全腹疼痛腹痛的鉴别诊断课件.ppt
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- 疼痛 腹痛 鉴别 诊断 课件
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1、“腹痛腹痛”的鉴别诊断的鉴别诊断右下腹疼痛右下腹疼痛 1.1.急性阑尾炎急性阑尾炎 2.2.肠结核肠结核 3.3.C Crohnrohn病病 4 4.卵巢蒂扭转卵巢蒂扭转 5.5.右侧输尿管结石右侧输尿管结石 6.6.异位妊娠异位妊娠左下腹疼痛左下腹疼痛 1.1.急慢性肠炎急慢性肠炎 2.2.细菌性痢疾细菌性痢疾 3.3.溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 4.4.大肠癌大肠癌 5.5.肠易激综合征肠易激综合征 6.6.左侧输尿管结石左侧输尿管结石全腹疼痛全腹疼痛 1.1.消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔 2.2.急性腹膜炎急性腹膜炎 3.3.异位妊娠异位妊娠 4.4.肠梗阻肠梗阻 5.5.闭合性腹部外伤及
2、肝脾闭合性腹部外伤及肝脾破裂破裂 6.6.糖尿病酮症糖尿病酮症 7.7.肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞一、急性腹痛与年龄性别的关系一、急性腹痛与年龄性别的关系 1.1.肠套叠、蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫症以幼儿多见。肠套叠、蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫症以幼儿多见。2.2.急性阑尾炎、胰腺炎、胃十二指肠穿孔以青壮年多见。急性阑尾炎、胰腺炎、胃十二指肠穿孔以青壮年多见。3.3.胆囊炎、胆石症、胃癌、大肠癌以中老年多见。胆囊炎、胆石症、胃癌、大肠癌以中老年多见。4.4.女性要注意卵巢蒂扭转、输卵管炎、盆腔炎、异位妊女性要注意卵巢蒂扭转、输卵管炎、盆腔炎、异位妊娠。娠。二、急性腹痛与既往史、诱因的关系二、急性腹
3、痛与既往史、诱因的关系 1.1.消化性溃疡穿插孔常有慢性上腹痛史。消化性溃疡穿插孔常有慢性上腹痛史。2.2.胆绞痛、肾绞痛常有既往类似发作史。胆绞痛、肾绞痛常有既往类似发作史。3.3.穿孔、急性胰腺炎有暴饮暴食史、饮酒史。穿孔、急性胰腺炎有暴饮暴食史、饮酒史。4.4.胆绞痛常为进食油腻食物所诱发。胆绞痛常为进食油腻食物所诱发。三、腹痛部位三、腹痛部位 1.1.胆囊炎;胆囊炎;2.2.阑尾炎;阑尾炎;3.3.肾绞痛;肾绞痛;4.4.小肠绞痛;小肠绞痛;5.5.大肠绞大肠绞痛。痛。四、腹痛的性质和程度四、腹痛的性质和程度 1.1.消化性穿孔:突然发生的剧烈的刀割样、烧灼样、持续性消化性穿孔:突然发
4、生的剧烈的刀割样、烧灼样、持续性 中上腹疼痛。中上腹疼痛。2.2.胆绞痛、肾绞痛:逐渐加剧,迅速达高峰,病人辗转不胆绞痛、肾绞痛:逐渐加剧,迅速达高峰,病人辗转不安、安、呻吟、冷汗。呻吟、冷汗。3.3.胆管、胰管、阑尾梗阻:呈阵发性钻顶样痛。胆管、胰管、阑尾梗阻:呈阵发性钻顶样痛。五、急性腹痛的放射痛五、急性腹痛的放射痛 1.1.胆囊炎、胆石症、肝脓肿、胃十二指肠穿孔向右肩、胆囊炎、胆石症、肝脓肿、胃十二指肠穿孔向右肩、右后背放射。右后背放射。2.2.胰腺炎向左腰放射。胰腺炎向左腰放射。3.3.子宫与直肠痛常放射至腰骶部。子宫与直肠痛常放射至腰骶部。4.4.泌尿系结石向会阴及大腿内侧放射。泌尿
5、系结石向会阴及大腿内侧放射。六、急性腹痛的伴随症状六、急性腹痛的伴随症状 1.1.血尿;血尿;2.2.腹泻;腹泻;3.3.呕吐、腹胀、肛门停止排气;呕吐、腹胀、肛门停止排气;4.4.血便;血便;5.5.休克;休克;6.6.寒战、高热、黄疸。寒战、高热、黄疸。七、体格检查及辅助检查的相关征象七、体格检查及辅助检查的相关征象第第1 1节节 急性胃炎急性胃炎(acute gastritis)acute gastritis)指胃粘膜有充血、水肿、糜烂、出血指胃粘膜有充血、水肿、糜烂、出血等的急性炎症。又称急性胃粘膜损害。等的急性炎症。又称急性胃粘膜损害。病因和发病机制:包括感染、急性应激、药物、病因和
