内一病区护理查房课件.ppt
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- 病区 护理 查房 课件
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1、L o g o内一病内一病区护理查房区护理查房基本资料基本资料v患者程致远,男性,汉族,76岁,于2013年9月13日入院。已退休,育有4子女,配偶已故。v咳嗽、咳痰、气喘15年,加重2月为主诉现病史现病史v 患者于15年前无明显诱因出现咳嗽,咳痰,气喘等症状,痰为白色黏痰,症状反复发作,间断护院治疗,诊断“慢性支气管炎”,给与对症治疗好转后出院,在家间断吸氧,病情平稳。1月前,住入自治区人民医院以“慢阻肺急发,肺部感染,冠状动脉硬化,脑梗塞,帕金森,褥疮”诊断住院治疗20余天。住院期间患者有躁动及幻视,给与临床心理科会诊。经治疗患者病情好转。家属为继续治疗来我科住院。既往史既往史v既往身体一
2、般。否认肝炎结核史,否认伤寒等传染病,预防接种史不详。有青霉素过敏史,无食物过敏。否认输血、外伤,否认中毒及手术史。既往诊断“帕金森”病10年,未规律治疗。诊断“脑梗死”半年,未进行特殊治疗家族史家族史v家人均体健,否认家族遗传病史,无类似疾病史。入院诊断入院诊断v1:慢性阻塞性肺疾病急性发作v2:冠状动脉粥样硬化性心脏病v 陈旧性心肌梗塞(广泛前壁)v 心律失常 心房颤动v 心功能不全 心功能级v4:脑梗死v5:帕金森病v6:褥疮v7:多重耐药菌诊疗计划诊疗计划v1:内一科常规护理,一级护理,报病危v2:清淡饮食v3:完善相关检查,三大常规生化凝血,肌酐蛋白T I,血气分析,心电图 v4:治
3、疗给予唯嘉能营养心肌,奥拉西坦营养脑细胞,泮托拉唑保护胃黏膜,胸腺五肽提高免疫力,硝酸甘油扩血管,口服螺内酯,氢氯噻氢利尿,口服氯化钾不加等对症治疗。主要护理诊断主要护理诊断v清理呼吸道无效v焦虑烦躁v语言沟通障碍v营养缺乏v多重耐药的护理v有皮肤受损的危险v呼吸机的依赖护理计划护理计划v病员的安全管理 v心理护理v有效的沟通v气道管理v营养支持v指导病人进行正确的呼吸锻炼v指导和协助病人床上锻炼v生活护理v呼吸机管理v多重耐药菌的感染预防护理护理措施护理措施v病员的安全管理:病人易产生恐惧感,情绪悲观,思想负担重,对治疗丧失信心,表现焦虑、绝望、不合作等,可能导致气管导管被自行拔出或者脱出,
4、造成气道损伤甚至窒息危及生命。应重点看护,给予特别护理,协助患者舒适体位,一般取半卧位,检查气囊是否漏气,气管导管是否固定牢靠,病人若出现烦躁不安时,需床旁设床栏,双手制动,约束于床旁,必要时约束双肩。心理护理心理护理v长期使用呼吸机而一时又无法脱离呼吸机,加之躯体疾患、交谈与活动受限,病人常常表现出烦躁,不能忍受,甚至强行拔管,当病人感到无奈时又会转为抑郁状态。医护人员应理解病人,给予鼓励性语言,要耐心讲述病情逐见好转的情况,让家属也这么做,帮助病人恢复战胜疾病的信心。同时细心照顾照顾病人,允许病人家属经常探视消除病人孤独感。心理护理心理护理v尊重病人的意愿,尽量避免暴露病人的隐私,进行护理
