第六章-肠内和肠外营养课件.ppt

1、 课堂目标课堂目标n 掌握肠内营养、大分子聚合物、要素膳的定义。掌握肠内营养、大分子聚合物、要素膳的定义。n 掌握肠内营养常见的并发症以及吸入性肺炎和腹泻的防治措掌握肠内营养常见的并发症以及吸入性肺炎和腹泻的防治措施。施。n 熟悉肠内营养的适应证、禁忌证、输注途径和管饲方式。熟悉肠内营养的适应证、禁忌证、输注途径和管饲方式。n 了解肠内营养制剂的分类及主要特点。了解肠内营养制剂的分类及主要特点。n 掌握完全胃肠外营养的定义、输注途径、输注方式。掌握完全胃肠外营养的定义、输注途径、输注方式。n 掌握完全胃肠外营养常见的并发症及常见并发症的防治。掌握完全胃肠外营养常见的并发症及常见并发症的防治。n

2、 熟悉肠外营养的适应证和禁忌证。熟悉肠外营养的适应证和禁忌证。n 了解常见肠外营养制剂的特点和全营养混合液的配置。了解常见肠外营养制剂的特点和全营养混合液的配置。临床上许多患者存在营养不良，营临床上许多患者存在营养不良，营养不良不仅损害机体组织、器官的生理养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能，而且还会增加手术的危险性、术功能，而且还会增加手术的危险性、术后并发症和死亡率。因此，对于不能正后并发症和死亡率。因此，对于不能正常进食的病人，肠内和肠外营养的支持常进食的病人，肠内和肠外营养的支持至关重要。至关重要。肠内营养肠内营养的定义的定义 经口或喂养管提供维持人体经口或喂养管提供维持人体正常代谢

3、所需营养素的一种方法。正常代谢所需营养素的一种方法。肠内营养的优点肠内营养的优点 符合生理符合生理 给药方便给药方便 价格低廉价格低廉 保护肠屏障功能保护肠屏障功能肠内营养的肠内营养的适应证适应证 经口吞咽和咀嚼困难者经口吞咽和咀嚼困难者 意识障碍或昏迷、无进食能力者意识障碍或昏迷、无进食能力者 消化道疾病稳定期消化道疾病稳定期 高分解代谢者高分解代谢者 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病 肠内营养的肠内营养的禁忌症禁忌症 完全性肠梗阻完全性肠梗阻 活动性消化道出血活动性消化道出血 严重肠道或腹腔感染严重肠道或腹腔感染 严重腹泻严重腹泻 休克休克 短肠综合征早期等短肠综合征早期等 大分子聚合物制剂大

4、分子聚合物制剂 大分子聚合物制剂大分子聚合物制剂是指以完整型蛋白质、是指以完整型蛋白质、脂肪和糖类等大分子营养素为主要成分的营脂肪和糖类等大分子营养素为主要成分的营养制剂，可以经口摄入或经喂养管注入，适养制剂，可以经口摄入或经喂养管注入，适合于消化道有较完整消化和吸收能力的病人。合于消化道有较完整消化和吸收能力的病人。通常包括自制匀浆膳和商品化大分子通常包括自制匀浆膳和商品化大分子聚合物制剂两类聚合物制剂两类。匀浆膳匀浆膳 是是匀浆膳是将天然食物，去刺，去骨，加工成熟食后经捣碎消毒制备的糊状流体膳食。其不足之处在于制备时受食品种类限制而不能保证营养成分的完整，且营养素含量较难精确计算。匀浆膳匀

5、浆膳 商品化大分子聚合物制剂商品化大分子聚合物制剂 商品化大分子聚合物制剂是化学成分明确的肠内营养制剂，不但营养素种类齐全、数量充足，而且各种营养素的比例也非常合理，再加上使用方便，是临床上应用最多的肠内营养制剂。商品化大分子聚合物制剂的缺点是营养成分不易调整，价格较高。低聚配方制剂低聚配方制剂 又称预消化肠内营养配方，是由经过不同程度又称预消化肠内营养配方，是由经过不同程度消化水解的营养素组成，几乎不需要消化，基本消化水解的营养素组成，几乎不需要消化，基本可以完全被小肠吸收的肠内营养配方。低聚配方可以完全被小肠吸收的肠内营养配方。低聚配方营养全面，化学成分明确，容易消化吸收，特别营养全面，化