6、发病机制:包括感染、急性应激、药物、缺血和胆汁反缺血和胆汁反流等。流等。临床表现:上腹部疼痛、胀满不适、食欲减退临床表现:上腹部疼痛、胀满不适、食欲减退 等。可有恶心、呕吐、呕等。可有恶心、呕吐、呕血或黑粪。血或黑粪。n第第2 2节节 慢性胃炎慢性胃炎(chronic gastritis)chronic gastritis)n 系胃粘膜的慢性炎症病变,以淋巴细胞系胃粘膜的慢性炎症病变,以淋巴细胞和浆细胞的浸润为主,中性粒细胞、酸性粒细和浆细胞的浸润为主,中性粒细胞、酸性粒细胞可少量存在。胞可少量存在。n HpHp感染是慢性胃炎最主要的病因;自身感染是慢性胃炎最主要的病因;自身免疫、十二指肠液反
7、流、门脉高压、右心衰及免疫、十二指肠液反流、门脉高压、右心衰及尿毒症等是致病因素。尿毒症等是致病因素。n 临床分为:慢性胃窦炎和慢性胃体炎。临床分为:慢性胃窦炎和慢性胃体炎。病程迁延,以无规律性隐痛、嗳气、反酸、烧病程迁延,以无规律性隐痛、嗳气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心呕吐等。灼感、食欲不振、恶心呕吐等。A A型胃炎可伴型胃炎可伴有贫血,出现舌炎、舌萎缩和周围有贫血,出现舌炎、舌萎缩和周围N N病变如四病变如四肢感觉异常。肢感觉异常。病理分为:慢性浅表性胃炎、慢性肥厚性胃病理分为:慢性浅表性胃炎、慢性肥厚性胃 炎和慢性萎缩性胃炎。炎和慢性萎缩性胃炎。诊断:诊断:1.1.胃液分析胃液分析 A
8、 A型胃炎用五肽促胃液素试型胃炎用五肽促胃液素试验验 无胃酸分泌。无胃酸分泌。2.2.血清学检查血清学检查 可测得抗壁细胞抗体和抗内可测得抗壁细胞抗体和抗内因因 子抗体;子抗体;A A型胃炎型胃炎血清促胃液血清促胃液 素水平常明显增高,素水平常明显增高,B B型胃炎型胃炎 血清促胃液素水平血清促胃液素水平常下降。常下降。3.3.胃镜检查胃镜检查4.4.V VitminBitminB1212吸收试验吸收试验n第第3 3节节 消化性溃疡消化性溃疡(peptic ulcer)peptic ulcer)n 主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡,主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡,即胃溃疡(即胃溃疡(GU
9、GU)和十二指肠溃疡(和十二指肠溃疡(DUDU)。)。溃溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层,不同于糜烂。疡的粘膜缺损超过粘膜肌层,不同于糜烂。n防御和修复机制包括:粘液防御和修复机制包括:粘液/碳酸氢盐屏障、碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。素和表皮生长因子等。n发病机制:发病机制:1.1.HpHp感染一方面诱发局部炎症感染一方面诱发局部炎症和免疫反应,另一方面增加促胃液素和胃酸和免疫反应,另一方面增加促胃液素和胃酸的分泌。的分泌。2.2.胃酸和胃蛋白酶。胃酸和胃蛋白酶。3.3.非甾体类抗非甾体类抗炎药。炎药。3.3.胃液排空
10、加快或延迟。胃液排空加快或延迟。4.4.应激因素。应激因素。病理:病理:DUDU多发生在球部,前壁比较多见;多发生在球部,前壁比较多见;GUGU多在胃角和胃窦小弯。多在胃角和胃窦小弯。临床表现:临床表现:1.1.慢性过程呈反复发作,病史可达几年或十几慢性过程呈反复发作,病史可达几年或十几年。年。2.2.发作呈周期性和季节性,多在秋冬和冬春之发作呈周期性和季节性,多在秋冬和冬春之交交 发病。发病。3.3.发作时上腹痛呈节律性发作时上腹痛呈节律性。DUDU常有空腹痛,进常有空腹痛,进 食后缓解,午夜常被痛醒。食后缓解,午夜常被痛醒。GUGU在餐后疼痛在餐后疼痛出出 现较早,约在餐后现较早,约在餐后
11、1/2-11/2-1h h出现,至下次餐出现,至下次餐前前 自行消失。午夜痛不如自行消失。午夜痛不如DUDU明显。明显。4.4.如果疼痛加剧而部位固定,放射至背部,不如果疼痛加剧而部位固定,放射至背部,不能能 被抗酸药缓解,常提示有后壁慢性穿孔;被抗酸药缓解,常提示有后壁慢性穿孔;突然突然 迅速延及全腹时应考虑有急性穿孔。迅速延及全腹时应考虑有急性穿孔。n消化性溃疡的几种特殊类型消化性溃疡的几种特殊类型n(一)无症状性溃疡(一)无症状性溃疡 约占约占1530%1530%。n(二)老年人消化性溃疡(二)老年人消化性溃疡 位于胃体上部或高位于胃体上部或高位的溃疡以及胃巨大溃疡较多见,需与胃癌鉴位的
