冠心病的规范化诊参考教学课件.ppt

1、12 心血管疾病死亡调查心血管疾病死亡调查2000年年17,000,000(占各种死亡的占各种死亡的1/3)80分布在低中等分布在低中等收入国家收入国家World Health Report2020年年 25,000,000(预计死亡增加预计死亡增加50)76%分布在发展中国家分布在发展中国家心血管疾病死亡年龄心血管疾病死亡年龄发展中国家发展中国家3535岁岁-55-55岁为主岁为主 发达国家发达国家6060岁以上为主岁以上为主3UA/NSTEMI:STEMI=4.3:14正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心

2、肌梗死 缺血性中缺血性中风风/TIA /TIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS*ACS,ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,;TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肾病缺血性肠病缺血性肠病56UA/NSTEMI:STEMIUA/NSTEMI:STEMI=4.3:14.3:17中华医学会心血管分会中华医学会心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识78不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心肌梗死心肌梗

3、死猝死猝死稳定型稳定型 (劳力性劳力性)心绞痛心绞痛 不稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程Nissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12H-17HNissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12H-17H不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄89慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月910体格检查体格检查一般状况、血压一般状况、血压

4、颈静脉、颈动脉颈静脉、颈动脉肺部罗音肺部罗音心脏：心率、心律不齐心脏：心率、心律不齐、杂音、心音分裂、心、杂音、心音分裂、心包摩擦音包摩擦音神经系统神经系统心功能心功能1011*斜体字为社区医院内可实施的辅助检查斜体字为社区医院内可实施的辅助检查慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志心血管病杂志20072007年年3 3月月111212131314慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月1415慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与

5、治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月1516慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月1617171818（二）急性冠脉综合征（二）急性冠脉综合征（ACSACS）19CK-MBCK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMISTEMI肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMINSTEMI不升高不升高UAUA非非STST段抬高的段抬高的 急性急性冠脉综合征冠脉综合征 ST ST段抬高的急性段抬高的急性冠脉综合征冠脉综合征1920202121222223 French J and White H Fr

6、ench J and White H Heart Heart 2004;90(1):99106.2004;90(1):99106.2324242525262627TNT变化特点：升高不显著变化特点：升高不显著,持续时间长，没有明显的上升持续时间长，没有明显的上升/降低动态变化。降低动态变化。CK一直正常。一直正常。2728282929303031313232333334343535363637373838394041414242434344 专科医院专科医院诊断：诊断：急性非急性非STST抬高型心肌梗死抬高型心肌梗死未行冠状动脉造影未行冠状动脉造影转至转至综合医院综合医院因便潜血阳性因便潜血阳

7、性44454546464747484849 1.1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非急性非STST抬高型心肌梗死抬高型心肌梗死 支架植入术后（右冠状动脉）支架植入术后（右冠状动脉）心功能心功能II级（级（killipkillip分级）分级）2.2.消化道出血消化道出血 3.3.胆囊增大胆囊增大 4.4.高血压病高血压病2 2级，极高危级，极高危 4950505151525253535402004006008001000120014002012-10-1210-1510-1610-1710-1810-1910-2010-2110-2210-2410-2610-2810-2

8、910-3111-211-6CK-MBCTNICK 54心肌损伤标志物的变化心肌损伤标志物的变化55 术中所见：术中所见：左主干：未见异常左主干：未见异常前降支：中段前降支：中段9595%狭窄，远端血流狭窄，远端血流TIMI3TIMI3级；级；对角支：对角支：100%100%闭塞闭塞回旋支：正常回旋支：正常右冠脉：中段右冠脉：中段20-50%20-50%狭窄，右冠状动脉远端支架内再狭狭窄，右冠状动脉远端支架内再狭窄完全闭塞，左回旋支至右冠状动脉侧枝循环形成窄完全闭塞，左回旋支至右冠状动脉侧枝循环形成 于前降支植入支架枚于前降支植入支架枚,室颤、低血压，反复除颤、室颤、低血压，反复除颤、IABP

9、IABP支持。支持。5556左前降支中段左前降支中段95%95%左前降支中段左前降支中段 PCI PCI后后5657左回旋支左回旋支右冠状动脉右冠状动脉575858595960606162（三）冠心病的一、二级预防（三）冠心病的一、二级预防626363646565666667676868696970治疗目标值治疗目标值 mg/dLmg/dL（mmol/L)mmol/L)LDL-C80(2.07)LDL-C80(2.07)极高危极高危:1)1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 2)2)缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病+糖尿病糖尿病LDL-C100(2.59)LDL-C100(2.59)高危高危:1)