6、学成分明确，容易消化吸收，特别适用于胃肠道消化功能不全的病人。适用于胃肠道消化功能不全的病人。特殊配方制剂特殊配方制剂 是指在肠内营养配方中增加或限制某种营养素的摄是指在肠内营养配方中增加或限制某种营养素的摄入，以满足特殊疾病状态下代谢需要的一种制剂。常入，以满足特殊疾病状态下代谢需要的一种制剂。常用的有肝、肾衰竭制剂、糖尿病配方制剂、先天性氨用的有肝、肾衰竭制剂、糖尿病配方制剂、先天性氨基酸代谢缺陷配方制剂等。基酸代谢缺陷配方制剂等。特殊配方制剂特殊配方制剂 营养素组件制剂营养素组件制剂 指各类营养素，如蛋白质、糖类和脂肪等指各类营养素，如蛋白质、糖类和脂肪等以独立形式组成的肠内营养制剂。以

7、独立形式组成的肠内营养制剂。在额外添加这些制剂时应当谨慎，除了要在额外添加这些制剂时应当谨慎，除了要注意对渗透压的影响外，还要考虑各种物质注意对渗透压的影响外，还要考虑各种物质间的相容性。间的相容性。调节性制剂调节性制剂 肠内营养的输注途径肠内营养的输注途径 口服口服 管饲：管饲：管饲可按喂养管的入口处和导管尖端所处的位置管饲可按喂养管的入口处和导管尖端所处的位置分为鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等。分为鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等。鼻胃管及鼻肠管鼻胃管及鼻肠管通常用于肠内营养时间少于通常用于肠内营养时间少于6周的病人。周的病人。肠内营养的管饲方式肠内营养的管饲方式 间歇给予：间歇给予

8、：间歇给予是指将肠内营养液分次进行间歇给予是指将肠内营养液分次进行喂养，喂养，包括间歇推注和间歇输注。包括间歇推注和间歇输注。连续给予：连续给予：连续给予是指在连续给予是指在24h内，将肠内营养制剂内，将肠内营养制剂持续输注到胃肠道内的方式。持续输注到胃肠道内的方式。适用于病情危重、处于应激状适用于病情危重、处于应激状态对营养液耐受性较差、管端位于十二指肠或空肠内的病人。态对营养液耐受性较差、管端位于十二指肠或空肠内的病人。肠内营养的并发症肠内营养的并发症 机械性并发症机械性并发症 主要包括鼻咽部和食管粘膜损伤、咽喉部溃疡、声音嘶主要包括鼻咽部和食管粘膜损伤、咽喉部溃疡、声音嘶哑、鼻翼脓肿、喂

9、养管堵塞及鼻窦炎等。哑、鼻翼脓肿、喂养管堵塞及鼻窦炎等。感染性并发症感染性并发症 营养液的污染、吸入性肺炎营养液的污染、吸入性肺炎 胃肠道并发症胃肠道并发症 恶心、呕吐、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹胀、腹泻、腹痛和便秘等。腹痛和便秘等。代谢性并发症代谢性并发症机械并发症的防治机械并发症的防治u 选用管径合适、质地柔软的导管；选用管径合适、质地柔软的导管；u 妥善固定喂养管，每天润滑鼻腔粘膜；妥善固定喂养管，每天润滑鼻腔粘膜；u 需用药丸制剂时，应彻底研碎后，溶在合适的溶剂中注需用药丸制剂时，应彻底研碎后，溶在合适的溶剂中注入导管内；入导管内；u 每次检查胃残留量后、给药前后，管饲结束后及连续管每

