第八章-健康评估记录课件.ppt

1、健康评估健康评估v第八章第八章 v健康评估记录健康评估记录鄂尔多斯应用技术学院鄂尔多斯应用技术学院 杨旭红杨旭红第八章第八章 健康评估记录健康评估记录鄂尔多斯应用技术学院鄂尔多斯应用技术学院 杨旭红杨旭红学习目标学习目标掌握健康评估记录的基本要求；健康评估记录首页掌握健康评估记录的基本要求；健康评估记录首页的内容和书写格式。的内容和书写格式。熟悉护理计划单、一般患者记录单、危重患者护理熟悉护理计划单、一般患者记录单、危重患者护理单的内容和书写格式。单的内容和书写格式。了解健康评估记录的意义；出院评估单的内容和书了解健康评估记录的意义；出院评估单的内容和书写格式。写格式。学会健康评估记录首页的书

2、写。学会健康评估记录首页的书写。具有正确收集资料，与病人进行良好沟通的能力。具有正确收集资料，与病人进行良好沟通的能力。健康评估记录书写的意义及基本要求健康评估记录书写的意义及基本要求健康评估记录的格式与内容健康评估记录的格式与内容一一二二学习内容学习内容是护士为被评估者解决健康问题是护士为被评估者解决健康问题、提供护理服务全过程的记录，、提供护理服务全过程的记录，是临床护理工作的重要组成部分。是临床护理工作的重要组成部分。健康评估记录的概念健康评估记录的概念指导临指导临床护理床护理实践实践评价评价临临床护理床护理质量质量为护理为护理教学与教学与科研提科研提供资料供资料提供提供法律法律依据依据

3、健康评估记录书写的意义健康评估记录书写的意义2022-12-308按规定书写按规定书写健康评估记录书写的基本要求健康评估记录书写的基本要求及时完成及时完成内容要真实全面内容要真实全面用词准确、描述精炼用词准确、描述精炼字迹要工整、清晰字迹要工整、清晰9文字入院病人入院病人护理评估表护理评估表文字文字文字文字健康评估记录健康评估记录的格式与内容的格式与内容护理计划单护理计划单护理记录护理记录健康教育计划健康教育计划10一般资料、一般资料、护理病史、护理病史、护理体检护理体检、辅助检查辅助检查结果结果、初步初步护理诊断护理诊断一般要求一般要求在病人入在病人入院后院后2424小小时内完成时内完成。概

4、念概念1234入院病人护理评估表入院病人护理评估表内容内容时 间时 间要 求要 求是病人入院是病人入院后由责任护后由责任护士或值班护士或值班护士首次进行士首次进行的系统健康的系统健康评估记录评估记录。护理计划单护理计划单是护士根据护理程序为是护士根据护理程序为病人在其住院期间所制病人在其住院期间所制定的全面的、个体化的定的全面的、个体化的护理计划及效果评价的护理计划及效果评价的系统记录。系统记录。2022-12-3012一般病人的护理记录一般病人的护理记录护理记录护理记录危重病人护理记录危重病人护理记录手术护理记录手术护理记录出院评估单出院评估单 是指除危重、抢是指除危重、抢救、手术、特殊救、

5、手术、特殊治疗需严密监护治疗需严密监护的住院病人的住院病人。概念 PIO护理记录护理记录 一般护理记录一般护理记录分类一般病人的护理记录一般病人的护理记录一般护理记录一般护理记录危重病人护理记录危重病人护理记录是指护士根据医嘱和健康状况对危重是指护士根据医嘱和健康状况对危重病人住院期间护理过程的客观记录。病人住院期间护理过程的客观记录。日日期期时时间间生命体征生命体征氧氧饱饱和和度度%入量（入量（mlml）出量（出量（mlml）病情及处病情及处理理签签名名T TP P次次/分分R R次次/分分BPBPmmmmHgHg饮饮入入量量备入备入液量液量输入输入液量液量尿尿量量大大便便科室科室 病室病室

