内科常见症状评估课件.ppt
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1、1内科常见症状的评估九病区 王红梅2健康评估的定义健康评估是研究诊断个体、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。3护理评估的内容护理评估是以病人为中心,对病人进行身体、心理和社会文化在内的健康评估。包括:收集、综合、分析资料,概述护理诊断依据,最终提出护理诊断。其目的是为了进一步确立护理目标,制定护理措施奠定基础。4学习目的要求学习目的要求u了解发热、咳嗽与咳痰、呼吸困难、水肿的定义、病因和发病机制u 熟悉发热、水肿、咳嗽与咳痰及每一种呼吸困难的临床表现u掌握发热、水肿、咳嗽咳痰、呼吸困难的特点、评估要点和相关护理诊断 2007-5-17红
2、色之地-雪狼5第一节 发 热一、定义正常人的体温保持相对恒定。任何原因使体温升高超过正常范围称发热。二、体温正常值:口测36.2 37.2 腋测法3637 肛测法36.537.7 正常人在24h内体温略有波动,一般相差不超过1,生理状态下,早晨略低,下午略高;运动或进食后体温稍高;老年人体温略低,妇女在月经期前或妊娠中略高。2007-5-17红色之地-雪狼6三、病因1、感染性发热:各种急、慢性传染病和局部感染均可引起。由于病原体的代谢产物或其毒素作用于白细胞而释放出致热原从而导致发热。如结核、伤寒、细菌性痢疾,扁桃体炎肺炎等,均属细菌。普通感冒、流感、麻疹、水痘属病毒感染。支原体、寄生虫、衣原
3、体等均导致发热。2、非感染性:非病原体引起无菌性组织损伤或坏死分解的组织蛋白及组织坏死物质的吸收,引起无菌性炎症。变态反应内分泌代谢疾病:如甲亢、生理性低热。2007-5-17红色之地-雪狼7体温调节中枢功能失常某些直接导致皮肤散热减少的疾病如广泛性皮炎、鱼鳞病等。自主神经功能紊乱多为低热,常见的有感染后低热、夏季低热等。2007-5-178四、临床表现1、临床分度以口测温度为标准分度如下:低热为37.338;中度发热为38.139;高热为39.141;超高热为41以上。2、发热的临床经过与特点(1)体温上升期 1)骤升型 2)缓升型(2)高热期(3)体温下降期 1)骤降型 2)缓降型2007
4、-5-17红色之地-雪狼93、热型与临床意义(1)定义:按常规方法测量发热病人的体温,并标记在体温单上,所形成不同形状的体温曲线即热型。(2)意义:许多发热性疾病有比较特征的热型,典型的热型对疾病的诊断颇有价值。临床常见的热型有:(3)常见热型 1)稽留热:持续高热,体温维持在3940 ,24小时内体温波动范围不超过1 ,可持续数天至数周。见于肺炎球菌肺炎、伤寒等的高热期。2)弛张热:体温在39 以上,24小时内波动范围超过2 ,但体温最低时,高于正常。常见于败血症、脓毒血症、重症肺结核等。2007-5-17红色之地-雪狼10骤升的稽留热 体温恒定地维持在39-40以上的高水平,达数天或数周。
5、24h内体温波动范围不越过1。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。2007-5-17红色之地-雪狼11弛张热 又称败血症热型。体温常在39以上,波动幅度大,24h内波动范围超过2,但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。2007-5-17红色之地-雪狼123)间歇热体温突然升高达39 以上,持续数小时又迅速降至正常,经过数小时或数天间歇后,体温又突然升高,如此反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎。2007-5-17红色之地-雪狼134)不规则热发热的体温曲线无任何规律,可见于许多疾病,如结核病、风湿热、癌性发热2007-5-17红色之地-雪狼145)回归热体温急
6、骤上升至39或以上,持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金(Hodgkin)病、周期热等。2007-5-17红色之地-雪狼15五、护理评估要点 (一)发热的程度、热期和热型(定时测量体温,绘制体温曲线)(二)伴随症状:1.发热伴有昏迷(中枢神经系统感染);2.高热伴寒战(病情严重,败血症,输血,输液反应,急性溶血,疟疾)(三)发热的身体反应:1.高热期 BP、P、R、意识 2.体温下降期 24h出入量,脱水症状与体征、退热药、年老体弱 3.长期发热 营养状态评估 4.口腔疱疹和口腔炎症2007-5-17红色之地-雪狼16六、相关的护理诊
7、断 1.体温过高:与病原体感染有关,与体温调节中枢功能障碍有关,与自主神经功能紊乱有关等 2.体液不足:与发热后出汗过多和(或)入液量不足有关 3.营养失调:低于机体需要量,与长期发热代谢率及营养物质摄入不足有关 4.口腔粘膜改变:与发热所致口腔粘膜干燥有关 5.潜在并发症:惊厥 6.潜在并发症:意识障碍17 第二节第二节 水水 肿肿18定义组织间隙积液过多,即为水肿。可分布于全身,也可在身体某一部位出现,或发生于体腔内称积液,可显而易见,也可隐藏状态存在,可单独出现,也可伴有其他症状。组织间液积聚较少,体重增加在10%以下,指压凹陷不明显时称隐性水肿,体重增加在10%以上时称显性水肿。19全
8、身性水肿全身性水肿局部性水肿局部性水肿积液积液 按水肿发生的部位分为按水肿发生的部位分为20按水肿是否凹陷可分为按水肿是否凹陷可分为隐性水肿隐性水肿显性水肿显性水肿21(一)病因1、全身性水肿(1)心源性水肿 主要见于右心衰竭(2)肾源性水肿 见于各型肾炎(3)肝源性水肿 见于肝硬化肝功能失代偿期(4)营养不良性水肿 因长期热量摄入不足、蛋白质丢失过多或慢性消耗性疾病(5)其他 药物性、特发性水肿等2、局限性水肿 局部炎症、肢体静脉血栓或栓塞性静脉炎、上腔或下腔静脉栓塞综合征及橡皮肿等22(二)发生机制1、水钠储留 如继发性醛固酮增多症2、毛细血管静水压增高 如右心衰竭3、毛细血管通透性增高
9、如局部炎症、过敏所致的血管神经性水肿4、血浆胶体渗透压下降 见于低蛋白血症5、淋巴液或静脉回流受阻 如丝虫病、血栓性静脉炎23(三)护理评估要点1、健康史(1)既往史 既往的健康状况,有关心、肾、肝、内分泌等疾病史和相应的临床表现,日常用药情况等(2)职业与生活史 职业上接触的物质、饮食与过敏现象,日常生活习惯如摄入钠盐过多、营养状况与营养条件等(3)月经与生育史 询问水肿是否与月经周期有关,是否为周期性发作2、临床特点 24(1)心源性水肿 水肿首先发生在身体的下垂部位,并逐渐发展到全身(2)肾源性水肿 水肿早期出现在眼睑与颜面部,于晨起明显,以后可发展为全身水肿,肾病综合征病人水肿明显(3
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