10、次检查胃残留量后、给药前后，管饲结束后及连续管饲过程中，每间隔饲过程中，每间隔4h应用温开水或生理盐水冲洗管腔；应用温开水或生理盐水冲洗管腔；u 当营养液内的氮源为完整蛋白质而必须给予酸性药物时，当营养液内的氮源为完整蛋白质而必须给予酸性药物时，在给药前后应冲洗管腔，以防凝结块粘附于管壁；在给药前后应冲洗管腔，以防凝结块粘附于管壁；u 当营养制剂较粘稠时必须用输液泵。当营养制剂较粘稠时必须用输液泵。营养液的污染的防治营养液的污染的防治 营养液配置过程中应遵循无菌原则，保持营养液配置过程中应遵循无菌原则，保持配置容器的清洁；配置容器的清洁；营养液最好现用现配，在室温下放置的时营养液最好现用现配，

11、在室温下放置的时间一般小于间一般小于8小时；小时；每天更换鼻饲输注管道。每天更换鼻饲输注管道。吸入性肺炎的处置吸入性肺炎的处置 立即停止输注肠内营养液；立即停止输注肠内营养液；吸尽胃内容物；吸尽胃内容物；鼓励并帮助病人咳嗽，咳出误吸的液体；鼓励并帮助病人咳嗽，咳出误吸的液体；如果严重的病人，可以行气管内吸引，清如果严重的病人，可以行气管内吸引，清除误吸的液体及食物除误吸的液体及食物。吸入性肺炎的预防吸入性肺炎的预防 减慢输注速度，一般先从减慢输注速度，一般先从40ml/h的速度开始逐渐递增；的速度开始逐渐递增；选择等渗或低渗配方，也可先稀释营养液，以后逐渐增加浓度；选择等渗或低渗配方，也可先稀

12、释营养液，以后逐渐增加浓度；滴注肠内营养液时采取坐位、半卧位或床头抬高滴注肠内营养液时采取坐位、半卧位或床头抬高300450，输注，输注完毕后可继续保持该体位完毕后可继续保持该体位30min；连续输注肠内营养液者每间隔连续输注肠内营养液者每间隔4h，间断输注者在每次输注前估计，间断输注者在每次输注前估计胃内残留量。若连续胃内残留量。若连续2次胃残留量大于次胃残留量大于100150ml，暂停输注；，暂停输注；原有呼吸道病变或误吸高危病人，可选用放置在幽门以下的喂养原有呼吸道病变或误吸高危病人，可选用放置在幽门以下的喂养管或经空肠内输注；管或经空肠内输注；每每4h检查一次喂养管位置，以便及时了解有

13、无移位。检查一次喂养管位置，以便及时了解有无移位。腹泻的防治腹泻的防治l 选用适合于个体的营养制剂；选用适合于个体的营养制剂；l 用等渗营养液或将高渗液稀释后使用，输注速度控制在用等渗营养液或将高渗液稀释后使用，输注速度控制在40-50ml/h，逐，逐步递增速度和剂量；步递增速度和剂量；l 营养液最好现配现用，在配置和操作过程中避免污染，营养液最好现配现用，在配置和操作过程中避免污染，4左右的冰箱左右的冰箱内保存内保存时间一般不超过时间一般不超过24h；l 营养液的温度，一般在营养液的温度，一般在3740；l 对同时应用抗菌素治疗者，可给予乳酸杆菌以帮助肠道正常菌群的恢复；对同时应用抗菌素治疗

14、者，可给予乳酸杆菌以帮助肠道正常菌群的恢复；l 控制低蛋白血症；控制低蛋白血症；l必要时使用止泻药。必要时使用止泻药。代谢并发症代谢并发症 肠内营养治疗时因胃肠道具有缓冲作用一般较少发肠内营养治疗时因胃肠道具有缓冲作用一般较少发生代谢性并发症，常见于危重、老年、意识障碍的病人。生代谢性并发症，常见于危重、老年、意识障碍的病人。代谢方面的并发症最常见的是脱水、非酮性高渗性高血糖、代谢方面的并发症最常见的是脱水、非酮性高渗性高血糖、电解质和微量元素异常、维生素缺乏等。一般可以通过密电解质和微量元素异常、维生素缺乏等。一般可以通过密切监测，及时调整肠内营养方案、输注方式和喂养速度而切监测，及时调整肠

