全髋关节置换护理查房课件(同名529).ppt

1、股骨头坏死伴髋关节炎股骨头坏死伴髋关节炎定义定义 人工髋关节置换术就使用人造髋关节代替无法正常使用的病损髋关节，解决疼痛、畸形和功能障碍，恢复和改善髋关节运动功能的手术。正常的人体髋关节正常的人体髋关节 髋关节是人体最大的负重关节。它包括两个主要髋关节是人体最大的负重关节。它包括两个主要的部分：股骨近端的球形部分的部分：股骨近端的球形部分-股骨头被包容在股骨头被包容在骨盆上的髋臼内。有一条韧带骨盆上的髋臼内。有一条韧带-圆韧带连接着髋圆韧带连接着髋臼和股骨头提供了关节的稳定。臼和股骨头提供了关节的稳定。股骨头和髋臼的骨质表面均覆盖着光滑的关节软股骨头和髋臼的骨质表面均覆盖着光滑的关节软骨作为骨

2、作为“衬垫衬垫”，使它们之间的运动更加灵活。，使它们之间的运动更加灵活。关节的表面有一层薄的、光滑的滑膜组织覆盖。关节的表面有一层薄的、光滑的滑膜组织覆盖。在正常的髋关节中滑膜组织可以分泌出少量的液在正常的髋关节中滑膜组织可以分泌出少量的液体，这些液体对髋关节起到润滑作用以减少股骨体，这些液体对髋关节起到润滑作用以减少股骨头和髋臼之间的磨损。头和髋臼之间的磨损。正常髋关节：是球窝关节，股骨头正常髋关节：是球窝关节，股骨头嵌入骨盆的关节窝内（髋臼）嵌入骨盆的关节窝内（髋臼）解剖特点解剖特点全髋关节全髋关节 全髋关节由头、柄和臼三部分构成 股骨头一般直径为28mm，也有24mm的小头，股骨头有短颈

3、、中颈、长颈和超长颈；臼有骨水泥和非骨水泥臼两种；柄有粗细和长短不同规格可选用。人工关节置换手术无菌要求极高，一旦发生感染，对病人带来灾难性结果。术前要仔细询问并检查身体任何部位是否有感染灶存在。如毛囊炎、牙周炎、中耳炎、泌尿道或呼吸道感染等，如有发现应及时和床位医师取得联系，以便及时采取措施。术前的皮肤准备包括清洗和剃毛，换干净衣服。切忌剃毛时刮破皮肤 术前皮肤护理极为重要，要嘱咐病人保护皮肤，保持皮肤清洁，对生活不能自理病人要加强护理，经常擦洗及定期翻身，对术前需要骨牵引的病人要做好针孔的清洁消毒，防止感染。病史汇报病史汇报 906 陆*女性 58岁 中医诊断：骨痹病（气滞血瘀证）西医诊断

4、：右侧股骨头坏死伴髋关节炎 类风湿性关节炎病史汇报病史汇报 入院时间：2015-08-10【主诉】右髋部疼痛活动受限两年余 【现病史】患者于2年前出现右髋部疼痛，活动时疼痛加重，患者既往体健，否认有外伤史，患者自诉有类风湿性关节病史20年，平日有双膝疼痛伴活动不利史，服药控制疼痛（具体药物不详）。今年3月前往常熟市第二人民医院就诊，查X线：双侧股骨头坏死伴髋关节炎。遂来我院就诊，于2015-03-16在硬麻下行左全髋关节置换术，手术顺利。今患者要求行右髋部手术，至我院门诊治疗，门诊拟“右侧股骨头坏死伴髋关节炎 类风湿性关节炎”。患者自发病以来，一般情况可，精神稳定，无头痛，无恶心、呕吐，无腹痛

5、，无发热，大小便正常。病史汇报病史汇报 入院时：体温 37 脉搏 97次/分 呼吸 18次/分 血压 157/87mmHg。【专 科 情 况】脊柱生理弯曲存在，感觉活动正常，双髋部未及明显肿胀，局部无压痛、叩痛，四字试验阳性，双下肢轴向叩击痛阴性，右髋活动范围：屈曲：45，后伸：-10，内收：10，外展：10，内旋：5，外旋：10，右膝、踝关节活动受限，远端足趾活动、循环、感觉良好。左髋可见一长约8cm陈旧疤痕，左膝、踝关节活动受限，远端足趾活动、循环、感觉良好。【实验室及器械检查】X线：右侧股骨头坏死伴关节炎，左全髋关节置换术后观。病史汇报病史汇报入院后予二级护理，普食，完善相关辅助检查后择

