第八章-肺血栓栓塞症(09本〕课件.ppt
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- 第八 血栓 栓塞 09 课件
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1、2023-1-81承 德 市 中 心 医 院承 德 市 中 心 医 院呼吸内科 景卫革2023-1-82讲授目的和要求讲授目的和要求掌握掌握肺血栓栓塞症的定义,危险因素,临床肺血栓栓塞症的定义,危险因素,临床分型,临床表现,诊断程序及辅助检查特分型,临床表现,诊断程序及辅助检查特点点掌握掌握肺血栓栓塞症的治疗原则,溶栓抗凝治肺血栓栓塞症的治疗原则,溶栓抗凝治疗的适应症及禁忌症疗的适应症及禁忌症熟悉肺栓塞的发病机制熟悉肺栓塞的发病机制了解肺栓塞的病理生理表现了解肺栓塞的病理生理表现2023-1-83相关概念相关概念流行病学特点流行病学特点危险因素危险因素PTE的病理特点的病理特点病理生理学改变病
2、理生理学改变临床表现临床表现诊诊 断断PTE的临床分型的临床分型鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗方案及原则方案及原则主要内容主要内容2023-1-84 体循环体循环左心室左心室主动脉主动脉各级动脉各级动脉全身毛细血管网全身毛细血管网各级静脉各级静脉上、下腔静脉上、下腔静脉 左心房左心房 肺静脉肺静脉 肺泡周围毛细血管网肺泡周围毛细血管网肺动脉肺动脉右心室右心室右心房右心房 肺循环肺循环2023-1-85肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism,PE)l是以是以各种栓子各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括疾病或临床综合征的总称,包
3、括PTE、脂肪栓塞综、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等合征、羊水栓塞、空气栓塞等肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 (pumonary thromboembolism,PTE)l来自静脉系统或右心的来自静脉系统或右心的血栓血栓阻塞肺动脉或其分支所阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以致疾病,以肺循环肺循环和和呼吸功能障碍呼吸功能障碍为其主要临床和为其主要临床和病理生理特征病理生理特征2023-1-86肺血栓栓塞症为肺栓塞常见类型,占肺血栓栓塞症为肺栓塞常见类型,占PEPE绝大绝大多数,通常所称肺栓塞即指肺血栓栓塞症多数,通常所称肺栓塞即指肺血栓栓塞症肺梗死肺梗死(pulmonary infarction,P
4、I)l肺动脉发生栓塞后,其支配区的肺组织因血流肺动脉发生栓塞后,其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死受阻或中断而发生坏死2023-1-87深静脉血栓形成深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis,DVT)静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism,VTE)VTE=PTE+DVT2023-1-88PTE作为一种作为一种涉及医学界诸多学科和领域涉及医学界诸多学科和领域的的常见病、多发病常见病、多发病和和高病死率高病死率的疾病,已的疾病,已被公认是一重要的国际化医疗保健问题被公认是一重要的国际化医疗保健问题未经治疗的未经治疗的PTE的病死率
5、为的病死率为25%-30%,PTE的的11%在发病在发病1小时内死亡小时内死亡2023-1-89高发病率高发病率高病死率高病死率往往与其他疾病伴随存在往往与其他疾病伴随存在“多发而少见多发而少见”根源根源 高漏诊率高漏诊率 高误诊率高误诊率2023-1-810PTE 和和DVT具有共同的危险因素,即具有共同的危险因素,即VTE的危险因素的危险因素静脉血栓形成三要素静脉血栓形成三要素l 静脉血液淤滞静脉血液淤滞l 血管内皮损伤血管内皮损伤l 血液高凝状态血液高凝状态2023-1-811原发性:遗传变异引起,以原发性:遗传变异引起,以反复静脉血栓形成反复静脉血栓形成和和栓塞栓塞为主要临床表现。为主
6、要临床表现。lV因子突变、蛋白因子突变、蛋白C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏缺乏、抗凝血酶缺乏继发性继发性l骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄龄 继发性危险因素继发性危险因素原发性危险因素原发性危险因素 血栓形成血栓形成基因基因-环境相互作用环境相互作用2023-1-8122023-1-813肺动脉血栓栓塞栓子来源肺动脉血栓栓塞栓子来源l下腔静脉径路下腔静脉径路l上腔静脉径路上腔静脉径路l右心房室右心房室栓子的分布栓子的分布l多发多于单发多发多于单发l双侧多于单侧双侧多于单侧l下肺多于上肺下肺多于上肺2023-1-814
7、外周深静脉血栓形成后脱落,随静脉血流移行致肺动脉内血栓栓塞外周深静脉血栓形成后脱落,随静脉血流移行致肺动脉内血栓栓塞2023-1-815机械性堵机械性堵塞塞神经体液因素神经体液因素低低 氧氧肺循环阻力增加肺循环阻力增加 肺动脉高压肺动脉高压右心功右心功能障碍能障碍室间隔左移室间隔左移左心功左心功能障碍能障碍低血压低血压 休克休克循循环环功功能能改改变变2023-1-816通气血流比例失调通气血流比例失调 心内右向左分流心内右向左分流 支气管痉挛支气管痉挛 肺泡表面活性物质减少肺泡表面活性物质减少 毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高 胸腔积液胸腔积液 通气量通气量弥散量弥散量呼吸功能改变呼吸功