5、操作时,注意遮挡病人(尤其在擦浴、换衣服、翻身及使用便器时)。另外,与病人接触时,应和病人保持一定的距离,如护理操作时,和病人的距离可以较近在50cm左右;作解释性工作,说话声音低并不让别人听见时,以5080cm距离为宜,病人无需帮助时,工作人员的活动范围尽量和病人保持一定距离。气道管理气道管理有效的湿化 病人上呼吸机后气道与外界相通,机械通气时通气量的增加,将导致气管、支气管粘膜水分的过度丢失,加蒸馏水至呼吸机湿化罐水位线,确认气体湿化后进入气道,以防呼吸道干燥。如果病人痰液稀薄,没有结痂,能顺利吸痰,表示湿化满意;痰液过分稀薄,咳嗽频繁,肺部和气管内有痰鸣音,需要经常吸痰,表示湿化过度,要
6、减少湿化量;如果痰液黏稠不易吸出,肺部有干鸣音,患者可能出现突发性的呼吸困难、发绀、烦躁,表示湿化不够,需要加强湿化。气道管理气道管理 及时吸痰:咳嗽排痰困难,应随时清除气道中的痰液,吸痰时要严格遵守操作规程,注意无菌操作。1、使用呼吸机者,吸痰前后纯氧气吸入1分钟促进舒适,以提高肺泡内氧分压,然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物。气道管理气道管理 2、每次吸痰不超过15 s,两次抽吸间隔3 min5 min,边旋转边向上提拉。3、吸痰压力不超过0.02MPa0.04MPa,负压太大易引起误伤、缺氧或肺不张,避免拉锯式的吸痰,否则容易损伤呼吸道黏膜,也不易保持血氧饱和度和氧分压。4、吸痰时
7、注意监测心率、心律、血压及血氧饱和度,如果出现心动过缓、早搏、血压下降甚至意识变化,立即停止吸痰并吸氧。5、吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器,或者启动吸引器时,用手将吸痰管与玻璃接头处反折,使之不漏气,将吸痰管伸入气管达一定深度再放开吸痰。6、在吸痰过程中病人常有咳嗽反射,这有利于排痰和痰液的吸出。气道管理气道管理营养支持营养支持 病人不能进食,且机体消耗大。应注意补充营养增强其机体免疫力,鼻留置胃管鼻饲营养;建立静脉通道输注全肠外营养液。尽量选用患者喜爱的高营养食物。1.鼻饲前一定确认胃管在胃内方可进行,也应抽出胃内气体防止胃胀气。2.输注前后用约30毫升温水洗喂养管。营养支持营养支持
8、 3.营养液应现配现用,粉剂应搅拌均匀,配制后的营养液放置在冰箱冷藏,24小时内用完。4.长期留置鼻胃管或鼻肠管者,每天用油膏涂拭鼻腔黏膜,轻轻转动鼻胃管或鼻肠管,每日进行口腔护理,每月更换鼻胃管。呼吸功能训练呼吸功能训练 呼吸功能训练,主要是通过腹式呼吸,以增加膈肌、腹肌和下胸部肌肉的活动度,加深呼吸幅度,增大通气量,利于肺泡残气排出,从而改善肺通气功能,增加气体交换。可以很好的降低肺部并发症的发生。呼吸功能训练呼吸功能训练一、腹式深呼吸v1、采半坐卧式。v2、手放在胸前下缘或肚脐上缘。v3、由鼻子慢慢吸气,吸气时将腹部慢慢鼓起,此时手可以感觉到腹部鼓起,注意吸气时肩膀及上胸部要放松,不可以
9、抬高或耸起。呼吸功能训练呼吸功能训练v4、继续吸气到饱,憋住3-5秒,再慢慢吐气配合使用缩唇式呼吸,此时腹部向内缩,使吐气更加完全。v5.可搭配扩胸运动一起执行,吸气时手向外或向上,吐气时手收回到胸。*吸气1、2憋住3-5秒(3、4、5)吐气6、7、8、9主动运动主动运动二.胸廓运动 目的:维持胸壁肌肉弹及强度,促进肺部扩张 方法:1.采半坐卧或坐姿 2.手臂向旁边伸展或上举,伸展或上举的同时可配合吸气的动作,放下收回到胸前时则吐气。*配合呼吸:吸气1、2 憋住3-5秒(3、4、5)吐气6、7、8、9 3.开始时可从单手交替上举,体力较恢复后则同时上举。被动运动被动运动被动运动被动运动 做好病