6、期手术病史汇报病史汇报 于08-13在腰硬联合麻醉下行右人工全髋关节置换术，手术顺利，安返病房。带回颈静脉留置一根，入12cm,通畅在位，固定良好。带回切口处负压引流管一根见暗红色血性液体引出。疼痛评分3分，压疮评分13分，切口敷料外观干燥，患肢予丁字鞋固定于外展中立位，末梢血运及感觉良好。术后予二级护理，禁食六小时后改普食，监测BP、P、SPO2，鼻导管给氧2L/min，予穴位贴敷（止痛穴，曲池，内关，足三里，中脘）以镇痛止呕。予头孢硫脒预防感染、脂溶性/水溶性维生素促进营养、泮托拉唑钠保护胃粘膜，鹿瓜多肽针促进骨骼生长，甲强龙激素治疗等补液对症处理。病史汇报病史汇报术后一日20h负压引流量

7、为485ml，生命体征平稳，遵医嘱停测血压、脉搏、氧饱和度，停鼻导管吸氧，疼痛评分3分，患肢度肿胀，患肢置于外展中立位，末梢血运及感觉良好。术后一日予低分子肝素钙皮下注射预防深静脉血栓形成，患者于10：12查血常规：血红蛋白 86g/l，予14：10开始输“A”型少白红悬液2U,予17：00输血结束，过程顺利，无不适主诉，予8/15查血常规血红蛋白 94g/l。术后第二日的负压引流量为230ml，未有恶心呕吐发生，予去除穴位敷贴。术后第三日患者予拔除切口处负压引流管，查血钾 2.86mmol/L，予氯化钾40ml以20mlq2h口服。现患者术后第四日，疼痛评分2分，患肢I度肿胀，敷料包扎中，外

8、观干燥，末梢血运及感觉良好。病史汇报病史汇报治疗：患者仍予二级护理，普食，头孢西丁预防感染、脂溶性/水溶性维生素促进营养、泮托拉唑钠保护胃粘膜，鹿瓜多肽针促进骨骼生长，甲强龙激素治疗，低分子肝素钙抗凝等补液对症处理。病史汇报病史汇报【既往史】否认有高血压病、糖尿病病史。否认肺结核、血吸虫，伤寒等传染病接触史。预防接种史不祥。有输血史。否认青霉素等药物及食物过敏史。【个人史】生于常熟，否认疫水疫区接触史，否认吸烟史、饮酒史。【婚育史】已婚已育，子女及配偶体健。【家族史】否认有相关家族性遗传病史。病史汇报病史汇报【心理】患者情志畅，配合治疗及护理。【睡眠】夜寐安，约8小时睡眠时间。【饮食】食纳佳。

9、【二便】小便自解，五日未解大便.【社会支持】患者有医保，无经济担忧病史汇报病史汇报 患者术前实验室检查：血红蛋白 100g/L 红细胞计数3.071012/L 血沉118mm/h C反应蛋白27.9mg/L 病史汇报病史汇报 患者术后实验室检查 8/14：红细胞计数 2.611012/L 血红蛋白 86g/l 白细胞计数 11.7109/L 8/15：红细胞计数 2.961012/L 血红蛋白 94g/l 钾 2.86mmol/L 体格检查体格检查 床边护理问题护理问题1P活动无耐力：与血钾偏低有关2P外周神经血管功能障碍：与手术创伤有关3P排便形态紊乱：与手术后长期卧床有关4P疼痛：与术后创

10、伤有关5P营养失调：低于机体需要量（贫血）6P自理能力缺陷：与卧床休息有关。7P有皮肤完整性受损的可能：与术后卧床、活动受限有关。8P知识缺乏：缺乏疾病相关知识，如有关功能锻炼的知识.9P潜在并发症：假体脱位10P潜在并发症：术后感染、血肿、下肢静脉血栓形成11P潜在并发症：心律失常，心脏骤停护理目标、措施、评价护理问题：1P：活动无耐力：与血钾偏低有关护理目标：患者血钾维持在正常水平护理措施：1、严密观察生命体征、T BP P R（特别关注呼吸情况，一旦呼吸肌受累可致呼吸困难，甚至窒息）2、观察患者有无恶心、呕吐、腹胀，腱反射是否存在。3、遵医嘱配合好各项检查，及时准确地做好血生化心电图的检

11、查，及时报告化验结果 4、遵医嘱予氯化钾40ml以20mlq2h口服。5、见尿补钾，患者小便量味2100ml/d6、静脉补钾注意补液浓度，速度，用量：一般每日补钾4080mmol/L,浓度不宜超过40mmol/L,补钾速度控制在20mmol/L。7、指导患者进食含钾丰富的食物，如香蕉，橘子，菠菜果汁等。护理评价：患者复查血钾为。护理目标、措施、评价 护理问题：2P：外周神经血管功能障碍：与手术创伤有关 护理目标：患者周围神经、血管功能正常，未受损 护理措施：1、预防休克：及时遵医嘱输液输血，保持血压在正常范围以内。2、注意保暖，改善微循环。3、取合适体位，促进静脉血液回流。4、观察生命体征及患

