内科学第四讲呼吸衰竭课件.ppt

1、浙江大学医学院附属第一医院呼吸科王雪芬王雪芬l呼吸衰竭是指外呼吸功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧缺氧伴或者不伴二氧化碳潴留二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢障碍的临床综合征。l标准：PaO260mmHg;PaCO250mmHg;（海平面，静息，呼吸空气）l1、CNSl2、N-Ml3、Chestl4、Broncho-lungl型呼衰：PaO260mmHg；PaCO2 N oror;型呼衰:PaO260mmHg；PaCO250mmHg;l急性呼衰:ARDS 慢性呼衰:COPDl中枢性呼衰 周围性呼衰cute espiratory istressyndrome 急性呼吸窘迫

2、综合征l1、肺通气功能障碍肺通气功能障碍：限制性通气不足；阻塞性通气不足；l2、通气通气/血流比失调血流比失调：正常通气/血流比=0.8 V/Q0.8无效腔通气；V/Q0.8动-静脉分流；l3、弥散功能障碍弥散功能障碍：成人肺弥散量 35ml O2/mmHg min;CO2的弥散速率是O2的21倍；l4、氧耗量增加氧耗量增加：l总肺泡通气量不足会使肺泡氧分压（PAO2）下降和肺泡气二氧化碳（PACO2）升高，因而流经肺泡毛细血管的血液不能充分动脉化，必然导致PaO2降低和PaCO2升高；l注意 PaCO2升高升高是肺泡通气量不足肺泡通气量不足的表现；l通气/血流比值无论过大还是过小，均可导致P

3、aO2下降下降，PaCO2可正常或降低，极严重时也可升高。l如果代偿性通气过度，可使PaCO2低于正常，如果代偿通气不足使肺泡通气量达不到正常，则PaCO2可升高。l弥散功能障碍只引起PaO2降低降低，而不会使PaCO2升高升高；l这是因为CO2的弥散能力约O2的21倍，较快地弥散入肺泡，使PaCO2与PACO2取得平衡。肺泡通气量正常，则PaCO2与PACO2正常。如果存在代偿性通气过度，则可使PACO2与PaCO2低于正常；缺氧缺氧（PaO2）二氧化碳潴留二氧化碳潴留(PaCO2)脑间质/细胞水肿 抑制作用 脑功能障碍 兴奋/严重时抑制 兴奋/过高时抑制 早期兴奋/晚期抑制 血管扩张 轻度

4、兴奋/严重时抑制 RBC，Hb 酸中毒，HCO3-，Cl-、+l1、呼吸困难l2、发绀l3、精神神经症状l4、心血管功能障碍l5、消化系统症状l6、肾功能不全l7、酸碱失衡和电解质紊乱l病因、病史、诱因、临床表现、体征l动脉血气分析：明确诊断 明确分型 指导治疗 判断预后7.357.45 7.35 酸血症；7.45 碱血症 1005 mmHg;1001/3 年龄5 mmHg;60 mmHg 呼吸衰竭405 mmHg 35 mmHg 呼碱（代酸）；45mmHg 呼酸（代碱）；50 mmHg 呼吸衰竭；2227mmol/L；平均 24 mmol/L；22 mmol/L 代酸（呼碱）；27mmol/

5、L代碱（呼酸）；95100%31l原则原则：治疗病因，去除诱因，保持呼吸道通畅，纠正缺氧 和二氧化碳潴留，纠正代谢 功能紊乱。为基础病治疗争 取时间，创造条件。l（一）保持呼吸道通畅；（一）保持呼吸道通畅；l（二）氧疗；（二）氧疗；l（三）增加肺泡通气量；（三）增加肺泡通气量；l（四）纠正酸碱失衡和电解质紊乱；（四）纠正酸碱失衡和电解质紊乱；l（五）抗感染；（五）抗感染；l（六）防治并发症；（六）防治并发症；l（七）营养支持；（七）营养支持；l支气管扩张剂的应用支气管扩张剂的应用；吸入沙丁胺醇 静滴氨茶碱等l呼吸道的湿化呼吸道的湿化；解痉、祛痰、通畅气道l人工气道的建立人工气道的建立；无创：口

6、/鼻面罩 有创：气管插管/切开l无创机械通气一般指经鼻罩或口鼻罩的通气方法，当然也有一些其他通气方式如负压通气，接口器通气等；l有创机械通气是指经气管插管（鼻或口）及气管切开的通气方法；l本质的说，无创通气和有创通气就通气而言无实质性的区别，仅是呼吸机和病人的连接方式不同而已，都遵循基本的机械通气原理；l适应症适应症：PaO260mmHg;l方法方法：鼻导管吸氧 面罩吸氧 急性/严重型呼衰可高浓度给氧（FiO250%），但宜间歇、短期使用；慢性/型呼衰采用控制性氧疗（FiO225%33%）；l呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 肺性脑病/PaCO275mmHg 洛贝林/可拉明/纳络酮 l机械通气机械通气 P

7、aCO2进行性升高；pH7.20；严重低氧血症（PaO260%者；自主潮气量正常1/3者；通气方式选择通气方式选择1.持续指令通气方式持续指令通气方式 (continuous mandatory ventilation,CMV)2.间歇指令通气方式间歇指令通气方式 (intermittent mandatory ventilation,IMV)同步间歇指令通气方式同步间歇指令通气方式 (synchronized IMV,SIMV)3.压力支持通气压力支持通气 (pressure support ventilation,PSV)l反复的支气管-肺部感染是慢性呼衰发生和发展的原因；l选择有效的抗生

8、素并联合用药；l在抗生素应用之前送痰培养及药敏试验；l痰培养的结果不完全可靠；lPSB，BALF；l呼吸性酸中毒；l呼酸并代谢性酸中毒；l呼酸并代碱；l代碱；l呼碱并代碱；l低K+，低Cl-；l高K+；l肺性脑病；l消化道出血；l心力衰竭；l休克；l肾功能不全；lDIC；l能量代谢增高l代谢分解加速l摄入不足 降低机体免疫功能 感染不易控制 呼吸肌疲劳 脱机不能l多发生于原心肺功能正常者；l发病机制不明。有多种效应细胞和细胞因子、炎性介质参与；l危险因素：严重休克、感染、创伤，DIC，误吸，溺水，大量输血，急性胰腺炎，氧中毒；l突发性进行性呼吸窘迫、发绀，烦躁，焦虑；l胸片：双肺弥漫性浸润阴影；l氧合指数（PaO2/FiO2）200mmHg；l高浓度氧疗；机械通气（PEEP或CPAP）；液体量负平衡；积极治疗原发病；糖皮质激素；谢 谢