15、内营养方案、输注方式和喂养速度而得到预防。得到预防。肠外营养肠外营养是指通过静脉途径提供营养素，纠正或预是指通过静脉途径提供营养素，纠正或预防营养不良，改善营养状态，并使胃肠道防营养不良，改善营养状态，并使胃肠道得到充分休息的营养治疗方法。得到充分休息的营养治疗方法。全胃肠外营养全胃肠外营养 是指从静脉途径供给病人每天所需的所是指从静脉途径供给病人每天所需的所有营养物质，要求既要有足够的能量，又有营养物质，要求既要有足够的能量，又要有充足的氮量及其他必需的营养素，而要有充足的氮量及其他必需的营养素，而且各种营养素之间的比例必须适当。且各种营养素之间的比例必须适当。肠外营养的肠外营养的适应证适应

16、证 无法从胃肠道正常进食者无法从胃肠道正常进食者 消化道需要充分休息或消化不良者消化道需要充分休息或消化不良者 高代谢状态者高代谢状态者 高蛋白质能量营养不良者高蛋白质能量营养不良者 其他：其他：急性肾衰竭、妊娠剧吐、神经性厌食、低急性肾衰竭、妊娠剧吐、神经性厌食、低 出生体重儿等。出生体重儿等。肠外营养的绝对肠外营养的绝对禁忌证禁忌证 目前认为肠外营养的禁忌证主要包括：严重目前认为肠外营养的禁忌证主要包括：严重循环、呼吸功能衰竭，严重水电解质平衡紊乱，循环、呼吸功能衰竭，严重水电解质平衡紊乱，肝、肾衰竭等。肝、肾衰竭等。肠外营养的相对肠外营养的相对禁忌证禁忌证 一般情况良好、预计需要肠外营养

17、时间少于一般情况良好、预计需要肠外营养时间少于5天者；天者；胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者；胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者；需要急诊手术者；需要急诊手术者；无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者。延长治疗者。常见的肠外营养制剂常见的肠外营养制剂 糖类糖类：成人每天葡萄糖需要量约为成人每天葡萄糖需要量约为45g/kg，一般不，一般不宜超过宜超过300g400g，约占总能量的，约占总能量的50%60%。脂肪乳剂脂肪乳剂：脂肪乳剂的能量供给量约占总能量的20%30%，成人每天1g2g/kg，高代谢状态时可增加至40%50%。氨基酸溶液氨基酸溶液

18、：每天提供的氨基酸量约11.5g/kg，约占总能量的15%20%，在高代谢状态下可以适当增加用量 维生素和微量元素维生素和微量元素 水和电解质水和电解质 肠外营养的输注途径肠外营养的输注途径 外周静脉途径外周静脉途径 适应证：适应证：短期肠外营养（短期肠外营养（两周）且渗透压两周）且渗透压900mOsm/L者者。TPNTPN的输注方法的输注方法 全营养混合液全营养混合液(total nutrient admixture，TNA)优点包括：各种营养成分均匀输入，降低代谢并优点包括：各种营养成分均匀输入，降低代谢并发症；增加节氮效果；密闭式输液系统可以降低发症；增加节氮效果；密闭式输液系统可以降低

19、营养液污染的机会；简化输液过程，节省护理时间。营养液污染的机会；简化输液过程，节省护理时间。单瓶输注单瓶输注 可造成某些营养素的浪费或负担过重，增加代谢并发症可造成某些营养素的浪费或负担过重，增加代谢并发症。隔膜袋隔膜袋 完全胃肠外营养的并发症完全胃肠外营养的并发症 置管及相关的发症置管及相关的发症 气胸、血胸、血管损伤、神经损伤、空气栓塞、导管气胸、血胸、血管损伤、神经损伤、空气栓塞、导管栓子形成、导管错位或移位、心脏或胸导管损伤、纵隔损伤、栓子形成、导管错位或移位、心脏或胸导管损伤、纵隔损伤、静脉炎等。静脉炎等。感染性并发症感染性并发症 穿刺部位感染、导管性感染、肠源性感染穿刺部位感染、导

