内科学肺结核授课课件.ppt
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- 内科学 肺结核 授课 课件
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1、肺结核呼吸系统疾病 讲授目的和要求讲授目的和要求1.掌握肺结核的发生与发展过程,与变态反应免疫的关系,诊断及鉴别诊断要点,抗痨药物的正确使用,掌握常用化疗方案,大咯血的处理。2.熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系病菌检查方法及临床重要性,结核菌素试验,卡介苗接种概概 述述 结核病是结核杆菌引起的慢性传染病,耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升肺门区血管扭曲,还可见曲张型支气管扩张Koch现象:机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象抗酸染色可以发现结核杆菌。肺门区血管扭曲,还可见曲张型支气管扩张(一)肺炎 浸润型 干酪性肺炎(二)肺癌 中央型与肺门淋巴结结
2、核 周围型与结核球(三)肺脓肿 慢纤洞型(四)支扩,慢支(五)纵隔和肺门疾病(六)其他发热性疾病规则化疗后痰菌又复阳者;外围:类上皮细胞成层状排列和包绕取决于病变性质和范围一线药物,二线药物 a.渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶,呈小结节状或密度不均的斑片状影像,沿支气管血管束分布20年前有肺结核病史,规范治疗一个疗程至临床痊愈;胞膜界限不清,胞质呈嗜酸性,核有几十个之多,位于胞质之边缘部 每日用药方案:2HRZ/4HR结核病的免疫主要是细胞免疫,形成结核结节迟发型迟发型(型变态反应型变态反应)1.型是由特异性致敏效应T细胞
3、介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢,接触抗原2448h后才出现高峰反应,故称迟发型变态反应 2.机体初次接触抗原后,T细胞转化为致敏淋巴细胞,使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时,致敏T细胞识别抗原,出现分化、增殖,并释放出许多淋巴因子,吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应,甚至引起组织坏死 3.发病过程中没有抗体或补体的参与结核病的免疫主要是细胞免疫,形成结核结节结核病的免疫主要是细胞免疫,形成结核结节 发病机制耐药性耐药性 概念:固体培养基中,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌 天然耐药 继发耐药 发病机制当相同抗原再次
4、进入时,致敏T细胞识别抗原,出现分化、增殖,并释放出许多淋巴因子,吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应,甚至引起组织坏死全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消患侧卧位、镇静、止血(垂体后叶素)吡嗪酰胺(pyrazinamide Z)e.(一)影像学 特点:“新老”并存,无特异性 方法:普通胸片,特殊体位、断层、支气管造影,CT(二)结核菌的检查 确诊依据 方法:痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链(三)纤维支气管镜检查熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系病患侧卧位、镇静、止血(垂体后叶素)胞膜界限不清,胞质呈嗜酸性,核有几十个之多,位于胞质之边缘部规则化疗后痰菌又复阳者;IV型 结核性胸膜炎
5、前2月25mg/kg;每日用药方案:2HRZE/4HR合理抗结核化疗的原则是什么?试写出适利福平(rifampin R)c.呼吸系统症状:咳嗽、咳痰、痰中带血丝 A 不断繁殖 B 细胞内菌 (酸性抑制)C 偶然繁殖 D 休眠菌异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺利福平结核菌生长速度慢 快病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图发病机制(36周后)再次2至3天后局部红肿,溃烂,播至全身、死亡初次+10至14天后局部红肿,表浅溃烂,然后愈合结痂Koch现象:机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象病理改变病理改变 取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应(一)基本病理改变n渗
6、出n增殖1渗出性病变 病变区肺组织充血水肿,肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润,纤维蛋白的渗出,并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎病理改变2增殖性病变(结核结节)结节中央:郎罕斯巨细胞(Langhans giant cell)郎罕斯巨细胞:体积巨大,胞膜界限不清,胞质呈嗜酸性,核有几十个之多,位于胞质之边缘部病理改变外围:类上皮细胞成层状排列和包绕周围:淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径:为0.1至数毫米,可相互融合肺结核病(结核结节)病理改变(二)病变进展改变 1.干酪样坏死 2.液化与空洞形成
7、3.播散病理改变组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死坏死组织呈黄色,似乳酪样的半固体或固体物质,故称干酪样坏死1.干酪样坏死病理改变干酪样坏死病变出现液化,经支气管排出后,即形成空洞其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌2.液化与空洞形成病理改变通过淋巴管经胸导管进入血流,经右心、肺动脉造成肺内血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散通过支气管播散到其他肺部3.播 散病理改变消散:渗出或增殖灶可完全消散,不留瘢痕,或仅遗留少许纤维条索纤维化:肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复,形成纤维化灶钙化:肺组织坏死、分解,产生酸类物质,干酪病灶失水、干燥,钙盐逐渐沉积,最终形成钙化灶(三)
8、病变愈合改变病理改变临床表现临床表现(一)症状 全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消 瘦、食欲不振 呼吸系统症状:咳嗽、咳痰、痰中带血丝 或咯血、胸痛等 结核血行播散时可有高热(二)体征 取决于病变性质和范围 视触叩听浸润性肺结核2、复治:初治失败者;通常边缘光滑,或不太光滑,有小的棘状突起IV型 结核性胸膜炎A 不断繁殖或伴多发散在增殖、纤维化灶Koch现象:机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象还可有小的空洞性病变菌检查方法及临床重要性,结核菌素试验,卡介多数密度均匀,中心可见钙化呼吸系统症状:咳嗽、咳痰、痰中带血丝(一)肺炎 浸润型 干酪性肺炎(二)肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与
9、结核球(三)肺脓肿 慢纤洞型(四)支扩,慢支(五)纵隔和肺门疾病(六)其他发热性疾病规则化疗后痰菌又复阳者;血行播散型肺结核(急性栗粒型)、双肺、涂(+)、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后肺结核病自然过程示意图视触叩听结核性胸膜炎并胸腔积液视触叩听干酪样肺炎视触叩听继发性肺结核所致毁损肺(一)影像学 特点:“新老”并存,无特异性 方法:普通胸片,特殊体位、断层、支气管造影,CT(二)结核菌的检查 确诊依据 方法:痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链(三)纤维支气管镜检查 实验室和其他检查(四)结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT)结素的纯蛋白衍化物(purified prot
10、ein derivative,PPD)方法:左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)4872h 结果判断:硬结直径5mm 阴性,59mm 弱阳性,1019mm 阳性,20mm或水泡、硬结、坏死强阳性实验室和其他检查 诊断标准肺结核的诊断程序 可疑症状 胸部X线检查 痰检查 确定有无活动性 分类(传染性)治疗 I型 原发肺结核 II型 血行播散型肺结核 III型 继发性肺结核 IV型 结核性胸膜炎 V型 肺外结核肺结核分型诊断要点(一)原发型肺结核 含原发综合征及胸内淋巴结结核 原发综合征:原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结 胸内淋巴结结核纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大肺门淋
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