12、溃疡以及胃巨大溃疡较多见,需与胃癌鉴别。别。n(三)复合性溃疡(三)复合性溃疡DUDU往往先于往往先于GUGU;幽门梗阻幽门梗阻发生率高;事业恶性机会较少。发生率高;事业恶性机会较少。n(四)幽门管溃疡(四)幽门管溃疡 常缺乏典型溃疡的周期常缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛;抗酸药反应差;易发生幽门性和节律性疼痛;抗酸药反应差;易发生幽门梗阻;穿孔或出血等并发症较多。梗阻;穿孔或出血等并发症较多。n(五)球后溃疡(五)球后溃疡 X X线和胃镜易漏诊;夜间痛线和胃镜易漏诊;夜间痛和背部放射痛更为多见;易出血。和背部放射痛更为多见;易出血。实验室检查实验室检查 1.1.HpHp检测大多阳性检测大多
13、阳性 2.2.胃酸分泌:胃酸分泌:GUGU正常或低于正常;正常或低于正常;DUDU则增多;则增多;如果如果BAO15mmol/hMAO60mmol/hBAO15mmol/hMAO60mmol/h,BAO/MAO60%BAO/MAO60%,提示有促胃液素瘤的可能。提示有促胃液素瘤的可能。3.3.血清促胃液素测定:一般与胃酸分泌成反比,血清促胃液素测定:一般与胃酸分泌成反比,促促 胃液素瘤胃液素瘤时时两者同时升高。两者同时升高。诊断诊断(一)(一)X X线钡餐检查:直接征象是线钡餐检查:直接征象是龛影龛影;间接征象包括间接征象包括胃大弯侧痉挛性胃大弯侧痉挛性 切迹、十二指肠球部激惹和切迹、十二指肠
14、球部激惹和球部畸型等。球部畸型等。(二)胃镜检查和活检:对良、恶性溃疡的鉴别和确(二)胃镜检查和活检:对良、恶性溃疡的鉴别和确 诊有更好的准确性。诊有更好的准确性。第第4 4节节 胃癌胃癌(gastric cancer)gastric cancer)多个癌基因被激活而抑癌基因被抑制,多个癌基因被激活而抑癌基因被抑制,使胃粘膜上皮细胞增殖和凋亡间不能保持动态平使胃粘膜上皮细胞增殖和凋亡间不能保持动态平衡,多种因素参与胃癌的发病。衡,多种因素参与胃癌的发病。HpHp感染:感染:浅表性炎症、萎缩、肠化、不典型增生,浅表性炎症、萎缩、肠化、不典型增生,在这基础上易发生癌变,另外在这基础上易发生癌变,另
15、外H Hp p还是一种硝酸盐还是一种硝酸盐还原剂。还原剂。霉粮和高亚硝酸盐的食物:霉粮和高亚硝酸盐的食物:长期作用于胃粘膜可长期作用于胃粘膜可致癌变。致癌变。病理学上不典型增生被视为癌前病变。病理学上不典型增生被视为癌前病变。胃癌的好发部位胃癌的好发部位 胃窦胃窦58%58%、贲门、贲门20%20%、胃、胃 体体15%15%、全胃或、全胃或大部分胃大部分胃7%7%。早期:不超过粘膜下层;早期:不超过粘膜下层;中期:已侵入肌层;中期:已侵入肌层;晚期:已侵入浆膜层或浆膜外层组织。晚期:已侵入浆膜层或浆膜外层组织。胃癌的诊断胃癌的诊断:主要依赖主要依赖x x线钡餐检查和胃镜加活检。线钡餐检查和胃镜
16、加活检。下列情况应进行胃镜检查:下列情况应进行胃镜检查:1.401.40岁以上,近期出现消化不良,或呕血黑粪岁以上,近期出现消化不良,或呕血黑粪者;者;2.2.五肽促胃液素试验缺乏胃酸者;五肽促胃液素试验缺乏胃酸者;3.3.慢性萎缩性胃炎,尤其是慢性萎缩性胃炎,尤其是A A型,伴肠化及不典型,伴肠化及不典 型增生者;型增生者;4.4.胃溃疡治疗两个月无效者;胃溃疡治疗两个月无效者;5.5.X X线检查发现胃息肉线检查发现胃息肉22cmcm者;者;6.6.胃切除胃切除1515年以上,应每年定期胃镜随访。年以上,应每年定期胃镜随访。第第5 5节节 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎(ac
17、ute obstructive suppurative cholangitis)acute obstructive suppurative cholangitis)病因:病因:胆管结石;胆道回虫;胆管狭窄;原发胆管结石;胆道回虫;胆管狭窄;原发 性硬化性胆管炎;胆肠吻合术后等。性硬化性胆管炎;胆肠吻合术后等。基本病理是:基本病理是:胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染。胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染。感染菌主要有:大肠杆菌、克雷伯菌、变感染菌主要有:大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、形杆菌、假单孢菌、粪链球菌、肠球菌、厌氧菌。假单孢菌、粪链球菌、肠球菌、厌氧菌。诊断:诊断:1.1.胆道疾病史;胆道疾病史
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