20、管性感染、肠源性感染 代谢性并发症代谢性并发症 导管性感染的预防导管性感染的预防 导管性感染的导管性感染的预防措施包括经常消毒导管预防措施包括经常消毒导管的皮肤入口处，敷料有污染及潮湿时及时更换；的皮肤入口处，敷料有污染及潮湿时及时更换；每日更换输液外接系统；营养液应在无菌操每日更换输液外接系统；营养液应在无菌操作下新鲜配制；采用全封闭式输液系统；每作下新鲜配制；采用全封闭式输液系统；每次输注次输注TPNTPN溶液后，及时用生理盐水冲管；不可溶液后，及时用生理盐水冲管；不可由中心静脉导管抽血。由中心静脉导管抽血。糖代谢紊乱糖代谢紊乱 高脂血症或脂肪超载综合征高脂血症或脂肪超载综合征 肝胆系统并

21、发症：肝胆系统并发症：肝胆系统并发症主要包括肝胆系统并发症主要包括胆汁淤积性肝炎、脂肪肝、胆石症和肝功能衰竭。胆汁淤积性肝炎、脂肪肝、胆石症和肝功能衰竭。代谢性并发症代谢性并发症 高血糖和非酮性高糖高渗性昏迷高血糖和非酮性高糖高渗性昏迷 原因原因：单位时间内输入过量的葡萄糖或：单位时间内输入过量的葡萄糖或RIRI补充相对不足补充相对不足 处理处理：停输含高糖的溶液；输入低渗或等渗氯化钠溶：停输含高糖的溶液；输入低渗或等渗氯化钠溶 液；加入液；加入RIRI，注意降糖速度；监测血糖、尿糖及注意降糖速度；监测血糖、尿糖及 电解质变化。电解质变化。预防预防：控制葡萄糖的输入速度；用脂肪乳剂满足部分能：

22、控制葡萄糖的输入速度；用脂肪乳剂满足部分能 量需求，减少葡萄糖的用量；适当补充外源性胰量需求，减少葡萄糖的用量；适当补充外源性胰 岛素的供给；监测血糖和尿糖。岛素的供给；监测血糖和尿糖。糖代谢紊乱糖代谢紊乱 低血糖低血糖 原因原因：突然停输高渗葡萄糖溶液或营养液中胰岛素含量过突然停输高渗葡萄糖溶液或营养液中胰岛素含量过多多 处理处理：推注高渗葡萄糖或输注含糖溶液推注高渗葡萄糖或输注含糖溶液 预防预防：应用全营养混合液方式输注。如果单瓶输注，切忌应用全营养混合液方式输注。如果单瓶输注，切忌突然换用无糖溶液，可以用等渗糖溶液进行过渡。突然换用无糖溶液，可以用等渗糖溶液进行过渡。糖代谢紊乱（续）糖代

23、谢紊乱（续）TNA的混合顺序v 将不含磷酸盐的电解质、微量元素和胰岛素加入到葡萄糖或氨基酸中；v 将水溶性维生素加入到葡萄糖溶液中；v 将磷酸盐加入到另一瓶葡萄糖溶液中；v 将配置好的氨基酸溶液和葡萄糖溶液同时加入静脉营养输液袋；v 将脂溶性维生素加入到脂肪乳剂中；v 最后将配置好的脂肪乳剂缓慢加入静脉输液袋；v 混合均匀，排气，注明科室、床号、姓名、住院号、溶液的名称及配制时间备用。TNA配置注意事项n 混合液中不能加入其他药物，除非已有资料报道或验证过；n 钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液中稀释，以免发生磷酸钙沉淀；n电解质不应直接加入到脂肪乳剂中；n 每种肠外营养制剂混合时都应严密观察有无变色、浑浊、沉淀以及油水分离的现象发生，如有应丢弃并分析原因；n 加入的液体总量应该大于1500ml，混合液中葡萄糖的最终浓度在1%23%，有利于混合液的稳定；n 配好的营养液最好现用现配，应于24h内输完。