6、 床号床号 姓名姓名 年龄年龄 住院号住院号 危重病人护理记录危重病人护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后及时完成。的记录，应当在手术结束后及时完成。手术护理记录手术护理记录手术护理记录手术护理记录姓名：李响姓名：李响 性别：男性别：男 年龄：年龄：45 45 体重：体重：78kg 78kg 血型：血型：OO药物过敏史：无药物过敏史：无麻醉方法：硬膜外麻醉方法：硬膜外 手术体位：仰卧位手术体位：仰卧位 术前皮肤：良好术前皮肤：良好术前诊断：甲状腺腺瘤术前诊断：甲状腺腺瘤手术名称：甲状腺腺瘤摘除术手术

7、名称：甲状腺腺瘤摘除术术前检查术前检查肝炎全套：肝炎全套：（-）抗抗-H C V-H C V：（-）抗抗-HIV-HIV：（：（-）RPRRPR：无：无器械器械名称名称术术前前术后术后器械器械名称名称术前术前 术术后后器械器械名称名称术前术前术术后后剪刀剪刀刀柄刀柄刀片刀片出院评估单出院评估单（一）健康教育（始于入院）1病人对所患疾病的防治知识：有 无2卫生习惯和科学的饮食起居知识：有 无3病人对现存或潜在的健康问题的认识：有 无（二）护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题）（三）评价（由护士长全面了解情况后负责评价）1病人评价：优 良 中 差2整体护理效果评价：优 良 中 差 护士长签

8、名：护士签名：年 月 日健康教育计划健康教育计划教育内容教育内容宣教日期及签名宣教日期及签名评价评价部分部分掌握掌握完全完全掌握掌握评价者评价者介绍主管医生、专业护士、住院环境介绍主管医生、专业护士、住院环境病房管理要求、房间整洁、通风的意义病房管理要求、房间整洁、通风的意义纯母乳喂养概念、时间、母婴同室的意义纯母乳喂养概念、时间、母婴同室的意义母乳喂养的优点母乳喂养的优点按需哺乳的概念按需哺乳的概念哺乳的体位及正确姿势哺乳的体位及正确姿势新生儿正确的含接姿势新生儿正确的含接姿势正确的挤奶手法正确的挤奶手法乳汁不足的原因乳汁不足的原因防止奶水不足的原因防止奶水不足的原因乳房肿胀、疼痛的原因乳房

9、肿胀、疼痛的原因术后饮食、卧位、早下地活动的意义术后饮食、卧位、早下地活动的意义新生儿黄疸的原因、消退时间、处理方法新生儿黄疸的原因、消退时间、处理方法卡介苗、乙肝疫苗接种知识卡介苗、乙肝疫苗接种知识婴儿沐浴的程序、注意事项婴儿沐浴的程序、注意事项新生儿脐部、皮肤护理知识新生儿脐部、皮肤护理知识出院带药的目的、用法出院带药的目的、用法随访的时间、目的随访的时间、目的避孕知识避孕知识产后复查的时间、目的产后复查的时间、目的思考题思考题1.1.新病人入院，完成健康评估记录首页书写时间为入院后新病人入院，完成健康评估记录首页书写时间为入院后A.4h4h内内 B.8hB.8h内内 C.12hC.12h内内 D.24hD.24h内内 E.36h36h内内2.2.因抢救急、危患者，未能及时书写病历时，护士应在抢因抢救急、危患者，未能及时书写病历时，护士应在抢救结束后据实补充记录并加以说明的时间是救结束后据实补充记录并加以说明的时间是 A.4h4h内内 B.6hB.6h内内 C.8hC.8h内内 D.10hD.10h内内 E.12hE.12h内内3.3.护理病历的主体部分护理病历的主体部分A.A.入院病人护理评估单入院病人护理评估单 B.B.护理效果评价护理效果评价C.C.护理记录护理记录 D.D.护理计划护理计划 E.E.预期目标预期目标