12、肢血运情况。护理评价：患肢肿胀缓解，末梢血运及感觉良好。护理目标、措施、评价护理问题：3P便秘：与术后卧床，活动减少有关护理目标：建立正常的排便形态护理措施：1、了解便秘的程度，排便的习惯，以判断排泄型态。2、了解以往正常的排便习惯，以便重建排便型态。3、鼓励患者多饮水，每日饮水量在2000ml以上，早期清 淡、易消化，多纤维蔬菜及水果，中期给予营养丰富的膳食，待脾胃健运后，以血肉有情之品为宜；后期以养气血、补肝肾为主。4、指导病人每2小时翻身一次，腹部环形按摩，以促进肠蠕动，利于排便。5、提供隐蔽的排便环境。6、训练反射性排便，养成定时排便的习惯。7、必要时使用缓泻剂，如：开塞露护理评价：患

13、者大便未解，欲使用开塞露。护理目标、措施、评价 护理问题：4P疼痛 与术后创伤有关 护理目标:患者疼痛减轻 护理措施:1、注意观察记录疼痛性质、部位、程度、和持续时间，伴随症状等。2、创造良好的休息睡眠的环境，保持病室安静光线柔和。3、病人翻身时应妥善保护患肢，避免过度转动。4、进行情志护理，减轻焦虑、担心的不良反应，必要时遵医嘱使用镇痛药，注意观察疗效与不良反应。5、疼痛较剧时给予穴位敷贴，取穴：止痛穴、曲池、内关、足三里，并观察疗效。护理评价：患者疼痛评分分，疼痛减轻护理目标、措施、评价 护理问题:5P营养失调：低于机体需要量（贫血）护理目标:患者复查血常规各项指标接近正常 护理措施:1、

14、术后予积极补液。2、输“A”型少白红悬液2U 3、指导患者进食营养丰富易消化的饮食，如瘦肉、鸡蛋、红豆、红枣等。护理评价：患者对相关饮食指导已知晓，复查血常规血红蛋白 94g/l 护理目标、措施、评价 护理问题：6P 自理能力缺陷：与卧床休息有关 护理目标：日常生活最大限度地自理 护理措施：1、保持病室环境安静、舒适，空气新鲜流通，注意保持干燥。2、做好日常的生活护理，协助洗澡、更衣等，及时提供便器，及时做好便后的清洁卫生工作。3、备呼叫器，常用物品置病人易取到的地方。4、提供合适的就餐体位。5、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分自理活动。护理评价：患者日常生活能完成一小部分，如擦脸，漱口。

15、护理目标、措施、评价 护理问题：7P有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床、活动障碍有关 护理目标:皮肤无破损 护理措施:1、定时翻身，每两小时翻身抬臀一次 2、保持床铺清洁干燥无渣屑 3、加强营养，增强身体抵抗力，按摩受压局部皮肤，改善局部血运 护理评价:无压疮发生护理目标、措施、评价 护理问题:8P知识缺乏：与缺乏疾病相关知识，如有关功能锻炼的知识。护理目标:患者能正确认识并适应疾病带来的各种变化，能掌握功能锻炼的方法，掌握如何预防并发症 护理措施:1、在护理和治疗中向病人宣教康复知识，包括 合理饮食、手术肢体的功能锻炼，如手术当日可做踝泵练习，术后23天，做下肢肌肉收缩，股四头肌静止性等长收

16、缩。2、嘱家属密切注意病人的心理和病情变化。护理评价:患者能了解自身疾病的有关知识，并可做到有效的功能锻炼和自我护理。护理目标、措施、评价 护理问题：9P潜在并发症：假体脱位 护理目标：患者住院期间假体不脱出 护理措施：1、观察有无腹股沟及臀部的疼痛，如有发生，立即汇报。2.指导患者卧床时两腿间放一软枕，患肢置于外展中立位，避免患肢内收、外旋及髋部屈曲。3、教会患者六不要：不下蹲、不盘腿、不跷二郎腿、不卧于患侧、不侧身弯腰或过度前屈弯腰、不坐过低的椅子或软沙发。护理评价：患者住院期间无假体脱出。护理目标、措施、评价护理问题:10P潜在并发症护理目标：患者无并发症发生护理措施：1、感染：要严密观

