿和儿童 CPR 程序为 C-A-B 七、心跳呼吸骤停42n 胸外心脏按压（chest compression/circulatio

13、n,C）胸外心脏按压部位 -儿童：胸骨下半部 -婴儿：双指法：两手指置于乳头连线下方 双手环抱拇指法：两手掌及四手指托住两侧背部，双手大拇指按压胸骨下1/3处七、心跳呼吸骤停43n 胸外心脏按压 胸外心脏按压的手法 -新生儿及婴儿：双指法 -18岁：单手按压法 -8岁以上：双手按压法双手按压法单手按压法双指按压法双手环抱拇指按压法七、心跳呼吸骤停44l胸外心脏按压的深度 胸廓前后径的1/3、不超过 6 cm -婴儿：大约 4 cm -儿童：大约 5 cm七、心跳呼吸骤停n 胸外心脏按压45l胸外心脏按压的频率每分钟100120次按压/通气比例 -单人 30：2 -双人 15：2 -新生儿 3：

14、1七、心跳呼吸骤停n 胸外心脏按压46n 开放气道（airway，A）首先应去除气道内分泌物、异物或呕吐物，有条件时予以吸引-仰头抬颏法（最常用）-托颌法仰头抬颏法托颌法七、心跳呼吸骤停47n 人工呼吸（breathing，B）口对口人工呼吸适合于现场急救，婴儿采用口对口鼻，儿童采用口对口 条件允许时可采用辅助呼吸的方法 EC手法面罩通气七、心跳呼吸骤停48按压后 2 分钟判断有无改善一二三四n扪及大动脉搏动n自主呼吸恢复n双侧瞳孔缩小n口唇及甲床转红润心肺复苏有效的指征七、心跳呼吸骤停49快速除颤 -在复苏过程中当出现心室颤动、室性心动过速和室上性心动过速时，可用电击除颤复律 -18岁儿童使

15、用儿科剂量衰减型自动体外除颤器（automated external defibrillator,AED）n 治疗要点 七、心跳呼吸骤停50快速除颤 -婴儿首选手动型除颤仪或不带儿科剂量衰减器的AED -初始除颤能量2J/kg，若需第2次除颤，则电击能量至少升至4J/kg，但不超过10J/kgn 治疗要点 七、心跳呼吸骤停51 高级生命支持（advanced life support，ALS）-高级气道通气 -供氧 -建立静脉通路 -药物治疗n 治疗要点 七、心跳呼吸骤停52 延续生命支持（prolonged life support,PLS）-包括循环系统监护、呼吸系统监护、脑缺氧的监护、肾

16、功能监护、防止继发感染等 n 治疗要点 七、心跳呼吸骤停53 思考题 -惊厥发作时应如何急救处理？思考题及参考答案54 参考答案 -就地抢救，平卧位，解开衣领 -惊厥停止后侧卧位，清楚呼吸道分泌物及呕吐物 -必要时给予氧气吸入 -若惊厥停止后自主呼吸无恢复，应实施人工呼吸 -惊厥超过5分钟应遵医嘱给予止惊药 -专人守护，使用床挡，勿移动患儿、强按及约束肢体思考题及参考答案55思考题及参考答案 思考题 如何判断心力衰竭？56 安静时心率增快，婴儿180次/分，幼儿160次/分，不能用发热或缺氧解释 呼吸困难、青紫突然加重，安静时呼吸达60次/分以上 肝肿大，达肋下3cm以上或在密切观察下短时间内较前增大，而不能用横膈下移等原因解释思考题及参考答案 参考答案57 心音明显低钝或出现奔马律 突然烦躁不安、面色苍白或发灰，而不能用原有疾病解释 尿少、下肢水肿，排除营养不良、肾炎、维生素B1缺乏等原因 上述前4项为临床诊断的主要依据思考题及参考答案 参考答案