10、室消毒工作。每日进行口腔护理,定时协助翻身、怕背,随时检查气垫床工作情况,保持床单整洁舒适做好晨晚间护理。尽可能的满足病人的基本需要。生活护理生活护理呼吸机管理呼吸机管理v呼吸机表面应每日的清洁消毒,呼吸机过滤网应每周两次进行清洁,呼吸机管道、湿化器每周更换,无菌蒸馏水每天更换,持续呼吸机湿化。吸痰物品每班更换,开口纱应保持清洁干燥,设置护理盘,每床一盘。其中配备无菌镊、盛有生理盐水的小碗和吸痰管。4 h更换护理盘一次。呼吸机管理呼吸机管理v一.气道压高限报警(airway high-pressure alarm)1.人机对抗 患者自主呼吸与节律呼吸机相抵触,这样不仅增加呼吸功耗,不能缓解缺氧
11、和二氧化碳潴留,而且加重缺氧导致窒息,应采取措施使其协调。呼吸机管理呼吸机管理 处理对策:改变呼吸机模式或重新设置各参数,可予以呼吸抑制剂或肌肉松弛剂如力月西、万可松等消除患者自主呼吸,用呼吸机控制呼吸。支气管痉挛者,临时提高氧浓度同时给予支气管扩张剂。清醒患者由于人工气道失去了正常的语言交流,经口插管时病人咬管。处理对策:清醒患者加强心理护理,用书写交流尽量满足患者要求,适当给予镇静剂如安定等。2 呼吸机回路或气道原因 常见于气道被分泌物阻塞;呼吸机回路积水;气管插管位置改变,开口紧贴气管壁;咳嗽等。处理对策:1)清除呼吸气道分泌物,经人工气道做通气治疗的病人由于会厌失去作用,粘膜纤毛活动受
12、阻,咳嗽反射减弱,大都排痰困难,易发生气道分泌物潴留等,致气道不通畅或感染加重。呼吸机管理 若患者分泌物粘稠,气道内滴入生理盐水510ml,以稀释分泌物,为防止小气道分泌物滞积,滴入生理盐水后再行机械呼吸片刻,使稀释液进入小气管中稀释痰液,活跃纤毛活动再行吸引。检查湿化器功能,保持湿化温度3236,湿度100%,一般24湿化液应不少于250,防止分泌物干燥。2)检查排除通气回路受压、扭曲、管道内积水等情况,保持螺纹管的位置稍低于气管导管接口的位置,防止冷凝水返流,及时倾倒冷凝水。呼吸机管理呼吸机管理 3)协助病人翻身时应双人操作,一人先从呼吸机支架上取下螺纹管,一手前臂托住螺纹管并用手扶住病人
13、肩部,另一手扶住病人臀部面向护士侧轻拉。另一护士手托病人背部及臀部协助用力,垫好软枕3。翻身后重新整理管道,并固定于支架上。防止呼吸机管道牵拉气管刺激病人咳嗽引起高压报警二.气道压低限报警(airway low-pressure alarm)1.病人因素 辅助呼吸时病情加重,自主呼吸减弱或停止,触发灵敏度过低,而不能触发呼吸机,导致实际通气量低于所设定的病人须要报警范围。病人躁动不安,导致呼吸机管道连结脱落。处理对策:更换通气模式,适当给予镇静剂或头部制动。)呼吸机管理呼吸机管理 2.呼吸机回路及气道原因 呼吸机管道老化出现裂纹,接口松动漏气,气囊漏气,加湿器加水口未接上或温度探头脱落。处理对