17、察患者体温的变化和血液化验值，保持伤口敷料的干燥，污染后要及时更换；防止肺部感染，教会患者做深呼吸及有效咳嗽；压疮的预防。2、血肿：密切观察引流量，术后1-2h内应在200-400ml以内，如术后10-12h内持续出血量超过1000ml，则需引起重视。3、DVT：术后抗凝药物预防：低分子肝素（速碧林）应用静脉泵：能使术后DVT发生率从45-50下降到10-20.不宜双下肢同时应用，特别是老年心脏功能不全者 鼓励病人作踝关节、膝关节的早期活动 穿有压力阶差的弹力袜 抬高患肢护理评价：患者无并发症发生护理目标、措施、评价 护理问题：11P潜在并发症：心律失常，心脏骤停 护理目标：患者心率正常 护理

18、措施：1、监测心电图和生命体征及时发现心律失常变化和危急征兆。2、观察患者的病情变化，意识状态等 3、必要时根据心律失常类型，准备药物和抢救仪器：护理评价：患者心率在8090次/分术后早期体位不当或不当的动作可致关节脱位 外展枕头外展枕头丁字鞋翻身的方法翻身的方法不正确的姿势不正确的姿势错误的姿势。错误的姿势。使用助行器一般将助行器放在前方，患肢先行，健肢跟上一般将助行器放在前方，患肢先行，健肢跟上术后康复训练第一阶段：手术后1-3天（此阶段以恢复肌肉力量和促进下肢血液回流防止血栓形成为主要目的）患肢穿弹力袜，预防深静脉血栓形成。穿“丁”字鞋，保持外展中立位，预防人工关节脱位。踝泵运动：帮助加

19、强膝和踝的肌肉，并促进腿的血液循环。（1）屈伸踝关节：慢慢地将脚尖向上勾起，然后再向远伸使脚面绷直。每隔1小时510次，每个动作持续3秒以上。（2）转动踝关节：由内向外转动您的踝关节，每天34组，每组5次。双上臂力量练习：患者双手拉床头上方拉环，做引体向上，抬起肢体，以感到疲劳为止。股四头肌练习：加强大腿前方肌肉（股四头肌）的练习，有助于行走和伸直膝关节。尽量伸直膝关节，保持510秒，每隔10分钟练习10次，直到感觉大腿肌肉有点儿疲劳为止。第二阶段（术后第二阶段（术后4-7天）天）直腿抬高练习：加强行走时的重要肌肉。（1）尽量伸直膝关节，抬腿离开床，下肢与床夹角30度为宜。（2）每次坚持10秒

20、，连续做510次为一组，每日要至少3组。屈伸髋、膝关节练习：有助于加强屈髋屈膝的肌肉。每天34组，每组10次。（1）缓慢的弯曲膝关节，使足跟向臀部滑动，但应保持髋关节屈曲不超过90。（2）缓慢的把腿伸直。（3）保持膝关节中立位，不要向两侧摆动。在医生的许可下，可进行下床站立练习。第三阶段：手术后814天根据恢复情况继续前一阶段的练习，并可进一步增加坐位和站立位的练习，恢复正常髋关节活动度的同时增强肌肉力量。大多数患者此期的人工髋关节已经可以部份负重了。康复训练注意事项康复训练注意事项术后半年以内，以下“七禁一防”应尽量牢记，尤其在术后早期，否则人工髋关节发生松动的机率将大大增加。1、禁止任何形

21、式的双腿交叉如跷二郎腿 2、禁止坐低矮板凳，包括蹲便 3、禁止从高处跳落 4、禁止过度剧烈的运动 5、禁止内旋内收髋关节 6、禁止向患侧侧卧（术后2月内）7、禁止弯腰屈胯捡拾物品 8、严防摔倒Thanks!护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录

22、单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清

23、楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生

24、、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实

25、补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟 第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方

26、护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危

27、及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性

28、从入院收集资料开从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性 护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。

29、根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。

30、患者主诉疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、

31、准确、真实、客观记录。应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录情较稳定的患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时次，并视病情变化随时进行病情记录。进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次次，若有病情变化应及时记录。，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者

32、每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情次，若有病情变化应及时记录。变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、时间；诊断；入院方式；入院时

33、体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊

34、交代的问题。（开出中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）随时记录）5.5.转入或

35、转出记录：患者转入或转出科室时，转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求三、

36、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病对危重患

37、者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措

38、施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内内据实补记。据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化体征、意识、特殊用药并根据专科特点

39、记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情病情变化；变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对

40、患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记

41、录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高起

42、的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减因活动量少肠蠕动减慢慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹次分钟，左腹腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关制血小板降低有关术中顺利、一般情况术中顺利、一般情况好、患者安返病房好、患者安返病

43、房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适

44、状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重

45、要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持

46、。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮

47、肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主

48、诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回

49、报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日

50、8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为