8、能改变呼吸功能不全呼吸功能不全低氧血症低碳酸血症低氧血症低碳酸血症2023-1-817 临床表现临床表现从无明显症状到突然猝死从无明显症状到突然猝死,取,取决于决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能,加上,加上机械、体液和神经反射的作用,使临床表现机械、体液和神经反射的作用,使临床表现错综复杂,表现各异。错综复杂,表现各异。2023-1-818不明原因呼吸困难和气促不明原因呼吸困难和气促(84%-90%)l劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难l以以胸憋闷胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相为主诉的呼吸
9、困难需与劳力性心绞痛相鉴别。鉴别。胸痛胸痛l胸膜炎性胸痛(胸膜炎性胸痛(40%-70%)l心绞痛样胸痛(心绞痛样胸痛(4%-12%)症状症状 非特异性,务需提高警惕非特异性,务需提高警惕2023-1-819晕厥(晕厥(11%-20%11%-20%)l可为首发症状可为首发症状l急、慢性肺栓塞均可发生,为大面积肺栓塞或重急、慢性肺栓塞均可发生,为大面积肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成咯血(咯血(11%-30%11%-30%)烦躁不安、惊恐甚至濒死感烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%55%)咳嗽、心悸等(咳嗽、心悸等(20%-37%20%-37%)症状症状
10、 非特异性,务需提高警惕非特异性,务需提高警惕2023-1-820肺梗死肺梗死“三联征三联征”呼吸困难、胸痛及咯呼吸困难、胸痛及咯血,仅见于约血,仅见于约20%的患者的患者症状症状 非特异性,务需提高警惕非特异性,务需提高警惕2023-1-821体征体征非特异性非特异性呼吸系统体征呼吸系统体征l 呼吸频率增加呼吸频率增加最常见最常见l 发绀发绀l 细湿细湿罗罗音,音,哮鸣音哮鸣音l 胸膜炎胸膜炎/胸水的体征胸水的体征2023-1-822体征体征非特异性非特异性循环系统体征循环系统体征l心动过速心动过速l血压变化血压变化l颈静脉充盈或异常搏动颈静脉充盈或异常搏动lP2亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂
11、音亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音 其他其他 可伴有发热、多为低热,少数患者体温大于可伴有发热、多为低热,少数患者体温大于382023-1-823DVT的症状与体征的症状与体征考虑考虑PTE诊断,必须注意是否存在诊断,必须注意是否存在DVT。特别是。特别是下肢下肢DVT主要表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛,皮肤主要表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛,皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重水肿可出现在一侧,或为水肿可出现在一侧,或为双下肢非对称性水肿双下肢非对称性水肿,两,两下肢周径相差下肢周径相差1.0 cm 1.0 cm 即有诊断意义即有诊断意义约约50
12、%50%下肢患者物理检查正常。下肢患者物理检查正常。2023-1-824临床表现多样,缺乏特异性。确诊需要特殊临床表现多样,缺乏特异性。确诊需要特殊检查检查关键是关键是提高诊断意识提高诊断意识,对有疑似表现,特别,对有疑似表现,特别是高危人群中疑似表现者,应及时安排相应是高危人群中疑似表现者,应及时安排相应检查检查2023-1-825根据临床情况根据临床情况疑诊疑诊PTEl危险因素、临床危险因素、临床lD-二聚体二聚体检测检测、ECG、X线胸片、线胸片、动脉血气分析动脉血气分析l超声检查超声检查合理安排进一步检查合理安排进一步检查确诊确诊PTEl核素、螺旋核素、螺旋CT或或MRI肺动脉造影肺动
13、脉造影、肺动脉造影肺动脉造影寻找寻找PTE的成因和危险因素的成因和危险因素求因求因2023-1-826如患者出现上述临床症状、体征如患者出现上述临床症状、体征特别是存在前述危险因素的病例出现不明原因特别是存在前述危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克或伴有单侧或的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等应进行以下检查应进行以下检查2023-1-827交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物,解产物,为一个特异性的纤溶标志物为一个特异性的纤溶标志物在血栓栓塞时,因血栓纤维蛋白的
14、溶解使其血中在血栓栓塞时,因血栓纤维蛋白的溶解使其血中浓度升高浓度升高检测结果检测结果ELISA:正常:正常500ug/L敏感性高,特异性低敏感性高,特异性低手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可等情况均可使使D-二聚体升高二聚体升高在临床应用中,在临床应用中,D-二聚体对急性二聚体对急性PTE排除有较大排除有较大诊断价值诊断价值2023-1-828低氧血症低氧血症低碳酸血症低碳酸血症P(A-a)O2增大增大 血气结果正常不能排除血气结果正常不能排除PTE2023-1-829窦性心动过速窦性心动过速SQ QT T征征V1-4 T波倒置和波倒置和ST段异常段异
15、常肺型肺型P波波完全或不完全性右束支传导阻滞完全或不完全性右束支传导阻滞动态观察动态观察心电图的变化心电图的变化非特异性改变,需与病情相结合进行分析非特异性改变,需与病情相结合进行分析2023-1-830I导导II导导III导导2023-1-831V1V3V2V42023-1-832肺动脉阻塞征肺动脉阻塞征l肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失肺动脉高压及右心扩大征肺动脉高压及右心扩大征l右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征l肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆l右心室增大右心室增大肺组织继发改变征肺组织继发改变征l肺野局部浸润影肺野局部浸润影l以胸膜为基底的实变影以胸膜为
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