学校心理危机干预工作记录表.docx
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学校学校心理危机干预工作记录表心理危机干预工作记录表 填写人: 填写日期: 年 月 日 时 分 编号: 报送人 联系 接报人 接报 学生姓名 性别 所在系别 专业 班级、学号 联系电话 危机 问题归类 危机发生 及干预时间 是否涉及 生命安全 主要 情况 描述 (症状表现、起因、过程、情绪及其它状况,所有材料包括日记、信件等的复印 件是否已经由院系心理辅导站移交心理研究与咨询中心。 ) 汇报 情况 (所在系别已采取何措施;何时向何领导或何部门汇报,有何领导指示) 干预 方案 及效果 系书记 意见 心理健康 教育中心 意见 校分管 领导意见 备注 注:此表填写人为介入心理危机干预的第一人。 此表一式两份,一份各院系留底存档,一份学院心理健康教育中心存档。
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