14、策:检查病人气路通道,各管道接口,湿化罐加水后塞好加水孔。在应用呼吸机前应正确连接呼吸机管路,并连接模拟肺检查呼吸机状况,无故障后方可应用于病人。气囊的充气,先用注射器缓慢充气至球囊饱和后,轻轻回抽0.51.0,触之气囊有一定弹性即可。如果没有指征,不必常规气囊放气。气囊的压力以不超过2030为宜。三.分钟呼气量高限报警(high expired minute volume alarm)主要原因为病人因素,自主呼吸频率比设定频率快,见于通气不足、缺氧、病人燥不安等。人为因素为呼吸机触发灵敏度设置过高、吸入潮气量设定过高、每分钟呼气量高限报警限设定过低。呼气流量传感器进水或阻塞。处理对策:查明原
15、因,做相应处理,增加氧流量,给镇静及剂等,合理设置报警限值和触发灵敏度。清除流量传感器积水或阻塞物。呼吸机管理 四.分钟呼气量低限报警(low expired minute volume alarm)实际通气量低于所设定的病人需要报警范围时出现低限报警。主要原因为病人因素,呼吸机回路及气道因素(情况同吸气压力过低报警)。另外在应用压力支持通气()、同步间歇指令通气()或+模式通气时,如果病人呼吸频率过低,也会造成每分钟呼气量低限报警。处理对策:根据病人情况,适量通气量,考虑更换通气模式,设置触发灵敏度。呼吸机管理 五.气源报警(gas supply alarm)呼吸机没有足够的氧气或空气供应
16、主要原因为氧气/空气压缩机供气压力不足,空气混合器故障,吸气阀脱开,空气压缩机与呼吸机连接管路漏气,空气压缩机电源未连接好,泵内吸气滤过器被污物堵塞等。处理对策:每日清洗吸气滤过海棉,检查氧气/空气压缩机插头是否连接好,检查空气压缩机压力,中心供氧压力,更换空气混合器,调整吸气阀。呼吸机管理 六.氧浓度报警(FiO2 alarm)主要原因有空气压缩机电源未接好或开关未开,致纯氧吸入、氧电池耗尽、空氧混合器故障、空气压缩机故障等。处理对策:检查电源启动压缩机,其他故障请工程师处理。呼吸机管理 七.窒息报警(apnea alarm)主要原因为呼吸机与病人脱离,呼吸机回路内大量漏气,使用辅助方式机械
17、通气时,病人自主呼吸频率过低或深度过浅无力触发呼吸机,窒息报警的时间设置不正确等。处理对策:检查呼吸机回路,分析呼吸机与病人脱离的原因,作相应处理,考虑更换通气模式,设置正确窒息报警的时间。呼吸机管理 八.电源报警(power alarm)主要原因为电源插头未接或接触不良、呼吸机电源部分故障(如电源保险丝熔断)、因保护开关跳闸等原因造成电源插座内无电、电源线与呼吸机连接插座处接触不良等。处理对策:检查并插好电源插头,请工程师更换保险丝。呼吸机管理多重耐药菌的感染预防护理v1多重耐药菌的警示牌v出现多重耐药菌时,护士应及时落实接触隔离,明示隔离标记。标明患有的耐药菌种类,配套床边隔离措施,提醒医
18、护人员做好标准防护,在警示牌上标有耐药菌的基本防护知识浓缩版,方便医护人员参照进行防护。v2多重耐药菌患者单独病房v禁止将多重耐药菌感染患者与气管捅管、深静脉留置导管、有开放性伤口或免疫功能抑制患者安置在同间病房多重耐药菌的感染预防护理v3加强手卫生v在对患者实施诊疗护理过程中,保持手部清洁,严格遵守手卫生规范,严格按七步洗手法进行洗手、手清洁或手消毒。对于特殊多重耐药菌的患者,接触病人时,减少不必要的人员出入。v4标准防护v进入病房戴口罩手套鞋套,必要时直接穿隔离服和防护面罩,严格执行个人防护。用消毒液洗手是最重要最有效的感染控制措施。完成多重耐药菌患者的操作后,将上述防护用品,都不得带出病
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