10、1)冠心病或其等危症冠心病或其等危症 2)102)10年危险性年危险性10-15%10-15%LDL-C130(3.37)LDL-C130(3.37)中危中危:（1010年危险性年危险性5%-10%5%-10%）LDL-C160(4.14)LDL-C160(4.14)低危低危:（1010年危险性年危险性5%5%）危险等级危险等级中华心血管病杂志中华心血管病杂志2007,52007,5“缺血性心血管病缺血性心血管病”，包括冠心病和缺血性脑卒中，包括冠心病和缺血性脑卒中注注:其他危险因素包括年龄其他危险因素包括年龄(男男4545岁岁,女女5555岁岁)、吸烟、低、吸烟、低HDL-CHDL-C、肥、

11、肥胖胖(BMI28 kg/m2)(BMI28 kg/m2)和早发缺血性心血管病家族史和早发缺血性心血管病家族史7071BMJ 2003:326;1-7BMJ 2003:326;1-771降幅降幅他汀他汀剂量剂量72 1.1.开始药物治疗时开始药物治疗时 血脂、安全性检查血脂、安全性检查(肝酶、肝酶、CKCK等等)达标、安全达标、安全未达标未达标6-126-12月复查月复查调整剂量调整剂量达标达标安全安全2.42.48 8周复查周复查 6-12 6-12月复查月复查 他汀治疗的有效性和安全性他汀治疗的有效性和安全性7273737475慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞

12、痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月757676慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月777879 改善预后改善预后-受体受体阻滞剂阻滞剂,国内外权威指南一致国内外权威指南一致推荐：推荐：受体阻滞剂为冠心病治疗的基础用药受体阻滞剂为冠心病治疗的基础用药808081中华医学会心血管分会中华医学会心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管杂志。中华心血管杂志。2007200

13、7；3535（3 3）：）：1951952020。818282累积死亡患者数累积死亡患者数n=1395n=1395例急性心梗患者例急性心梗患者安慰剂安慰剂（n=697n=697）美托洛尔（美托洛尔（n=698n=698）P=0.024P=0.024P=0.017P=0.017P=0.043P=0.04312012010010080806060404020200 0 3 12 3 12 24 24 （月）（月）相对相对危险危险36%36%相对相对危险危险31%31%相对相对危险危险23%23%83一项荟萃分析纳入了一项荟萃分析纳入了5项心梗后应用美托洛尔长期治疗的试验。分析表明总项心梗后应用美托

14、洛尔长期治疗的试验。分析表明总死亡率的降低主要来源于降低了死亡率的降低主要来源于降低了40%心源性猝死心源性猝死1201008060402000 1 2 3累积死亡病例数安慰剂安慰剂（n=2721）美托洛尔美托洛尔（n=2753）P=0.002随访时间（年）心源性心源性猝死风险猝死风险40%84慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月848585868687P0.001P0.00188慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月

15、88898990慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月909191920 02 24 46 68 8101012120,60,60,70,70,80,80,90,91 1p-log-rank 0.0001p-log-rank 0.0001Months after DischargeMonths after DischargeNo DrugNo Drug1 Drug1 Drug2 Drugs2 Drugs存活出院的存活出院的STEMI STEMI 患者患者4 Drugs4 Drugs3 Drugs3 Drug

16、s合并治疗药物合并治疗药物:抗血小板制剂抗血小板制剂/阻滞剂阻滞剂/血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶抑制剂抑制剂/他汀类他汀类92939394949520042004年年3 3月诊断为冠心病，但月诊断为冠心病，但LDL-CLDL-C并未很好的控制，并未很好的控制，2005-4-242005-4-24住院时，住院时，LDL-CLDL-C亦未很好的控制，亦未很好的控制，2007-4-62007-4-6开始规律用他汀等药物。开始规律用他汀等药物。95注：注：2006年年1月月26日（含）前日（含）前TC等的单位为等的单位为mg/dL，此后为，此后为mmol/L。969697979898991.1.初始心电图即显示既往有心肌梗死初始心电图即显示既往有心肌梗死2.2.可疑主动脉狭窄或肥厚型心肌病可疑主动脉狭窄或肥厚型心肌病3.3.需要做心脏负荷检查需要做心脏负荷检查4.4.初次发现同时合并有糖尿病、外周血管病等初次发现同时合并有糖尿病、外周血管病等5.5.治疗效果欠佳或依从性差治疗效果欠佳或依从性差6.6.患者或家属要求患者或家属要求7.7.怀疑不稳定型心绞痛或急性心肌梗死的患者怀疑不稳定型心绞痛或急性心肌梗死的患者 对以下几种情况对以下几种情况 建议患者转到上级医院进一步就诊建议患者转到上级医院进一步就诊99100100